Zusammenfassung: Die Strahlenbelastung von Patient und Personal im orthopädisch-unfallchirurgischen Operationssaal wird vor allem durch die intraoperative Durchleuchtung mittels mobiler C-Bogen-Technik verursacht. Durch Zunahme der minimalinvasiven operativen Prozeduren nimmt die Nutzung dieser Technik immer weiter zu. Es besteht daher prinzipiell die Gefahr, dass durch diese Entwicklung auch das Risiko für Patient und Personal hinsichtlich strahlungsinduzierter Früh- und Spätschäden im OP steigt. Durch die parallele Weiterentwicklung der Gerätetechnik können immer höhere Strahlendosen emittiert werden. Zwar bietet die Verbesserung der Technik auch die Möglichkeit der Dosisreduktion, z.B. durch computerassistierte Navigation und verbesserte Abschirmtechniken, doch kann diese nur genutzt werden, wenn der Anwender diesbezüglich ausreichend geschult ist. Dieser Artikel soll zum einen hinsichtlich Ursachen, Ausmaß und Risiken intraoperativer Strahlungsemission aufklären und sensibilisieren und zum anderen aufzeigen, welche positiven Verbesserungseffekte Kompetenz und gutes Verständnis als auch eine konsequente Umsetzung und Nutzung moderner Strahlenschutzmaßnahmen für das Risiko des Einzelnen im Umgang mit moderner C-Bogen-Technik in Orthopädie und Unfallchirurgie haben.
Summary: Radiation exposure of patient and staff in the orthopedic operation theatre is mainly caused by the intraoperative fluoroscopy of mobile C-arm technology. Due to the increase of minimal invasive surgical procedures, the usage of this technology rises. Hence, there is a chance that this development raises the risk of patient and staff concerning radiation-induced early and late damages in the operation room. Parallel to the advancement of C-Arm technology increasing radiation dose can be emitted. Though the improvement of the technology also offers the possibility of dose reduction, e.g. by computer-assisted navigation and improved shielding features, however, this can only be achieved if the user is trained enough concerning these matters. On the one hand, this article aims to clarify causes, amount and risks of intraoperative radiation emission and on the other hand sensitize and indicate which positive improvement competence and good understanding, as well as a rigorous implementation and usage of modern radiation protection measures have in regard to the risk of the individual in dealing with modern C-arm technology in orthopedics and traumatology.
Zusammenfassung: Die therapeutischen Injektionen der Iliosakral- und Facettengelenke sind etablierte Verfahren in der Behandlung des tiefsitzenden Kreuzschmerzes. Validierte spezifische klinische Tests zur Evaluation der Schmerzgenese fehlen. Somit steht häufig die diagnostische Injektion an erster Stelle. Die Injektionen können anatomisch landmarkenorientiert, fluoroskopisch und computertomografisch assistiert oder aber auch MRT-gesteuert erfolgen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen detaillierten Überblick über die alternative Sonografiesteuerung dieser Techniken zu vermitteln.
Summary: Therapeutic injections of the iliosacral- and facet joints are accepted options in the treatment of lower back pain. The validation of the pain genesis by specific clinical tests is still outstanding. Therefore it is recommended to place diagnostic injections first. These procedures are performed by free-hand anatomical landmark orientation, under fluoroscopic and CT-scan assistance or MRI control. It is the aim of this overview article to give a detailed survey of the ultrasound-guided technique.
Zusammenfassung: Die operative Behandlung von rheumatisch entzündlichen Erkrankungen des Kniegelenks zielt auf die Reduktion der hypertrophen Synovia. Dabei hat sich die multi-portale arthroskopische Technik wegen der geringeren Traumatisierung und besseren Erreichbarkeit aller Kompartimente gegenüber der offenen Synovektomie durchgesetzt. Unterschieden wird hauptsächlich zwischen der hypertrophen rheumatoiden Arthritis, der pigmentierten villonodulären Synovitis, der synovialen Chondromatose und einer unspezifischen hypertrophen Synovitis. Die Arthroskopie dient zur makroskopischen Beurteilung und histologischen Sicherung der Diagnose sowie für die Behandlung intraartikulärer Co-Läsionen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, Indikationen und Techniken und den aktuellen Stand der Ergebnisse mit der arthroskopischen Synovektomie des Kniegelenks darzustellen.
Summary: The surgical treatment of inflammatory rheumatoid diseases is directed towards the reduction of hypertrophic synovia. The multi-portal arthroscopic technique has been generally accepted compared to the open synovectomy, because of better accessibility of all compartments and lesser traumatization. It’s differenced between hypertrophic rheumatoid synovitis, the pigmented villonodular synovitis, the synovial chondromatosis and the unspecific hypertrophic synovitis. Arthroscopy obtains macroscopic evaluation, histologic assuring of the diagnoses and allows the treatment of intraarticular co-lesons. Aim of this publication is to outline indications, technique and current results with the arthroscopic synovectomy of the knee.
