Zusammenfassung: Die Charcot-Osteopathie wurde Ende des 19. Jahrhunderts im Bereich des Fußes definiert im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen wie der Tabes dorsalis und schließlich, nach Einführung des Insulins, als Folge der diabetogenen Polyneuropathie. Mittlerweile gibt es 2 pathophysiologische Vorstellungen über die Genese dieser aseptischen Osteopathie. Einerseits eine neuro-vaskuläre Theorie mit verstärktem Knochenabbau, andererseits die neurotraumatische Vorstellung, mit chronischer Fehlbelastung, insbesondere bedingt durch fehlende Schmerzwahrnehmung.
Im Rahmen von rollstuhlpflichtigen Querschnittlähmungen können derartige knöcherne Veränderungen als Spätkom-plikation im Bereich der LWS auftreten, dem Skelettabschnitt mit der stärksten mechanischen Belastung bzw. Fehlbe-lastung. Die fehlende oder stark herabgesetzte Schmerzwahrnehmung ist durch die Rückenmark- oder Cauda-Läsion bedingt. Die lumbale Charcot-Osteopathie beim Querschnittgelähmten ist eine diagnostische und therapeutische Herausforderung.
Anhand von 4 Fallbeispielen werden die Symptomatik, die Diagnostik inklusive der Problematik der Differenzial-diagnostik, das therapeutische Vorgehen sowie die klinischen Verläufe dargestellt und diskutiert.
Abstract: At the end of the 19th century the Charcot-Arthropathy was defined as an affliction of the foot in the context of neurologic diseases like Tabes dorsalis and finally, after the introduction of the insulin-therapy, as a conse-quence of the diabetes-related polyneuropathy. Meanwhile there are 2 different concepts concerning the pathophysiological genesis of this aseptic osteopathy. On the one hand the neuro-vascular theory with intensified reduction of bone-mass, on the other hand the neuro-traumatological theory, with chronic inappropriate physical strain, particularly caused the absence of nociception.
In the context of wheelchair-bound paraplegia those ossific changes can appear as a late-onset complication at the lumbar spine, the area of the skeleton with the highest mechanical strain, in case of paraplegia. The lumbar Charcot-Osteopathy related to paraplegia is a diagnostic and therapeutic challenge.
By the example of 4 cases, the symptoms, the diagnostics, including difficult differential diagnostics, the therapeutic approach, as well as clinical developments were shown and discussed.
Zusammenfassung: Die therapeutische Strategie zur Senkung des Frakturrisikos sollte nicht nur auf eine Verbesserung der Knochenfestigkeit hinzielen, sondern auch positive Effekte auf Muskelleistung und -funktion, sowie auf Gehirnfunktionen haben, um dadurch die Sturzgefahr zu senken. Präklinische Studien haben bei erhöhtem Knochenturnover nach Ovariektomie gezeigt, dass die Kombination aus Alendronat und Alfacalcidol gegenüber Alendronat allein hinsichtlich der Verminderung der Anzahl von Osteoklasten und der geringeren Reduktion der Aktivität von Osteoblasten und damit in der Normalisierung des Knochenumbaus überlegen ist. Diese Tatsache ist von großer Bedeutung, da die gefürchtete „Oversuppression“ des Knochenumbaus und die damit verbundene Gefahr einer reduzierten Heilung von Mikrofrakturen und das Auftreten von atypischen femoralen Schaftfrakturen bei einer Langzeittherapie mit Alendronat durch die Kombination möglicherweise reduziert werden. In tierexperimentellen Untersuchungen ließ sich die Überlegenheit der Kombination bezüglich Knochendichte (BMD) und mechanischer Knochenfestigkeit gegenüber den Bisphosphonat-Monotherapien nachweisen. Bei Vergleichen der Wirkung von Alendronat oder Risedronat und Alfacalcidol erhöhte nur Alfacalcidol die kortikale Knochendichte und besserte die Knochenfestigkeit, insbesondere durch die Erhöhung der periostealen und endokortikalen Knochenformation und durch die Hemmung der endokortikalen Knochenresorption. Klinische Langzeitstudien haben eine bessere, statistisch signifikante Wirksamkeit auf die Zunahme der BMD (Knochendichte gemessen mit DXA und pQCT) im Vergleich zu Alendronat und Alendronat plus genuines Vitamin D gezeigt. Zusätzlich wurde eine höhere Reduktion von Stürzen durch die Kombination mit Alfacalcidol gegenüber der Kombination mit genuinem Vitamin D beschrieben. Die statistisch signifikante Zunahme der kortikalen Knochendichte durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol in den meisten gemessenen Knochenbereichen von Radius und Tibia und der kortikalen Querschnittsfläche in den gemessenen Teilen der Tibia gegenüber der Alendronat-Monotherapie, gemessen mit pQCT, erklärt die signifikant bessere Wirksamkeit auf die Knochenfestigkeit der Tibia (Strength-Strain-Index SSI) und damit auch auf das Frakturrisiko. Die vorteilhaften Wirkungen auf den kortikalen Knochen waren vergleichbar mit denen von Denosumab jeweils gegenüber Alendronat. Die vorteilhafte, schnellere Senkung der vertebralen Frakturrate, statistisch