Zusammenfassung: Die rheumatoide Ellenbogendestruktion gehört herkömmlich zu den häufigsten Gründen für die Implantation einer Ellenbogenprothese. Aufgrund der effektiven medikamentösen Basistherapie seit Beginn der 2000er Jahre sind die schweren Verlaufsformen und somit die absoluten Implantationszahlen inzwischen jedoch deutlich rückläufig. Die Indikation zur Prothese beruht ganz vorwiegend auf dem subjektiven Leidensdruck und Funktionsanspruch der Patienten. Der beidseitige Befall des Ellenbogens sowie der ipsilaterale Befall von Schulter- und Handgelenken kommen regelmäßig vor. Daher ist es essenziell, den Ellenbogen als Teil der funktionellen Kette der gesamten oberen Extremität zu betrachten. Ungekoppelte Oberflächenersatzprothesen weisen ein höheres Komplikations- und Revisionsrisiko auf als gekoppelte (semi-constrained) Sloppy-hinge-Prothesen. Unter Verwendung bewährter Prothesenmodelle und Beachtung der Besonderheiten der rheumatoiden Arthritis, ist sehr zuverlässig mit guten funktionellen Ergebnissen und mit Standzeiten von mehr als 10–15 Jahren in über 90% der Fälle zu rechnen.
Summary: Rheumatoid arthritis of the elbow has traditionally been one of the most frequent indications for total elbow arthroplasty. Secondary to the introduction of more efficient medical treatment options, in particular with biologicals, the number of total elbow replacements for rheumatoid arthritis has been constantly declining over the last 10–15 years. The indication for total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis is more patient-driven (chronic pain, and functional disability) than based on objective assessment. Given the high incidence of ipsilateral shoulder and hand pathology, the rheumatoid elbow needs to be seen as part of the functional chain of the entire upper extremity. Semi-constrained sloppy hinge total elbow replacements have proven to be an excellent treatment option with reliable results, good long term outcome and survivorship of more than 90% over 15 years, while avoiding potential complications such as instability which may occur secondary to the implantation of unconstrained surface replacements.
Ausgabe: 03/2016
- Wolf Petersen - Andree Ellermann - Raymond Best - Amelie Stöhr - Andrea Achtnich - Peter E. Müller - Thomas Stoffels - Thomas Patt - Jürgen Höher - Mirco Herbort - Ralf Akoto - Tobias Jung - Christian Zantop - Thore Zantop
Zusammenfassung: Reruptur-Raten nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands (VKB) variieren zwischen 0 und 19% für die operierte Seite; die Prävalenz für eine Verletzung der unverletzten Gegenseite wird auf etwa 7–24% eingeschätzt. Als Ursache für traumatische Rerupturen nach VKB-Rekonstruktion werden u.a. verbliebene neuromuskuläre Defizite gesehen. Diese erklären auch die erhöhten Verletzungs-Prävalenzen der Gegenseite. Neuere Tierstudien haben indes zeigen können, dass der Umbau der Transplantate bis zu 2 Jahren dauern kann. Viele Sportler kehren aber schon nach 6–10 Monaten zum Wettkampfsport zurück. Da zu diesem Zeitpunkt oft noch deutliche funktionelle Defizite vorliegen, können diese das OP-Ergebnis gefährden.
Die Entscheidung, wann ein Sportler zum Wettkampfsport zurückkehrt, kann neben dem Erfüllen klinischer Basiskriterien daher eigentlich nur nach zusätzlichen, umfangreichen funktionellen Untersuchungen getroffen werden.
Die Basiskriterien betreffen die Ergussneigung, die passive Stabilität (Lachman, Pivot-Shift, KT 1000) und die Beweglichkeit. Diese Kriterien sollten der IKDC-Klassifikation A oder B entsprechen. Bei pathologischen Befunden (IKDC C und D) sollten weitere Untersuchungen wie Laboranalysen, MRT oder CT zur Anwendung kommen, um die Indikation zu einer Revisions-OP zu überprüfen.
