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ORIGINALARBEITEN
Ausgabe: 06/2012 - A.B. Imhoff - I.J. Banke
Knotenlose und flächige Refixation von Rotatorenmanschettendefekten
mittels maßgeschneiderter Speedbridge-Technik

Zusammenfassung: Für die erfolgreiche Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenläsionen ist die richtige Balance zwischen suffizienter Primärstabilität und Respektierung der durch Verletzung und/oder Degeneration oft schon vorbestehend beeinträchtigter Biologie der Sehnenheilung entscheidend. Die neueren Bridging-Techniken scheinen hier einen möglichen Vorteil zu bieten. Die Innovation der Speedbridge-Technik besteht in der knotenlosen und flächigen Refixation des gerissenen Sehnenmaterials. Ihre verschiedenen Applikationsmöglichkeiten – wie die bekannte, knotenlos gekreuzte Doppelreihenkonfiguration mit 4 Ankern oder die knotenlose V- oder W- (sog. „Kassiopeia“) oder sogar VW-Konfiguration – ermöglichen eine weitestgehend maßgeschneiderte Adressierung der jeweiligen Rupturform. Zielsetzung der Speedbridge-Technik ist eine die jeweilige Rupturform respektierende und das Heilungspotenzial der Sehne möglichst wenig kompromittierende Naht von Rotatorenmanschettendefekten bei gleichzeitig hoher Anwenderfreundlichkeit in der Praxis.

Abstract: The optimal balance between sufficient initial fixation strength to last long enough for tendon healing and protection of the degenerative or traumatic compromised healing biology is essential for successful rotator cuff repair. The novel bridging techniques may be advantageous in rotator cuff repair. The Speedbridge-technique provides knotless and laminar repair of the torn tendon(s). Due to its various possible configurations such as the V- or W- (so called “cassiopeia“) or even VW-configuration besides the known knotless and crossed double row with 4 anchors, different types of cuff tear can be adequately addressed. The goal of the Speedbridge-technique is a tailored and tissue respecting, user-friendly rotator cuff repair.

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Ausgabe: 02/2012 - E. Schacht - M.A. Dambacher - J.D. Ringe - W. Kneer
Kombinationstherapie der Osteoporose mit Alendronat und Alfacalcidol