signifikant bei Patienten mit erhöhtem Frakturrisiko aufgrund reduzierter Knochenqualität, und insbesondere die statistisch signifikante, klinisch relevante Senkung der nicht-vertebralen Frakturen von gewichtstragenden Knochen wurde durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol gegenüber der Monotherapie mit Alendronat bewiesen. Diese Reduktion der femoralen Frakturrate um 61% war indirekt vergleichbar mit der Senkung der Hüftfrakturrate um 43% mit Strontium Ranelat und mit derjenigen von Denosumab um 40% in klinischen Langzeitstudien mit vergleichbarem Patientengut. Die Kombinationstherpie mit dem antiresorptiv wirksamen Bisphosphonat Alendronsäure und dem pleiotrop wirksamen D-Hormon-Prodrug Alfacalcidol wird also den Anforderungen an eine optimierte Osteoporosetherapie gerecht. Eine Wirkstoffkombinationspackung ist deshalb unter dem Namen Tevabone® in Deutschland seit Juni 2008 zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Aufgrund der speziell entwickelten patientenfreundlichen, selbsterklärenden Kombinationspackung wurde eine hohe Akzeptanz durch die Patienten gezeigt, so dass eine höhere Compliance und eine reduzierte Gefahr einer inkorrekten Einnahme erwartet werden kann.
Because of the especially developed, patients friendly, self-explanatory combination package a high acceptance by the patients has been shown. Therefore higher compliance and reduced danger of dispensing mistakes can be expected.
Summary: The therapeutic strategy to reduce the risk of fractures should not only be aimed at improving bone strength, but should also have positive effects on muscle power and function as well as on brain functions to thereby reduce the risk of falls. Preclinical studies showed on increased bone turnover after ovariectomy, that the combination of alendronate plus alfacalcidol versus alendronate alone is superior in regard to the reduction of the number of osteoclasts and the less reduction of the activity of osteoblasts. Therefore, this treatment results in a kind of normalisation of bone turnover. This fact is of great importance because the dreaded individual „oversuppression“ of bone remodeling and subsequent connected danger of reduced healing of microfractures and the occurance of atypical, femoral shaft fractures after long term therapy with bisphosphonates may be reduced by combination therapy. In animal trials the superiority of the combination versus bisphosphonate monotherapy could be shown in view of bone mineral density (BMD) and mechanical bone strength. In comparisons of the effects of alendronate or risedronate with alfacalcidol, only alfacalcidol was able to increase the cortical BMD and better the bone strength, especially by the increase of the periosteal and endocortical bone formation and by the inhibition of the endocortical bone resorption. In clinical long term trials a better statistically significant efficacy of the combination of alendronate plus alfacalcidol on the increase of BMD (BMD measured by DXA and pQCT) compared to alendronate and alendronate plus genuine vitamin D could be proven. In addition, a higher reduction of falls by the combination of alendronate plus alfacalcidol could be described compared to the combination with genuine vitamin D. The statistically significant increase of the cortical BMD by the combination of alendronate plus alfacalcidol in most of the measured bone compartments of radius and tibia and of the cortical cross-sectional area in the measured parts of the tibia compared to the alendronate monotherapy, measured by pQCT, explains the significantly better efficacy on the bone strength of the tibia (Strength-Strain-Index SSI) and also on fracture risk. The advantageous effects on cortical bone were comparable with results described with denosumab, each of the studies in comparison with alendronate. The advantageous faster reduction of the vertebral fracture rate statistically significant in patients with increased risk of fractures based on reduced bone quality, and especially the statistically significant and clinically relevant reduction of the non-vertebral fractures of weight -bearing bones, could be proven by the combination of alendronate plus alfacalcidol versus the monotherapy with alendronate. This reduction of the femoral fracture rate by 61% was indirectly comparable with the reduction of hip fractures by 43% with strontium-ranelate and with the one with denosumab by 40% in clinical long term studies with comparable patients included. The combination therapy with the antiresorptive active bisphosphonate alendronate and the pleiotropic active D-hormone prodrug alfacalcidol fulfills the expectations of an optimized therapy for osteoporosis. A combination package under the trade-name Tevabone® has therefore been launched in Germany in June 2008 for the treatment of postmenopausal osteoporosis.