Werden die Basiskriterien als normal (A) oder fast normal (B) klassifiziert, sollten die neuromuskulären Fähigkeiten des Sportlers getestet werden. Zur Untersuchung der funktionellen Stabilität des Kniegelenks eignen sich u.a. verschiedene einfache, einbeinige Sprungtests zur Ermittlung eines vergleichbaren Symmetrie-Indexes (lower extremity symmetry index: LSI). Kraftmessungen können der Analyse verbliebener Kraftdefizite dienen, wobei diese sorgfältig interpretiert werden müssen. Mit einfachen Bewegungsanalysen sollten gefährdende Bewegungsmuster (dynamischer Valgus) entdeckt werden.
Summary: Re-rupture rates after ACL-reconstruction vary between 0 and 19% for the operated side and between 7–24% for the contralateral side. A cause for traumatic re-ruptures could be neuromuscular deficits. These can also explain re-ruptures of the contralateral side. Younger animal studies have shown that the remodeling process of the grafts may take up to 2 years. Many athletes return to competitive sports after 6–10 months. For the decision, when an athlete can safely return to unrestricted activities, several functional tests are needed.
Basic criteria are effusion, passive stability and range of motion. These criteria should be classified A or B according to the IKDC-classification. In case of pathological results (IKDC C or D), additional examinations such as blood analysis, MRI or CT scan are needed to check the indication for revision surgery.
If the basic criteria are classified as normal (A) or nearly normal (B) neuromuscular tests are needed. The functional stability of the knee can be tested with one leg jump tests (LSI 85%). Isokinetic strength tests should be used to discover strength deficits. With simple motion analyzes hazardous motion patterns such as dynamic valgus can be discovered.
Zusammenfassung: Die vollständige akute Essex-Lopresti Läsion stellt eine seltene Verletzung dar. Wird sie übersehen oder nicht adäquat behandelt, kommt es durch die vorliegende longitudinale Instabilität zu einer Proximalisierung des Radius mit konsekutivem ulnocarpalem und radiocapitellarem Impingement. Die sorgfältige klinische Untersuchung und der Einsatz von adäquater Bildgebung dienen der frühzeitigen Diagnosestellung. Durch Rekonstruktion bzw. Ersatz des Radiuskopfs und Adressierung der sekundären Stabilisatoren lassen sich bei der akuten Verletzung gute klinische Ergebnisse erzielen. Im Falle der Chronifizierung ist das klinische Ergebnis deutlich schlechter. Das Therapieregime der chronischen Essex-Lopresti-Läsion ist ebenfalls komplex und schließt die Rekonstruktion des proximalen und des distalen Radioulnargelenks sowie die Rekonstruktion der Membrana interossea ein.
Summary: The “full blown” Essex-Lopresti lesion represents a rare injury. If the diagnosis is missed, radial shortening occurs due to the longitudinal instability and will be accompanied by ulnocarpal and radiocapitellar impingement. Thorough clinical examination and use of adequate imaging are mandatory for an early diagnosis. Radial head reconstruction or replacement and repair of secondary forearm stabilizers are important to obtain a good clinical outcome in acute cases. Chronic Essex-Lopresti lesions are often associated with poor results. The surgical treatment of a chronic Essex-Lopresti lesion is likewise complex and should address the proximal and distal radioulnar joint and should also include reconstruction of the interosseous membrane.
Zusammenfassung: Für die „einfache“ Ellenbogenluxation bestehen bis dato im Gegensatz zur Luxationsfraktur des Ellenbogens keine einheitlichen Behandlungsrichtlinien. Im vorliegenden Artikel geht es um die Frage, wann eine akute Ellenbogenluxation konservativ behandelt werden kann oder besser einer operativen Therapie zugeführt werden sollte. Grundlegende Voraussetzung für das therapeutische Vorgehen ist eine genaue Analyse der Gelenkstabilität nach der Reposition anhand klinischer und radiologischer Kriterien. Anhand eines möglichen Behandlungsalgorithmus werden sowohl die konservative Therapie wie auch das praktische Vorgehen bei der operativen Stabilisierung des Ellenbogengelenks ausführlich beleuchtet.