Zusammenfassung: Die therapeutische Strategie zur Senkung des Frakturrisikos sollte nicht nur auf eine Verbesserung der Knochenfestigkeit hinzielen, sondern auch positive Effekte auf Muskelleistung und -funktion, sowie auf Gehirnfunktionen haben, um dadurch die Sturzgefahr zu senken. Präklinische Studien haben bei erhöhtem Knochenturnover nach Ovariektomie gezeigt, dass die Kombination aus Alendronat und Alfacalcidol gegenüber Alendronat allein hinsichtlich der Verminderung der Anzahl von Osteoklasten und der geringeren Reduktion der Aktivität von Osteoblasten und damit in der Normalisierung des Knochenumbaus überlegen ist. Diese Tatsache ist von großer Bedeutung, da die gefürchtete „Oversuppression“ des Knochenumbaus und die damit verbundene Gefahr einer reduzierten Heilung von Mikrofrakturen und das Auftreten von atypischen femoralen Schaftfrakturen bei einer Langzeittherapie mit Alendronat durch die Kombination möglicherweise reduziert werden. In tierexperimentellen Untersuchungen ließ sich die Überlegenheit der Kombination bezüglich Knochendichte (BMD) und mechanischer Knochenfestigkeit gegenüber den Bisphosphonat-Monotherapien nachweisen. Bei Vergleichen der Wirkung von Alendronat oder Risedronat und Alfacalcidol erhöhte nur Alfacalcidol die kortikale Knochendichte und besserte die Knochenfestigkeit, insbesondere durch die Erhöhung der periostealen und endokortikalen Knochenformation und durch die Hemmung der endokortikalen Knochenresorption. Klinische Langzeitstudien haben eine bessere, statistisch signifikante Wirksamkeit auf die Zunahme der BMD (Knochendichte gemessen mit DXA und pQCT) im Vergleich zu Alendronat und Alendronat plus genuines Vitamin D gezeigt. Zusätzlich wurde eine höhere Reduktion von Stürzen durch die Kombination mit Alfacalcidol gegenüber der Kombination mit genuinem Vitamin D beschrieben. Die statistisch signifikante Zunahme der kortikalen Knochendichte durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol in den meisten gemessenen Knochenbereichen von Radius und Tibia und der kortikalen Querschnittsfläche in den gemessenen Teilen der Tibia gegenüber der Alendronat-Monotherapie, gemessen mit pQCT, erklärt die signifikant bessere Wirksamkeit auf die Knochenfestigkeit der Tibia (Strength-Strain-Index SSI) und damit auch auf das Frakturrisiko. Die vorteilhaften Wirkungen auf den kortikalen Knochen waren vergleichbar mit denen von Denosumab jeweils gegenüber Alendronat. Die vorteilhafte, schnellere Senkung der vertebralen Frakturrate, statistisch signifikant bei Patienten mit erhöhtem Frakturrisiko aufgrund reduzierter Knochenqualität, und insbesondere die statistisch signifikante, klinisch relevante Senkung der nicht-vertebralen Frakturen von gewichtstragenden Knochen wurde durch die Kombination von Alendronat plus Alfacalcidol gegenüber der Monotherapie mit Alendronat bewiesen. Diese Reduktion der femoralen Frakturrate um 61% war indirekt vergleichbar mit der Senkung der Hüftfrakturrate um 43% mit Strontium Ranelat und mit derjenigen von Denosumab um 40% in klinischen Langzeitstudien mit vergleichbarem Patientengut. Die Kombinationstherpie mit dem antiresorptiv wirksamen Bisphosphonat Alendronsäure und dem pleiotrop wirksamen D-Hormon-Prodrug Alfacalcidol wird also den Anforderungen an eine optimierte Osteoporosetherapie gerecht. Eine Wirkstoffkombinationspackung ist deshalb unter dem Namen Tevabone® in Deutschland seit Juni 2008 zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Aufgrund der speziell entwickelten patientenfreundlichen, selbsterklärenden Kombinationspackung wurde eine hohe Akzeptanz durch die Patienten gezeigt, so dass eine höhere Compliance und eine reduzierte Gefahr einer inkorrekten Einnahme erwartet werden kann.

Because of the especially developed, patients friendly, self-explanatory combination package a high acceptance by the patients has been shown. Therefore higher compliance and reduced danger of dispensing mistakes can be expected.