Zusammenfassung: Die zurzeit auf dem Markt befindlichen Hüftkurzschäfte unterscheiden sich erheblich und lassen sich differenzieren in Schenkelhals-erhaltende, teilerhaltende und resezierende Systeme. Hierdurch ergeben sich erhebliche Unterschiede in der Indikationsbreite, dem Anwendungsbereich und der OP-Technik. Schenkelhals-resezierende Systeme erlauben eine Rekonstruktion der patientenspezifischen Biomechanik über die Modularität oder eine große Zahl von Prothesenkonfigurationen. Schenkelhals-erhaltende Systeme sind sehr eingeschränkt in der Indikationsbreite. Schenkelhals-teilerhaltende Systeme benötigen eine angepasste OP-Technik, sind dann jedoch in der Lage, eine erhebliches Spektrum abzudecken.
Abstract: The presently available short stem designs show significant differences and can be differentiated in neck containing, partial containing and neck resection designs. This has an influence on the indication, the use as well as on the surgical technique. Neck resecting systems allow the reconstruction of patient specific anatomy with modular designs or a huge number of different implant configurations. Neck retaining systems only have a limited indication. Neck partial retaining systems need an adopted surgical technique, however, they can cover a huge spectrum of patients.
Zusammenfassung: Epidurale Eingriffe bei chronischen
Rückenschmerzpatienten werden in Praxis und Klinik sehr häufig komplikationslos durchgeführt. Der behandelnde Arzt sollte sich jedoch über die seltene Gefahr des Visusverlustes nach diesen Eingriffen bewusst sein. Geringe verabreichte epidurale Flüssigkeitsmengen und eine Injektionsgeschwindigkeit von nicht über 1 ml/s können diese Komplikation verhindern.
Abstract: Visual impairment is a rare but significant complication following epiduroscopy or epidural injection. Doctors performing these procedures have to be aware of it. Reason for this impairment is usually a retinal hemorrhage due to increase of the intercerebral fluid pressure. The amount and rate of fluid injected should be considered as a risk factor. That’s why 1 ml per 1–2 seconds should not be exceeded.
Zusammenfassung: Im Rahmen der Epiduroskopie ist es bisher kaum möglich, den anterioren lumbalen Epiduralraum darzustellen. Daher war es Ziel unserer Studie, die bisher unbekannte Ursache für die posteriore Positionierung des Epiduroskops zu identifizieren.
Methodik: 3 Leichen wurden derart präpariert, dass das Epiduroskop vom Eintritt in den Hiatus sacralis bis hin zum ersten Lendenwirbelkörper verfolgt werden konnte. Epiduroskopisch wurde versucht, den anterioren Epiduralraum darzustellen.
Ergebnisse: Aufgrund von Adhäsionen der Dura am posterioren Sacrums gelang es nicht ohne Perforation der Dura den anterioren Epiduralraum zu erreichen.
