Zusammenfassung: Die Charcot-Osteopathie wurde Ende des 19. Jahrhunderts im Bereich des Fußes definiert im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen wie der Tabes dorsalis und schließlich, nach Einführung des Insulins, als Folge der diabetogenen Polyneuropathie. Mittlerweile gibt es 2 pathophysiologische Vorstellungen über die Genese dieser aseptischen Osteopathie. Einerseits eine neuro-vaskuläre Theorie mit verstärktem Knochenabbau, andererseits die neurotraumatische Vorstellung, mit chronischer Fehlbelastung, insbesondere bedingt durch fehlende Schmerzwahrnehmung.
Im Rahmen von rollstuhlpflichtigen Querschnittlähmungen können derartige knöcherne Veränderungen als Spätkom-plikation im Bereich der LWS auftreten, dem Skelettabschnitt mit der stärksten mechanischen Belastung bzw. Fehlbe-lastung. Die fehlende oder stark herabgesetzte Schmerzwahrnehmung ist durch die Rückenmark- oder Cauda-Läsion bedingt. Die lumbale Charcot-Osteopathie beim Querschnittgelähmten ist eine diagnostische und therapeutische Herausforderung.
Anhand von 4 Fallbeispielen werden die Symptomatik, die Diagnostik inklusive der Problematik der Differenzial-diagnostik, das therapeutische Vorgehen sowie die klinischen Verläufe dargestellt und diskutiert.
Abstract: At the end of the 19th century the Charcot-Arthropathy was defined as an affliction of the foot in the context of neurologic diseases like Tabes dorsalis and finally, after the introduction of the insulin-therapy, as a conse-quence of the diabetes-related polyneuropathy. Meanwhile there are 2 different concepts concerning the pathophysiological genesis of this aseptic osteopathy. On the one hand the neuro-vascular theory with intensified reduction of bone-mass, on the other hand the neuro-traumatological theory, with chronic inappropriate physical strain, particularly caused the absence of nociception.
In the context of wheelchair-bound paraplegia those ossific changes can appear as a late-onset complication at the lumbar spine, the area of the skeleton with the highest mechanical strain, in case of paraplegia. The lumbar Charcot-Osteopathy related to paraplegia is a diagnostic and therapeutic challenge.
By the example of 4 cases, the symptoms, the diagnostics, including difficult differential diagnostics, the therapeutic approach, as well as clinical developments were shown and discussed.
Zusammenfassung: Die therapeutische Strategie zur Senkung des Frakturrisikos sollte nicht nur auf eine Verbesserung der Knochenfestigkeit hinzielen, sondern auch positive Effekte auf Muskelleistung und -funktion, sowie auf Gehirnfunktionen haben, um dadurch die Sturzgefahr zu senken. Präklinische Studien haben bei erhöhtem Knochenturnover nach Ovariektomie gezeigt, dass die Kombination aus Alendronat und Alfacalcidol gegenüber Alendronat allein hinsichtlich der Verminderung der Anzahl von Osteoklasten und der geringeren Reduktion der Aktivität von Osteoblasten und damit in der Normalisierung des Knochenumbaus überlegen ist. Diese Tatsache ist von großer Bedeutung, da die gefürchtete „Oversuppression“ des Knochenumbaus und die damit verbundene Gefahr einer reduzierten Heilung von Mikrofrakturen