Summary: The therapeutic strategy to reduce the risk of fractures should not only be aimed at improving bone strength, but should also have positive effects on muscle power and function as well as on brain functions to thereby reduce the risk of falls. Preclinical studies showed on increased bone turnover after ovariectomy, that the combination of alendronate plus alfacalcidol versus alendronate alone is superior in regard to the reduction of the number of osteoclasts and the less reduction of the activity of osteoblasts. Therefore, this treatment results in a kind of normalisation of bone turnover. This fact is of great importance because the dreaded individual „oversuppression“ of bone remodeling and subsequent connected danger of reduced healing of microfractures and the occurance of atypical, femoral shaft fractures after long term therapy with bisphosphonates may be reduced by combination therapy. In animal trials the superiority of the combination versus bisphosphonate monotherapy could be shown in view of bone mineral density (BMD) and mechanical bone strength. In comparisons of the effects of alendronate or risedronate with alfacalcidol, only alfacalcidol was able to increase the cortical BMD and better the bone strength, especially by the increase of the periosteal and endocortical bone formation and by the inhibition of the endocortical bone resorption. In clinical long term trials a better statistically significant efficacy of the combination of alendronate plus alfacalcidol on the increase of BMD (BMD measured by DXA and pQCT) compared to alendronate and alendronate plus genuine vitamin D could be proven. In addition, a higher reduction of falls by the combination of alendronate plus alfacalcidol could be described compared to the combination with genuine vitamin D. The statistically significant increase of the cortical BMD by the combination of alendronate plus alfacalcidol in most of the measured bone compartments of radius and tibia and of the cortical cross-sectional area in the measured parts of the tibia compared to the alendronate monotherapy, measured by pQCT, explains the significantly better efficacy on the bone strength of the tibia (Strength-Strain-Index SSI) and also on fracture risk. The advantageous effects on cortical bone were comparable with results described with denosumab, each of the studies in comparison with alendronate. The advantageous faster reduction of the vertebral fracture rate statistically significant in patients with increased risk of fractures based on reduced bone quality, and especially the statistically significant and clinically relevant reduction of the non-vertebral fractures of weight -bearing bones, could be proven by the combination of alendronate plus alfacalcidol versus the monotherapy with alendronate. This reduction of the femoral fracture rate by 61% was indirectly comparable with the reduction of hip fractures by 43% with strontium-ranelate and with the one with denosumab by 40% in clinical long term studies with comparable patients included. The combination therapy with the antiresorptive active bisphosphonate alendronate and the pleiotropic active D-hormone prodrug alfacalcidol fulfills the expectations of an optimized therapy for osteoporosis. A combination package under the trade-name Tevabone® has therefore been launched in Germany in June 2008 for the treatment of postmenopausal osteoporosis.

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Ausgabe: 11/2012 - H.-R. Weiß
Konservative Skoliosebehandlung – Was ist evidenzbasiert?

Zusammenfassung: Der konservativen Skoliosebehandlung wurde lange Zeit eine Wirkung abgesprochen. In letzter Zeit hat es einige Reviews zum Thema gegeben, in welchen sowohl der physiotherapeutischen Behandlung als auch der Korsettversorgung eine Evidenz zugestanden wird. Zur Physiotherapie bei Skoliose wurden zwar prospektiv kontrollierte Studien gefunden, allerdings war keine bis zum Wachstumsabschluss fortgeführt worden. Zur Korsettbehandlung fanden sich 3 prospektiv kontrollierte Studien, eine davon mit Berücksichtigung der SRS-Kriterien. Alle 3 zeigten deutliche, statistisch signifikante Unterschiede zur Kontrollgruppe, sodass in einem Cochrane-Review die Korsettbehandlung als evidenzbasiert angesehen wurde. Die gewonnenen wissenschaftlichen Erkenntnisse haben Einfluss auf die Verordnungspraxis.

Abstract: Conservative management of scoliosis has been discussed as being without evidence for long. In recent reviews, however, claims have been made that physiotherapy as well as brace treatment should be regarded as being evidence based. There are prospectice controlled trials on physiotherapy, none of these performed to the end of growth. 3 prospective controlled studies on bracing exist, one of these also respecting the SRS inclusion criteria. All 3 show significant differences between braced groups and controls. Therefore in a recent Cochrane review bracing has been regarded as being evidence based. The recent findings may influence everday practice.

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Ausgabe: 12/2012 - A. Eckardt
Kreuzschmerzen – Epidemiologie, Klassifizierung und
ein Überblick über die aktuellen Leitlinienempfehlungen