Abstract: Other than for elbow fracture dislocations, there is no consensus for the therapeutic management of simple elbow dislocations so far. The topic of the present article therefore is to give a structured approach for the conservative or surgical therapy of simple elbow dislocation if necessary. A systematic analysis of the elbow joint stability based on clinical and radiological criteria is essential for therapeutic decision making. Both the non-operative treatment and the surgical repair of a simple elbow dislocation are presented in detail.
Einleitung und Ziel: Neben der Behandlung von ossären Defekten werden auch im Bereich der spinalen Chirurgie häufig Knochenersatzstoffe als Fusionsmaterial eingesetzt. Beta-Tricalciumphosphat (?-TCP) ist ein synthetisch hergestelltes keramisches Produkt, das in dieser Beobachtungsstudie bei Patienten mit lumbaler Spondylodese erstmals als Cerasorb-Foam-Variante zur Anwendung kam.
Patienten und Methode: Im Rahmen einer prospektiven, nichtinvasiven, offenen, monozentrischen Studie wurden insgesamt 34 Patienten mit Indikation zur instrumentierten lumbalen Spondylodese eingeschlossen. Als Fusionsmaterial kamen autologer Knochen und mit Knochenmark getränktes Cerasorb Foam (85 Gewichts-Prozente phasenreine ?-TCP-Granulate und 15 Gewichts-Prozente porciner Kollagen-Komplex) zum Einsatz. Klinische und röntgenologische Kontrollen erfolgten nach 3 und 12 Monaten mit Erhebung der Schmerzintensität und der funktionellen Beeinträchtigungen sowie deskriptiver Beschreibung der Knochenneubildung und der Resorption der Keramik. Zusätzlich wurden die Länge der schmerzfreien Gehstrecke und Komplikationen erfasst.
Ergebnisse: Die intraoperative Anwendung des Cerasorb Foam war technisch einfach. Bei keinem der Patienten kam es zu Komplikationen, die mit dem Fusionsmaterial eindeutig zu assoziieren gewesen wären. Eine einzige revisionsbedürftige Wundinfektion lag mit 2,9% im zu erwartenden Häufigkeitsbereich. Klinisch zeigten sich nach 3 und 12 Monaten stets statistisch signifikante Verbesserungen in Bezug zur Schmerzsituation und dem funktionellen Outcome. Im zeitlichen Verlauf nahmen röntgenologisch die Resorption der posterolateral angelagerten Knochenersatzmaterialanteile und parallel dazu die Knochenneubildung zu.
Schlussfolgerung: Als synthetischer Knochenersatzstoff hat sich Cerasorb Foam im Bereich der lumbalen spinalen Chirurgie bewährt und führt in Kombination mit autogenem Knochenmaterial zuverlässig zur Spondylodese. Zukünftige Studien sind aber notwendig, um das Produkt hinsichtlich seiner fusionsfördernden Eigenschaften auch mit anderen Knochenersatzstoffen vergleichen zu können.
Summary
Introduction and Purpose: Bone substitute materials are often used to treat bone defects and in spinal surgery for fusion. Beta-tricalcium phosphate (?-TCP) is a synthetic product and was used in its Cerasorb Foam variant in this observational study in patients with arthrodesis of the lumbar spine for the first time.
Patients and Methods: This is a prospective, noninvasive, open, single-center study with 34 patients and indication for instrumented arthrodesis of the lumbar spine. For fusion autogenous bone material and with bone marrow aspirate saturated Cerasorb Foam (85% by weight ?-TCP granules free from phase shift and 15% by weight porcine collagen complex) were used. Clinical and radiological controls were performed after 3 and 12 months with assessment of pain intensity and functional disability and with description of bone regeneration and resorption of the ceramic. Additionally, walking distance and complications were noted.