und das Auftreten von atypischen femoralen Schaftfrakturen bei einer Langzeittherapie mit Alendronat durch die Kombination möglicherweise reduziert werden. In tierexperimentellen Untersuchungen ließ sich die Überlegenheit der Kombination bezüglich Knochendichte (BMD) und mechanischer Knochenfestigkeit gegenüber den Bisphosphonat-Monotherapien nachweisen. Bei Vergleichen der Wirkung von Alendronat oder Risedronat und Alfacalcidol erhöhte nur Alfacalcidol die kortikale Knochendichte und besserte die Knochenfestigkeit, insbesondere durch die Erhöhung der periostealen und endokortikalen Knochenformation und durch die Hemmung der endokortikalen Knochenresorption. Klinische Langzeitstudien haben eine bessere, statistisch signifikante Wirksamkeit auf die Zunahme der BMD (Knochendichte gemessen mit DXA und pQCT) im Vergleich zu Alendronat und Alendronat plus genuines Vitamin D gezeigt. Zusätzlich wurde eine höhere Reduktion von Stürzen durch die Kombination mit Alfacalcidol gegenüber der Kombination mit genuinem Vitamin D beschrieben. Die statistisch signifikante Zunahme der kortikalen Knochendichte durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol in den meisten gemessenen Knochenbereichen von Radius und Tibia und der kortikalen Querschnittsfläche in den gemessenen Teilen der Tibia gegenüber der Alendronat-Monotherapie, gemessen mit pQCT, erklärt die signifikant bessere Wirksamkeit auf die Knochenfestigkeit der Tibia (Strength-Strain-Index SSI) und damit auch auf das Frakturrisiko. Die vorteilhaften Wirkungen auf den kortikalen Knochen waren vergleichbar mit denen von Denosumab jeweils gegenüber Alendronat. Die vorteilhafte, schnellere Senkung der vertebralen Frakturrate, statistisch signifikant bei Patienten mit erhöhtem Frakturrisiko aufgrund reduzierter Knochenqualität, und insbesondere die statistisch signifikante, klinisch relevante Senkung der nicht-vertebralen Frakturen von gewichtstragenden Knochen wurde durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol gegenüber der Monotherapie mit Alendronat bewiesen. Diese Reduktion der femoralen Frakturrate um 61% war indirekt vergleichbar mit der Senkung der Hüftfrakturrate um 43% mit Strontium Ranelat und mit derjenigen von Denosumab um 40% in klinischen Langzeitstudien mit vergleichbarem Patientengut. Die Kombinationstherpie mit dem antiresorptiv wirksamen Bisphosphonat Alendronsäure und dem pleiotrop wirksamen D-Hormon-Prodrug Alfacalcidol wird also den Anforderungen an eine optimierte Osteoporosetherapie gerecht. Eine Wirkstoffkombinationspackung ist deshalb unter dem Namen Tevabone® in Deutschland seit Juni 2008 zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Aufgrund der speziell entwickelten patientenfreundlichen, selbsterklärenden Kombinationspackung wurde eine hohe Akzeptanz durch die Patienten gezeigt, so dass eine höhere Compliance und eine reduzierte Gefahr einer inkorrekten Einnahme erwartet werden kann.
Because of the especially developed, patients friendly, self-explanatory combination package a high acceptance by the patients has been shown. Therefore higher compliance and reduced danger of dispensing mistakes can be expected.