Zusammenfassung: Kreuzschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der primärärztlichen Versorgung. Fast jeder von uns ist im Laufe seines Lebens betroffen. Eine Annäherung an das Problem geschieht somit konsequenterweise nicht nur durch Orthopäden, sondern zunehmend auch durch Hausärzte, Allgemeinmediziner und Schmerztherapeuten. Für den Verlauf der Erkrankung ist es von evidenter Bedeutung, sogenannte „unspezifische“ Rückenschmerzen von Krankheitsbildern zu unterscheiden, die einer gezielten Therapie zugeführt werden müssen. Es gilt, Chronifizierung von Schmerzen zu vermeiden, nachdem schwerwiegende Erkrankungen als Ursache für die Rückenschmerzen ausgeschlossen wurden. Evidenzbasierte Leitlinien und Empfehlungen wurden erarbeitet, um die Versorgungsqualität der Patienten zu verbessern. Unspezifische Kreuz- oder Rückenschmerzen heilen in 85 % der Fälle spontan, die Ursachen bleiben oft unklar. Spezifische Kreuzschmerzen haben eine klar definierte Ursache und müssen entsprechend gezielt behandelt werden. Wichtig ist es, eine lumbale Radikulopathie von pseudoradikulären Schmerzsyndromen zu unterschieden. Im Rahmen einer diagnostischen „Triage“ werden also Patienten mit Alarmzeichen und Belastungsfaktoren für eine mögliche Chronifizierung diagnostiziert und der entsprechenden Therapie zugeleitet. Die wichtigsten Ideen der gängigen Leitlinien zur Behandlung unspezifischer akuter und chronischer Rückenschmerzen werden vorgestellt.

Abstract: Back pain is among the most frequent medical conditions in primary care. Almost everybody is affected once in life. Consequently this has to be addressed not only by the orthopaedics but also by general practitioners and pain specialists.

For the course of the disease it is crucial to differentiate unspecific back pain from diagnoses requiring specified treatment. After serious underlying diseases have been excluded, chronification of pain has to be avoided. Evidence based guidelines and recommendations have been developed to improve the treatment quality for the patients. In 85 % of the cases unspecific back pain resolves spontaneously, the reasons remaining often unclear. Specific back pain has a clearly defined root cause and needs to be treated accordingly. It is important to differentiate between a lumbar radiculopathy and pseudo-radicular pain. During a triage-process patients with alarming symptoms and stress factors for a potential chronification are identified and allocated to the appropriate therapy. Key ideas of the most common guidelines for treatment of unspecific acute and chronic back pain are presented.

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Ausgabe: 07-08/2012 - J. Jerosch
Kurzschaft ist nicht gleich Kurzschaft –
Eine Klassifikation der Kurzschaftprothesen

Zusammenfassung: Die zurzeit auf dem Markt befindlichen Hüftkurzschäfte unterscheiden sich erheblich und lassen sich differenzieren in Schenkelhals-erhaltende, teilerhaltende und resezierende Systeme. Hierdurch ergeben sich erhebliche Unterschiede in der Indikationsbreite, dem Anwendungsbereich und der OP-Technik. Schenkelhals-resezierende Systeme erlauben eine Rekonstruktion der patientenspezifischen Biomechanik über die Modularität oder eine große Zahl von Prothesenkonfigurationen. Schenkelhals-erhaltende Systeme sind sehr eingeschränkt in der Indikationsbreite. Schenkelhals-teilerhaltende Systeme benötigen eine angepasste OP-Technik, sind dann jedoch in der Lage, eine erhebliches Spektrum abzudecken.

Abstract: The presently available short stem designs show significant differences and can be differentiated in neck containing, partial containing and neck resection designs. This has an influence on the indication, the use as well as on the surgical technique. Neck resecting systems allow the reconstruction of patient specific anatomy with modular designs or a huge number of different implant configurations. Neck retaining systems only have a limited indication. Neck partial retaining systems need an adopted surgical technique, however, they can cover a huge spectrum of patients.

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Ausgabe: 02/2012 - W. Mittelmeier - R. Bader - D. Kluess
Mit Explantaten in der Orthopädischen Chirurgie richtig umgehen

Zusammenfassung: Mit der stetig steigenden Zahl an Endoprothesen-Implantationen nimmt zwangsläufig auch die Zahl der Revisionsoperationen zu. Infolge der erhöhten Revisionsrate ist auch mit einer steigenden Zahl von Klagen der Patienten auf Schadensersatz zu rechnen. Eine korrekte Dokumentation und Asservierung der Explantate ist für die juristische Absicherung des Operateurs bzw. der behandelnden Klinik von großer Bedeutung. Für den korrekten Umgang mit entfernten Implantaten existieren derzeit keine einheitlichen Empfehlungen.