Results: Intraoperative use of Cerasorb Foam was technically simple. In no patient any complications had been observed which were clearly associated with the fusion material. The only wound infection which had been required revision surgery was with 2.9% in expected incidence. Clinically, pain situation and functional outcome showed statistically significant improvement after 3 and 12 months. During follow-up resorption of posterolateral attached bone substitute material increased radiologically as well as and new bone regeneration.
Conclusion: The synthetic bone substitute material Cerasorb Foam has been proven in lumbar spinal surgery and leads in combination with autogenous bone substance to fusion reliably. However, future studies are necessary in order to compare this product to other bone substitute materials in relation to its fusion supporting properties.
Zusammenfassung: Die Sonografie des Schultergelenks hat sich in den letzten 30 Jahren im diagnostischen Spektrum fest etabliert. Sie ist im Gegensatz zum konventionellen Röntgen und den Schnittbildverfahren CT und MRT leichter verfügbar und strahlungsfrei und ermöglicht anschauliche Funktionsuntersuchungen in Echtzeit. Während in der ursprünglich von Crass und Middleton eingeführten und später von Hedtmann weiterentwickelten Sonografie-Methode hauptsächlich in 2 Schnittebenen die Struktur und Funktion der Rotatorenmanschette beurteilt wird, empfiehlt sich heute eine das gesamte Schultergelenk umfassende Untersuchungstechnik mit Abfolge exakt definierter Schnittebenen und manueller Funktionstests bezüglich gezielter Fragestellungen.
Nach Darstellung der Standardebenen und Funktionstests werden anhand der Daten aus 30 Jahren Schultersonografie in Klinik und Praxis und mehr als 100 Fortbildungskursen die sonografischen Beurteilungskriterien und Einteilungen für Veränderungen und Defekte der Rotatorenmanschette, für das humero-akromiale und das humero-coracoidale Impingement und für objektivierbare Instabilitäten vorgestellt.
Summary: Over the past 30 years ultrasound has developed to be an established tool in shoulder diagnostics. Compared to conventional radiographs and the cross sectional techniques CT and MRI ultrasound is more easily available, free of radiation and allows real time observation of the joint and its structures during functional tests. While originally the sonographic method first introduced by Crass and Middleton and later modified by Hedtmann primarily focused on the examination of the rotator cuff by using mainly 2 cross sectional views, today it is recommended to examine the whole shoulder joint following a certain course of standard positions, in which specific functions are manually tested and observed. The standard positions, views and functional tests used are demonstrated and sonographic criteria and classifications are presented, based upon the experience of 3 decades of clinical shoulder sonography and more than 100 instructional courses held.
Definition: Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist als Intervention definiert, welche Steroide direkt an das sogenannte Dorsal Root Ganglion bringt.
Historisch gesehen wurden im letzten Jahrhundert von 1950 an bis Ende der 90er Jahre die interlaminäre und kaudale Injektion epidural bevorzugt. Erst um die Jahrhundertwende kam die transforaminale Injektion auf. Die Grundlagenmedizin zeigt eine strenge Evidenz für inflammatorische Prozesse um die Nervenwurzeln, ausgelöst z.B. durch eine Diskushernie. Die transforaminale Injektion bietet hier eine gute Möglichkeit, Steroide einzubringen und damit zu einer Abschwellung und Reduktion der sensibilisierenden Entzündung zu führen.
Die Indikation für die transforaminale Injektion besteht im Wesentlichen beim Versagen von konservativen Maßnahmen bei typischen radikulären Schmerzen. Außer den üblichen Komplikationen sind bei der transforaminalen Injektion speziell Komplikationen eines epiduralen Abszesses, epiduralen Hämatoms und einer Punktion des Duralsacks zu erwähnen. Bei sorgfältiger Desinfektion und Punktionstechnik können diese jedoch vermieden werden.