Summary: The therapeutic strategy to reduce the risk of fractures should not only be aimed at improving bone strength, but should also have positive effects on muscle power and function as well as on brain functions to thereby reduce the risk of falls. Preclinical studies showed on increased bone turnover after ovariectomy, that the combination of alendronate plus alfacalcidol versus alendronate alone is superior in regard to the reduction of the number of osteoclasts and the less reduction of the activity of osteoblasts. Therefore, this treatment results in a kind of normalisation of bone turnover. This fact is of great importance because the dreaded individual „oversuppression“ of bone remodeling and subsequent connected danger of reduced healing of microfractures and the occurance of atypical, femoral shaft fractures after long term therapy with bisphosphonates may be reduced by combination therapy. In animal trials the superiority of the combination versus bisphosphonate monotherapy could be shown in view of bone mineral density (BMD) and mechanical bone strength. In comparisons of the effects of alendronate or risedronate with alfacalcidol, only alfacalcidol was able to increase the cortical BMD and better the bone strength, especially by the increase of the periosteal and endocortical bone formation and by the inhibition of the endocortical bone resorption. In clinical long term trials a better statistically significant efficacy of the combination of alendronate plus alfacalcidol on the increase of BMD (BMD measured by DXA and pQCT) compared to alendronate and alendronate plus genuine vitamin D could be proven. In addition, a higher reduction of falls by the combination of alendronate plus alfacalcidol could be described compared to the combination with genuine vitamin D. The statistically significant increase of the cortical BMD by the combination of alendronate plus alfacalcidol in most of the measured bone compartments of radius and tibia and of the cortical cross-sectional area in the measured parts of the tibia compared to the alendronate monotherapy, measured by pQCT, explains the significantly better efficacy on the bone strength of the tibia (Strength-Strain-Index SSI) and also on fracture risk. The advantageous effects on cortical bone were comparable with results described with denosumab, each of the studies in comparison with alendronate. The advantageous faster reduction of the vertebral fracture rate statistically significant in patients with increased risk of fractures based on reduced bone quality, and especially the statistically significant and clinically relevant reduction of the non-vertebral fractures of weight -bearing bones, could be proven by the combination of alendronate plus alfacalcidol versus the monotherapy with alendronate. This reduction of the femoral fracture rate by 61% was indirectly comparable with the reduction of hip fractures by 43% with strontium-ranelate and with the one with denosumab by 40% in clinical long term studies with comparable patients included. The combination therapy with the antiresorptive active bisphosphonate alendronate and the pleiotropic active D-hormone prodrug alfacalcidol fulfills the expectations of an optimized therapy for osteoporosis. A combination package under the trade-name Tevabone® has therefore been launched in Germany in June 2008 for the treatment of postmenopausal osteoporosis.
Zusammenfassung: Die zurzeit auf dem Markt befindlichen Hüftkurzschäfte unterscheiden sich erheblich und lassen sich differenzieren in Schenkelhals-erhaltende, teilerhaltende und resezierende Systeme. Hierdurch ergeben sich erhebliche Unterschiede in der Indikationsbreite, dem Anwendungsbereich und der OP-Technik. Schenkelhals-resezierende Systeme erlauben eine Rekonstruktion der patientenspezifischen Biomechanik über die Modularität oder eine große Zahl von Prothesenkonfigurationen. Schenkelhals-erhaltende Systeme sind sehr eingeschränkt in der Indikationsbreite. Schenkelhals-teilerhaltende Systeme benötigen eine angepasste OP-Technik, sind dann jedoch in der Lage, eine erhebliches Spektrum abzudecken.
Abstract: The presently available short stem designs show significant differences and can be differentiated in neck containing, partial containing and neck resection designs. This has an influence on the indication, the use as well as on the surgical technique. Neck resecting systems allow the reconstruction of patient specific anatomy with modular designs or a huge number of different implant configurations. Neck retaining systems only have a limited indication. Neck partial retaining systems need an adopted surgical technique, however, they can cover a huge spectrum of patients.
Zusammenfassung: Epidurale Eingriffe bei chronischen
Rückenschmerzpatienten werden in Praxis und Klinik sehr häufig komplikationslos durchgeführt. Der behandelnde Arzt sollte sich jedoch über die seltene Gefahr des Visusverlustes nach diesen Eingriffen bewusst sein. Geringe verabreichte epidurale Flüssigkeitsmengen und eine Injektionsgeschwindigkeit von nicht über 1 ml/s können diese Komplikation verhindern.
Abstract: Visual impairment is a rare but significant complication following epiduroscopy or epidural injection. Doctors performing these procedures have to be aware of it. Reason for this impairment is usually a retinal hemorrhage due to increase of the intercerebral fluid pressure. The amount and rate of fluid injected should be considered as a risk factor. That’s why 1 ml per 1–2 seconds should not be exceeded.
Zusammenfassung: Im Rahmen der Epiduroskopie ist es bisher kaum möglich, den anterioren lumbalen Epiduralraum darzustellen. Daher war es Ziel unserer Studie, die bisher unbekannte Ursache für die posteriore Positionierung des Epiduroskops zu identifizieren.