Zusammenfassung: Eine Gelenkpunktion ist eine komplikationsarme diagnostische Maßnahme, die bei jeder unklaren Arthritis mit punktablem Gelenkerguss zur raschen differenzialdiagnostischen Abklärung indiziert ist.
Durch Bestimmung der Leukozytenzahl kann ein entzündlicher von einem nicht-entzündlichen, degenerativen Erguss unterschieden werden. Die Gramfärbung bzw. der im Verlauf positive mikrobiologische Kulturbefund beweisen eine septische Arthritis. Durch PCR-Bestimmungen können bakterielle, virale und pilz-induzierte sowie reaktive Arthritiden nachgewiesen werden. Eine polarisationsmikroskopische Untersuchung ermöglicht die Diagnose von Kristallarthropathien. Mikroskopisch nachweisbare Mikro- und Makropartikel können auf eine Prothesenlockerung hinweisen.
Die Analyse von Synovialflüssigkeit ermöglicht in vielen Fällen eine rasche diagnostische Einordnung unklarer Arthritiden und eine ursächliche Therapie, sodass chronische Gelenkschäden vermieden werden können.
Summary: Joint puncture is a low risk, well tolerated, albeit invasive procedure, which offers a unique diagnostic window in case of arthritis of unknown origin by means of synovial fluid analysis. Leucocyte number discriminates inflammatory from non-inflammatory, degenerative joint disease. Gram staining and subsequent synovial fluid culture prove infectious arthritis; PCR analyses provide evidence for an array of bacteria, virus and fungus induced acute and post infectious arthritis. Polarization microscopy demonstrates crystal arthropathies, e.g. in case of gouty arthritis. Micro- and macroparticles in the fluid sample can give a hint for prosthesis loosening.
Thus synovial fluid analysis provides important information for diagnostic classification of arthritis of yet unknown origin, in order to timely initiate specific therapy, and prevent irreversible joint damage.
Zusammenfassung: Die Versorgung des Rheumapatienten ist äußerst komplex und für alle behandelnden Ärzte eine große Herausforderung. Die Deformität alleine stellt noch keine Behandlungsindikation dar, da die meisten Patienten gute Kompensationsmechanismen entwickeln. Vielmehr muss für jeden Patienten ein individuelles und bedarfsgerechtes Behandlungskonzept erstellt werden. Hierzu ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Handchirurgen unbedingte Voraussetzung, um den funktionellen Behandlungserfolg handchirurgischer Eingriffe zu gewährleisten. Ein gut informierter Patient und ausgebildete Handtherapeuten optimieren den Behandlungserfolg und verringern die Komplikationsrate.
Summary: The treatment and care for rheumatoid patients is complex and poses a great challenge to the rheumatologist and hand surgeon. The hand deformity alone is not an indication for surgery as most patients compensate quite well. Instead physicians and surgeons need to specify an individual treatment concept to meet the patient`s needs. To achieve the best possible outcome a close collaboration between hand surgeons and rheumatologists is mandatory. A well informed patient and a competent hand therapist further improve outcomes and reduce complication rates.
Zusammenfassung: Die histopathologische Diagnostik rheumatischer und orthopädischer Krankheitsbilder wurde in den vergangenen Jahren durch immunhistochemische Methoden ergänzt. Die Einordnung der periprothetischen Membran (Abriebtyp, infektiöser Typ, Mischtyp und Indifferenztyp) wird durch Antikörper gegen CD15 (infektiöser Typ) und ß-Cathenin (Arthofibrose versus Indifferenztyp) unterstützt. Erweitert wird das diagnostische Spektrum durch molekularpathologische Methoden zum Nachweis bakterieller oder fungaler DNA, wobei auch die Detektion mykobakterieller Erreger und deren Resistenz möglich ist. Daneben ermöglicht die micro-RNA-Technologie die Einordnung verschiedener Autoimmunerkrankungen. Die technische Revolution in der Pathologie spiegelt sich auch in der Einführung von proteomischen Methoden, wie MALDI Imaging (matrix- assisted laser desorption ionisation time of flight) und Flüssigkeits-Chromatographie/Massenspektrometrie (LC/MS) wider. Im folgenden Beitrag wird die Bedeutung immunhistochemischer, molekularer und proteomischer Methoden skizziert.