Schlussfolgerung: Zur Darstellung des anterioren Epiduralraumes erscheinen neue Epiduroskopie-Instrumente notwendig, die entweder eine laterale Passage um den Duralschlauch herum oder aber eine kontrollierte Perforation der Dura ermöglichen.
Abstract: Mostly the visualization of the anterior aspect of the lumbal epidural space via epiduroscopy is impossible. Aim of the study was to evaluate the anatomical prerequisites for visualizing the whole aspect of the spinal canal by epiduroscopy.
Methods: Fresh human specimens (n = 3) were divided in the midline to visualize the introduction of the epiduroscope via the sacral hiatus into the lumbal spine.
Results: The posterior epidural space could be reached easily. However, in none of the specimens the scope could be positioned into the anterior space without violating the dural sac. The reason for the unapproachability of the anterior epidural space was the bony attachment of the dura at the posterior part of the sacrum.
Conclusions: New instruments either for a controlled perforation or orbiting of the dura are needed to safely reach the anterior aspect of the epidural space.
Einleitung: Die navigierte perkutane SI-Verschraubung wird zunehmend bei Verletzungen des hinteren Beckenrings eingesetzt. Ziel dieser Studie war die Analyse der Position navigiert eingebrachter Schrauben.
Material und Methoden: Insgesamt konnten 74 navigiert eingebrachte Sakroiliakalschrauben radiologisch ausgewertet werden. Der Grad der Perforation und der Grad der Winkelabweichung von der S1-Deckplatte wurde in der postoperativen Computertomografie bestimmt. Alle dokumentierten Komplikationen wurden erfasst.
Ergebnisse: Insgesamt lagen 84% aller Schrauben intraossär. In der Transversalebene perforierten 7 Schrauben nach ventral, 5 Schrauben (7%) zeigten eine Perforation des Neuroforamens. Größere Abweichungen von der Optimallage zeigten sich in der Frontalebene, hier wurde nur in 61% der Fälle eine Deviation kleiner 5° (Grad 0) erzielt. Insgesamt 5 Schrauben des Gesamtkollektivs (7%) wurden wegen schraubenbezogener Komplikationen operativ revidiert.
Zusammenfassung: Perforationen der Sakroiliakalschrauben kommen auch bei der navigierten Verschraubung vor. Insgesamt bietet sie aber eine vergleichsweise hohe Sicherheit. In der Frontalebene kam es häufig zu Abweichungen der Optimalroute, ohne Perforationen zu verursachen. Insgesamt zeigt das minimal-invasive Vorgehen eine geringe postoperative Komplikationsrate.
Introduction: The computer-assisted implantation of ilio-sacral screws becomes more important in the treatment of dorsal pelvic ring fractures. The purpose of this study was to analyze the postition of navigated SI-screws.
Methods: In the study group 74 screws were implanted and radiologically analysed. In all screws we determined the
degree of perforation and angular deviation in the postoperative CT-scans.
Results: Altogether 84% of the screws showed an intraosseous position (grade 0). In the axial plane 7 screws perforated ventrally, 5 screws penetrated the adjacent neuroforamen. In the frontal plane the screws showed greater variations, 61% deviated less than 5° (grade 0). In the study group 5 screws needed surgical revision.
Conclusion: The computer-assisted implantation of iliosacral screws is a safe method in relation to screw perforation. There is a frequent angular deviation in the frontal view without appearance of screw perforation. The minimal-invasive procedure shows a low postoperative revision rate.
Zusammenfassung: Degenerative Veränderungen im muskuloskelettalen Bereich spielen bei alten Patienten, die dem Orthopäden zugewiesen werden, eine große Rolle. Die Gruppe der Menschen, die sich im dritten (ab 65 Jahre) und dem vierten (älter 80 Jahre) Lebensabschnitt befinden, leidet häufig unter Schmerzen des muskuloskelettalen Apparates. Dies zeigt auch die Altersverteilung der Belegung einer orthopädischen Klinik (Vitos Orthopädische Klinik Kassel), die einen Gipfel im alten und hochaltrigen Bereich aufweist: 2417 der 5508 stationären Patienten sind älter als 65 Jahre und 570 älter als 80 Jahre, also mehr als 10%.