Ziel des Artikels ist es, basierend auf den Erfahrungen an unserer Klinik standardisierte Abläufe für die Dokumentation und Asservierung von Explantaten sowie die Organisation der Abläufe bei etwaigen Schadensanalysen insbesondere im Falle eines meldepflichtigen Vorkommnisses darzustellen. In einer grafisch ausgearbeiteten Prozessübersicht werden anhand von Entscheidungsbäumen die wichtigsten Arbeitsschritte dargelegt.

Mithilfe dieser Empfehlungen kann der Umgang mit Explantaten in der klinischen Routine optimiert werden, um eine lückenlose Dokumentation und adäquate Asservierung zu gewährleisten.

Abstract: The steadily increasing number of primary arthroplasties is inevitably leading to a larger number of revision surgeries. Due to the higher rate of revisions an increasing number of patient claims for compensation is expected. A precise documentation and asservation of explants is of great importance for legal protection of the surgeon resp. the clinic in charge. Presently, no standardised recommendations for dealing correctly with retrieved implants exist.

The aim of this paper is to present standardized processes for documentation and asservation of explants as well as organization of possible failure analyses especially in the case of a reportable incident based on the experience at our clinic. The major steps to be taken are demonstrated by decision trees in a graphically designed process overview.

Based on these recommendations the handling of explants in clinical routine can be optimised in order to ensure consistent documentation and adequate asservation.

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Ausgabe: 01/2012 - W. Schultz - U. Wagner - M. von Knoch
Neue Ansätze der Nachbehandlung nach
arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht

Zusammenfassung: Die Nachbehandlung nach Rotatorenmanschettennaht wird anhaltend kontrovers diskutiert. Mittlerweile umfasst das in der Literatur beschriebene Spektrum der Nachbehandlung während der ersten sechs Wochen nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht den Verzicht auf Beübung bei konsequenter Ruhigstellung mit Bandage, die Eigenbeübung durch den Patienten nach Anleitung, die Fremdbeübung durch Physiotherapeuten und die Beübung nur bei positiven Risikofaktoren für eine Schultersteife sowie die traditionelle direkt postoperative passive Beübung. Für jede genannte Variante gibt es bereits Nachuntersuchungen durch zumindest Level-IV-Studien. Ob eine postoperative Ruhigstellung zu einer verbesserten Sehnenheilung führt, muss durch vergleichende Studien geklärt werden.

Abstract: Postoperative treatment concepts after rotator cuff of the shoulder are still discussed controversely. The published concepts of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair extend from immobilization without any exercising, home-based self-exercising, formal physical therapy to exercising only with positive risk factors for shoulder stiffness and traditional direct postoperative passive exercising. Each variant of postoperative treatment has been evaluated by at least one level IV study. Comparative studies are necessary to evaluate, if tendon healing is improved by strict immobilization.

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Ausgabe: 03/2012 - M. Bode - K. M. Peters
Osteoporose – Diagnostik und Therapie gemäß der Leitlinie des DVO

Zusammenfassung: In den letzten 10 Jahren wurden auf dem Gebiet der Osteoporoseforschung zahlreiche Fortschritte erzielt. Neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Behandlung liegen vor. Die Leitlinien des DVO zur Osteoporoseprophylaxe- und Osteoporosetherapie werden regelmäßig überarbeitet und berücksichtigen die aktuelle Forschung. Sie sind somit ein wertvolles Instrument für den Behandler. Die Indikation zur Diagnostik wird bei einem 10-Jahresrisiko für Frakturen von 20%, die Indikation zur Einleitung einer spezifischen Osteoporosetherapie bei einem Frakturrisiko von 30% gesehen. Die ermittelten Risikofaktoren werden in Abhängigkeit von Lebensalter und Geschlecht dargestellt. In der aktuellen Leitlinie von 2009 werden evidenzbasierte Empfehlungen zur Prophylaxe, Diagnostik, Basistherapie, spezifischen Therapie und Verlaufskontrolle der primären und sekundären Osteoporose des Erwachsenen gegeben [1].