Die Punktion findet unter Bildwandlersteuerung statt. Dabei wird in einem, dem betreffenden Segment orthograd angepassten, leicht lateralen Strahlengang die Nadel über dem jeweiligen Spinalnerv direkt unter dem Pedikel in den vorderen Periduralraum gebracht und dort das Medikament nach Kontrastmittelgabe appliziert.
Die Effektivität konnte in mehreren RCT- Studien nachgewiesen werden. Hervorzuheben sind hier die Studien von Riew, Vad und Karppinen [1, 2, 3] sowie ein Review [4] von 15 RCT- Studien. Insbesondere für den radikulären Schmerz, ausgelöst durch eine Diskushernie, konnte eine gute Wirksamkeit in der Kombination von Lokalanästhetika und Steroiden für eine kurze und lange Zeitdauer beschrieben werden.
Summary:
The lumbar transforaminal injection is a procedure designed to deliver an aliquot of steroid into the immediate vicinity of the Dorsal Root Ganglion. The caudal and the interlaminar routes remained the standard of practice for the last 40 years. At the close of the 20th century the transforaminal route became more and more the common practice.
There is a strong, circumstantial evidence from laboratory experiments, that inflammatory processes may play a major role in the genesis of symptoms when lumbar nerve roots are affected by disc herniations. So the indication for transforaminal injections is lumbar radicular pain in patients whose pain is likely to have an inflammatory basis and for whom non-surgical interventions don’t work. There are 2 approaches: the subpedicular one and the retroneural one. Both are fluoroscopic guided.
The efficiacy was shown in a review of 15 RCT- studies. In summary, the evidence is good for radiculitis secondary to disc herniation with local anesthetics and steroids and fair with local anesthetic only for a short-term and long-term relief.
Zusammenfassung: Die Begutachtung unter besonderer Berücksichtigung von Schmerz kann nicht schematisch erfolgen. Sie muss stets auf den Einzelfall ausgerichtet sein und die gesamte biografische Anamnese mit einbeziehen, zum Beispiel auch die tatsächlich durchgeführten Therapiemaßnahmen und deren Ergebnis; Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten sind so genau wie möglich zu ermitteln. Weiterhin ist dann eine Beurteilung des Schweregrads zur Störung ebenso durchzuführen wie eine Abgrenzung gegenüber Aggravation und Simulation. Nachvollziehbar und unter Berücksichtigung geeigneter Instrumente ist die Überprüfung der Konsistenz vorzunehmen, die Diagnosen unter Berücksichtigung geltender ICD-Kriterien und Kodierungshilfen als Vollbeweis zu ermitteln. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane sehr häufig mit psychischen Komorbiditäten einhergehen, diese gilt es zu erfassen. Darüber hinaus sind Erkrankungen der seelischen Gesundheit, die mit Schmerzen einhergehen, ebenfalls von höchster Relevanz für das Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie und deren Begutachtung, hier sind es vor allen Dingen die somatoformen Störungen und die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, die differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind.
Summary: The assessment with special consideration of pain cannot be done schematically. It always has to be aligned to the individual case and has to include the entire biographical anamnesis with, for example, the actually performed therapeutic measures and their results and effects on daily activities, which have to be determined as accurately as possible. Furthermore, an assessment of the severity of disorder also needs to be realized as well as a distinction from aggravation and simulation. A validation of the consistency has to be carried out comprehensibly and in consideration of appropriate tools to determine diagnoses considering valid ICD-criteria and coding aids as full proof. It should be noted that diseases of the musculoskeletal system are often accompanied by psychological comorbidities, which have to be conceived. Moreover, diseases of mental health that are associated with pain are also highly relevant in orthopedic and trauma surgery and its assessment. Above all, the somatoform disorders and chronic pain disorder with somatic and psychological factors have to be defined by differential diagnosis.
Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel gibt einen Abriss über die Geschichte, den wissenschaftlichen Hintergrund und die therapeutischen Möglichkeiten der gezielten Blockade des Ramus medialis an den Facettengelenken zervikal und lumbal. Die internationalen Standards wurden dargestellt, die Bedeutung dieser diagnostischen und therapeutischen Methode hat nach Meinung des Autors in Deutschland in den letzten Jahren verloren, insbesondere weil durch Änderungen im Abrechnungswesen die Radiofrequenz im ambulanten Bereich seit 2013 mehr oder weniger gestorben ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig und eher politischer und pekuniärer Natur. Fluoroskopisch assistiert ist die Methode der Blockade der Rami medialis in der Hand des gut ausgebildeten und geübten Behandlers sicher, bei Wahl der entsprechenden Lokalanästhetika nach Leitlinien erwiesenermaßen wirksam und sie sollte auch nach den entsprechenden Curricula der Leitlinien weiter gelehrt werden. Auf die Wichtigkeit der richtigen Patientenselektion wird hingewiesen, lediglich doppelte, kontrollierte Blocks bringen eine ausreichend gute Selektion der Patienten.
In dervorliegenden Übersichtsarbeit wurde die Entwicklung des Verständnisses, der Diagnostik und der Therapie von Irritationen des zervikaslen und lumbalen Facettengelenks aufgezeigt. Erst durch die detaillierte Kenntnis der nervalen Versorgung dieser Strukturen konnte man von einer unspezifischen Umflutung oder intraartikulären Injektion zu einer fluoroskopisch assistierten Behandlungsmethode kommen. Heute ist die Anästhesie des medialen Astes des Ramus dorsalis eine der am besten evaluierten Methoden der interventionellen Schmerztherapie geworden. Bei Verwendung einer geringen Menge Lokalanästhetikum können isoliert Facettengelenke als Schmerzgeneratoren erkannt werden und ggf. durch nachfolgende Denervation oder auch wiederholte Injektion längerfristig behandelt werden.
Summary: This article provides an outline of the history, the scientific background and the therapeutic possibilities of the blockade of the Ramus medialis on the cervical and lumbar facet joints. The international standards were presented, the meaning of the diagnostic and therapeutic method has lost its importance in Germany in the last years. This is due to changes in the compensation of the health insurances since April 2013, when the radiofrequency of the medial ramus has been deleted from the catalogue of compensation.
Fluoroscopic guided blocks of the medial ramus are cervical and lumbar a strong tool in diagnosing and treating non radicular pain, the selection of patients with a double controlled block is essential.
Zusammenfassung: Die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzzuständen am Bewegungsapparat ist wesentlicher Bestandteil der täglichen orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis. Bei therapierefraktären Schmerzen, die auf die bereits etablierten Therapieverfahren nicht ausreichend ansprechen, wird nach neuen Optionen gesucht, die als weitere Therapieformen Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung bieten. Botulinumtoxin ist eine mögliche weitere Option zur konservativen Behandlung bestimmter therapierefraktärer Schmerzzustände, die in den vergangenen Jahren in den Fokus gerückt ist. Im Folgenden wird ein aktueller kritischer Überblick über mögliche Indikationen der Substanz in Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben sowie die Möglichkeiten, aber auch gegebene Grenzen im Einsatz von Botulinumtoxin bei therapierefraktären Schmerzen in Orthopädie und Unfallchirurgie skizziert.
Summary: Treatment of acute and chronical pain condition in musculoskeletal system is an important part of daily orthopaedic practice. In therapy-refractory pain with insufficient respond on established therapies new options are evaluated to achieve new tools for a successful treatment. Botulinumtoxin is a possible further option in conservative treatment of certain therapy-refractory pain conditions, getting closer in the focus in the last years. In following there is an actual critical overview on possible indications for this substance in orthopaedic and trauma surgery, showing the opportunities and limitations for using of Botulinumtoxin in therapy-refractory pain.