Naturgemäß leiden die in einer orthopädischen Klinik aufgenommenen Patienten zum einen häufig unter Gelenkveränderungen wie Arthrosen und Arthritiden, zum anderen unter Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, die im Alter durch degenerative Veränderungen entstehen, aber auch durch Instabilität und Spinalkanalstenosen.
Während bei Arthrosen, insbesondere Arthrosen der Hüften und der Kniegelenke, neben konservativ-physikalischen Maßnahmen und medikamentösen Therapien auch der Gelenkersatz eine große Rolle spielt – der für den Patienten nicht nur eine Schmerzlinderung, sondern auch eine Mobilitätssteigerung bedeutet – ist insbesondere bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule eine erfolgreiche Therapie oft ungleich schwieriger.
Ein Schwerpunkt der Behandlung auch in der anschließenden ambulanten Behandlung dieser Schmerzprobleme ist der medikamentöse Ansatz.
Naturally patients accepted into an orthopaedic hospital frequently suffer either from degenerative changes of the joints such as arthritis and arthritis, or from pain in the spinal region associated with age-related degenerative changes, but also with instability and spinal stenosis.
While with arthritis, especially osteoarthritis of the hip and knee joints, joint replacement – in addition to conservative physical therapy and drug treatments – plays an important role for the patient as it does not only relieve pain but also results in increased mobility, successful treatment in particular for degenerative changes of the spine is often much more difficult.
One focus of the treatment of these problems in the subsequent outpatient treatment is the pain medication approach.
Zusammenfassung: Ein Patient wurde mit starken Rückenschmerzen stationär aufgenommen, die Schmerztherapie blieb ohne Erfolg, es wurde eine single-shot Periduralanästhesie durchgeführt. Nach initialer Besserung klagte er über starken Kopfschmerz. Ein Niederdruckkopfschmerz wurde angenommen, Theophyllingabe und Bettruhe blieben erfolglos. Im Labor fand sich ein hohes D-Dimer, das KM-CT des Kopfes zeigte eine Sinusvenenthrombose, in der Gerinnungsdiagnostik fand sich eine Prothrombinmutation. Die Antikoagulation mit Heparin führte zu deutlicher Besserung. Als Ursache ist der Liquorunterdruck anzunehmen, begünstigt durch die Prothrombinmutation.
Abstract: A patient was admitted with disabling low back pain, pain treatment failed, a single-shot epidural anaesthesia was performed. The patient reported pain relief, but soon after complained of a headache. Supposed due to CSF-leakage, he was treated with theophylline, to no avail. Laboratory testing revealed a high D-Dimer, a CT of the head with contrast showed a venous sinus thrombosis. Blood tests revealed a mutation of prothrombine. Intravenous heparin was administered and the patient improved. The low pressure due to loss of CSF is suggested to be the cause of the thrombosis, furthered by the prothrombin mutation.
Einleitung: Mit Unterstützung der „Deutsche Arthrosehilfe e.V.“ konnte das umfangreiche klinische Datenmaterial 1978–2007 des LKH Stolzalpe im Hinblick auf den Einfluss der sonografischen Frühdiagnose auf das Behandlungsergebnis dezentrierter Hüftgelenke retrospektiv analysiert werden.
Material und Methode: Nach klaren Such-, Ein- und Ausschluss-Kriterien wurden 3 repräsentative Kohorten mit je 80, 91, 91 konsekutiven Behandlungsfällen gebildet und nach 7 Parametern (Alter bei Diagnose bzw. Beginn der Erstbehandlung, Raten an erfolgreichen konservativen Behandlungen, an offenen Repositionen, an Overheadextensionen, an Adduktorentenotomien, an Hüftkopfnekrosen, an residuellen Pfannendysplasien) statistisch vergleichend analysiert.
Ergebnisse: Der Diagnosezeitpunkt wurde von 5,5 auf 2 Monate vorverlegt; die Rate erfolgreicher konservativer Behandlungen stieg von 88,7 % auf 98,9 % in der Sono-Screening-Ära; in dieser sind persistierende Grad 2-Hüftkopfnekrosen ganz verschwunden.