Abstract: There were many advances in research of osteoporosis in the last 10 years. There is new knowledge in diagnosis and treatment. The guidelines of the DVO for the prevention and treatment of osteoporosis are periodically revided and consider topical research. So they are a helpful clinical tool. The indication for diagnostic is given at a 10-year-risc of fracture from 20%, the indication for a specific treatment at a 10-year-risc from 30%. The determined factors of risc are described in dependence on age and gender. The Guideline of 2009 gives evidence based recommendations for prevention, diagnosis, basic therapy and specific therapy of primary and secondary osteoporosis of adults [1].

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Ausgabe: 07-08/2012 - C. Schnurr - S. Fürderer - P. Eysel - D.P. König
Passagerer Visusverlust nach Epiduroskopie – Ein Fallbeispiel

Zusammenfassung: Epidurale Eingriffe bei chronischen

Rückenschmerzpatienten werden in Praxis und Klinik sehr häufig komplikationslos durchgeführt. Der behandelnde Arzt sollte sich jedoch über die seltene Gefahr des Visusverlustes nach diesen Eingriffen bewusst sein. Geringe verabreichte epidurale Flüssigkeitsmengen und eine Injektionsgeschwindigkeit von nicht über 1 ml/s können diese Komplikation verhindern.

Abstract: Visual impairment is a rare but significant complication following epiduroscopy or epidural injection. Doctors performing these procedures have to be aware of it. Reason for this impairment is usually a retinal hemorrhage due to increase of the intercerebral fluid pressure. The amount and rate of fluid injected should be considered as a risk factor. That’s why 1 ml per 1–2 seconds should not be exceeded.

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Ausgabe: 04/2012 - S. Ruchholtz - B. Bücking
Per- und subtrochantäre Femurfrakturen –
Versorgungsstrategie und Behandlungsergebnisse

Zusammenfassung: Per- und subtrochantäre Frakturen sind typische Frakturen bei geriatrischen Patienten mit zunehmender Inzidenz. Aufgrund häufiger Osteoporose und hoher Co-Morbidität der Patienten stellt die Versorgung dieser Frakturen nach wie vor eine große Herausforderung dar. Ziel der Studie war es, über unsere Erfahrungen bei der Marknageloteosynthese trochantärer Frakturen anhand relevanter Behandlungsparameter und der kurzfristigen Ergebnisse zu berichten. In einem sehr alten und multimorbiden Kollektiv von 202 Patienten konnte mit dem Verfahren eine niedrige Frühkomplikationsrate von 1,5% erzielt werden, obwohl über 40% der Eingriffe durch Weiterbildungsassistenten durchgeführt wurden Die Krankenhausmortalität war allerdings mit 4 % nicht unerheblich. Ein Großteil der Patienten wurde in eine stationäre Weiterbehandlung verlegt. Die Marknagelosteosynthese stellt ein gutes und sicheres Verfahren zur Versorgung von per- und subtrochantären Frakturen dar. Es besteht postoperativ allerdings ein großer Rehablitationsbedarf, der in Zukunft weiter wachsen wird.

Abstract: Trochanteric fractures are typical fractures of the elderly. Due to osteoporosis and high co-morbidity treatment of these fractures is associated with high rates of complications and even high mortality. Therefore in this study our experience with fixation of geriatric trochanteric fractures by using intramedullary devices should be evaluated. In a very old and morbid patient sample of 202 patients a low rate of implant related complications could be achieved (1,5%) although over 40% of surgeries were performed by residents in training. However there was a relevant in-hospital mortality of 4%. Most of the patients were discharged to an inpatient rehabilitation facility. In summary nailing of trochanteric fractures seems to be a quick and safe procedure, though the need for inpatient rehabilitation will increase by demographic changes.

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