Methodik: 3 Leichen wurden derart präpariert, dass das Epiduroskop vom Eintritt in den Hiatus sacralis bis hin zum ersten Lendenwirbelkörper verfolgt werden konnte. Epiduroskopisch wurde versucht, den anterioren Epiduralraum darzustellen.
Ergebnisse: Aufgrund von Adhäsionen der Dura am posterioren Sacrums gelang es nicht ohne Perforation der Dura den anterioren Epiduralraum zu erreichen.
Schlussfolgerung: Zur Darstellung des anterioren Epiduralraumes erscheinen neue Epiduroskopie-Instrumente notwendig, die entweder eine laterale Passage um den Duralschlauch herum oder aber eine kontrollierte Perforation der Dura ermöglichen.
Abstract: Mostly the visualization of the anterior aspect of the lumbal epidural space via epiduroscopy is impossible. Aim of the study was to evaluate the anatomical prerequisites for visualizing the whole aspect of the spinal canal by epiduroscopy.
Methods: Fresh human specimens (n = 3) were divided in the midline to visualize the introduction of the epiduroscope via the sacral hiatus into the lumbal spine.
Results: The posterior epidural space could be reached easily. However, in none of the specimens the scope could be positioned into the anterior space without violating the dural sac. The reason for the unapproachability of the anterior epidural space was the bony attachment of the dura at the posterior part of the sacrum.
Conclusions: New instruments either for a controlled perforation or orbiting of the dura are needed to safely reach the anterior aspect of the epidural space.
Einleitung: Die navigierte perkutane SI-Verschraubung wird zunehmend bei Verletzungen des hinteren Beckenrings eingesetzt. Ziel dieser Studie war die Analyse der Position navigiert eingebrachter Schrauben.
Material und Methoden: Insgesamt konnten 74 navigiert eingebrachte Sakroiliakalschrauben radiologisch ausgewertet werden. Der Grad der Perforation und der Grad der Winkelabweichung von der S1-Deckplatte wurde in der postoperativen Computertomografie bestimmt. Alle dokumentierten Komplikationen wurden erfasst.
Ergebnisse: Insgesamt lagen 84% aller Schrauben intraossär. In der Transversalebene perforierten 7 Schrauben nach ventral, 5 Schrauben (7%) zeigten eine Perforation des Neuroforamens. Größere Abweichungen von der Optimallage zeigten sich in der Frontalebene, hier wurde nur in 61% der Fälle eine Deviation kleiner 5° (Grad 0) erzielt. Insgesamt 5 Schrauben des Gesamtkollektivs (7%) wurden wegen schraubenbezogener Komplikationen operativ revidiert.
Zusammenfassung: Perforationen der Sakroiliakalschrauben kommen auch bei der navigierten Verschraubung vor. Insgesamt bietet sie aber eine vergleichsweise hohe Sicherheit. In der Frontalebene kam es häufig zu Abweichungen der Optimalroute, ohne Perforationen zu verursachen. Insgesamt zeigt das minimal-invasive Vorgehen eine geringe postoperative Komplikationsrate.
Introduction: The computer-assisted implantation of ilio-sacral screws becomes more important in the treatment of dorsal pelvic ring fractures. The purpose of this study was to analyze the postition of navigated SI-screws.
Methods: In the study group 74 screws were implanted and radiologically analysed. In all screws we determined the
degree of perforation and angular deviation in the postoperative CT-scans.
Results: Altogether 84% of the screws showed an intraosseous position (grade 0). In the axial plane 7 screws perforated ventrally, 5 screws penetrated the adjacent neuroforamen. In the frontal plane the screws showed greater variations, 61% deviated less than 5° (grade 0). In the study group 5 screws needed surgical revision.
Conclusion: The computer-assisted implantation of iliosacral screws is a safe method in relation to screw perforation. There is a frequent angular deviation in the frontal view without appearance of screw perforation. The minimal-invasive procedure shows a low postoperative revision rate.