Schlussfolgerung: Die Sonografie-basierte Frühbehandlung ermöglicht bessere Ergebnisse in kürzerer Zeit mit weniger Komplikationen.
Introduction: The medical database of 3 decades (1978–2007) was evaluated regarding the impact of neonatal sonografic hip screening according to the GRAF-method on the management and outcome of orthopaedic treatment of decentered hip joints with developmental dysplasia of the hip (DDH).
Materials Methods: Using different search criteria and inclusion and exclusion parameters, 3 representative cohorts with a total of 262 consecutive cases were selected and compared according to the following parameters: age at initial treatment, rates of successful closed reduction, of open reduction, of necessary overhead traction, of necessary adductor-tenotomy, of avascular necrosis (AVN), of secondary acetabuloplasty.
Results: The age at initial treatment was reduced from 5.5 months in the first cohort without sonography to 2 months in the following 2 cohorts with sonography; the rate of successful closed reduction could be increased from 88.7 % to 98.9 % and 95.6 %, respectively. Persistent grade 2 AVN completely disappeared.
Conclusion: Compared to the era before the institution of a sonographic hip screening programme according to the GRAF-method (Austria 1992), ultrasound screening based treatment of decentered hip joints has become safer and shorter and simpler.
Hintergrund: Die Osteomyelitis ist eine seit langem bekannte, aber immer noch kontrovers diskutierte Erkrankung. Infolge der demografischen Entwicklung ist künftig mit einem Anstieg der exogen erworbenen Form zu rechnen. Es werden das klinisch relevante, pathophysiologische Modell der Biofilmbildung dargestellt und davon ausgehend die aktuellen therapeutischen Ansätze abgeleitet.
Methoden: In den Datenbanken PubMed und Cochrane-Library wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt. Gesucht wurden lokale und systemische Antibiotika sowie chirurgische Verfahren zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis. Die Biofilmtheorie wird anhand der aktuellen Literatur erläutert.
Ergebnisse: Weder über die Definition noch über die Diagnosekriterien des Krankheitsbildes besteht bisher Konsens. Die publizierten Arbeiten sind untereinander kaum vergleichbar, und es fehlen evidenzbasierte Übersichten zur Therapie. Die Behandlungsempfehlungen beruhen deshalb auf den Ergebnissen einzelner Studien und den aktuellen Lehrbüchern. Es wird zwischen einem kurativen und einem palliativen Behandlungsansatz unterschieden. Für beide Vorgehensweisen ist derzeit die chirurgische Therapie die wesentliche Maßnahme. Additiv ist eine antibiotische Behandlung erforderlich, die sich nach der Empfindlichkeit des Erregerspektrums richten muss.
Schlussfolgerung: Eine kombinierte chirurgische und antiinfektive chemotherapeutische Behandlung führt bei 70–90% der Patienten zu einer anhaltenden Infektberuhigung. Zur Eradikation von Biofilm-produzierenden Erregern fehlen derzeit geeignete Antibiotika.
Background: Osteomyelitis was described many years ago but is still incompletely understood. Its exogenously acquired form is likely to become more common as the population ages. We discuss biofilm formation as a clinically relevant pathophysiological model and present current recommendations for the treatment of osteomyelitis.
Methods: We selectively searched the PubMed and Cochrane databases for articles on the treatment of chronic osteomyelitis with local andsystemic antibiotics and with surgery. The biofilm hypothesis is discussed in the light of the current literature.
Results: There is still no consensus on either the definition of osteomyelitis or the criteria for its diagnosis. Most of the published studies cannot be compared with one another, and there is a lack of scientific evidence to guide treatment. The therapeutic recommendations are, therefore, based on the findings of individual studies and on current textbooks. There are two approaches to treatment, with either curative or palliative intent; surgery is now the most important treatment modality in both. In addition to surgery, antibiotics must also be given, with the choice of agent determined by the sensitivity spectrum of the pathogen.
Conclusion: Surgery combined with anti-infective chemotherapy leads to long-lasting containment of infection in 70–90% of cases. Suitable drugs are not yet available for the eradication of biofilm-producing bacteria.