Abstract: The histopathological diagnostics of rheumatic and orthopaedic diseases has been complemented at present by immunohistochemical methods. Differentiation of periprosthetic membranes (type with wear particles, infectious type, mixed type and indifferent type) is supported by antibodies against CD15 (infectious type) and ß-Cathenin (arthrofibrosis versus indifference type). Furthermore, molecular methods allow detection of bacterial and fungal DNA as well as verification of mycobacteria and their resistence. Autoimmune diseases can be specifically diagnosed by the micro-RNA pattern. Introduction of proteomic methods such as MALDI Imaging (matrix- assisted laser desorption ionisation time of flight) and liquid chromatography/mass spectrometry mirrors the technical revolution in pathology. The following paper highlights immunohistochemical, molecular and proteomic methods in rheumatological and orthopeadic histopathology.
Zusammenfassung: Chronische Rückenschmerzen sind in der westlichen Hemisphäre ein wesentliches medizinisches Problem. Morphologische, somatisch funktionelle und psychosoziale Aspekte sowie Mechanismen der neurophysiologischen Schmerzchronifizierung sind an der Pathogenese beteiligt. Schon im akuten Stadium sollte ein Screening auf Risiken für eine Schmerzchronifizierung erfolgen. Patienten mit chronischen, rezidivierenden oder chronifizierungsgefährdeten Rückenschmerzen bedürfen einer multimodalen interdisziplinären Diagnostik.
Im Rahmen der Diagnostik können die wesentlichen morphologischen, somatisch funktionellen, psychosozialen und neurophysiologischen Aspekte der Schmerzchronifizierung erhoben und bewertet werten. Auf dieser Grundlage lässt sich ein befundgerechtes mono- oder multimodales Therapiekonzept erarbeiten. In den Rückenzentren und stationär im Rahmen der multimodalen interdisziplinären Komplexbehandlung des Bewegungssystems (ANOA-Konzept) werden solche Diagnostik- und Therapieansätze erfolgreich umgesetzt.
Summary: Chronic low back pain (cLBP) is one of the major medical problems in the western world. Morphological and psychosocial aspects, somatic dysfunction and neurophysiological mechanism of pain chronification are important for the development of cLBP. Even in patients with acute LBP the diagnostic procedure should be well structured. Patients with a chronic or recurrent LBP or with risk factors for the development of a cLBP should undergo a multimodal interdisciplinary diagnostic in order to evaluate morphological, psychosocial, functional and neurophysiological findings. Following the diagnostic, an individual mono- or multimodal treatment program can be developped for each patient.
These diagnostic and treatment strategies are daily praxis in the ”German Spine Centers” and in the context of the multimodal interdisciplinary treatment concept of the locomotor system (ANOA-Concept).
Zusammenfassung: Der Fuß ist bei 80% der Patienten mit rheumatoider Arthritis betroffen. Er ist bei weiten die häufigste Ursache für die Gehbeeinträchtigung bei diesen Patienten. Durch moderne medikamentöse Behandlungsverfahren werden die Entzündungsaktivität und die knöchernen Destruktionen der Gelenke selber stark reduziert. Die Vorfußdeformitäten hingegen sind oft erheblich ausgeprägt, sodass bei entsprechenden Beschwerden Operationen durchgeführt werden. Dabei ergeben sich besondere Probleme, die mit der Grundkrankheit selber und der in der Regel fast immer durchgeführten systemischen Therapie zusammenhängen. Die Rate der postoperativen Komplikationen ist höher als bei vergleichbaren Operationen beim Nichtrheumatiker. Die klassischen Operationsprinzipien bei der rheumatischen Vorfußdeformität bestehen in Versteifung, Verkürzung, Resektions-Arthroplastiken. In jüngerer Zeit wird aber aufgrund der effektiven medikamentösen Therapien für gelenkerhaltende Operationen plädiert, sodass die resezierenden Verfahren nicht mehr standardmäßig durchgeführt werden. Damit steht auch für den Patienten mit rheumatoider Arthritis die gesamte Palette der operativen Rekonstruktionsverfahren der Fußchirurgie zur Verfügung.
Summary: The foot is involved in 80% of patients with rheumatoid arthritis. The improved pharmaceutical management of rheumatoid arthritis effectively controls pain and destruction of the bones by suppressing inflammation. Yet, instability of the joints due to damage of the stabilizers with the consequence of musculoskeletal imbalance still often leads to severe deformities of the forefoot. These regularly negatively affect gait. If surgery is indicated, joint preserving procedures should be considered and resection arthroplasties should be avoided whenever possible. All standard operative procedures applied in other degenerative foot disorders can be utilized. Nevertheless, specific problems in patients with rheumatoid arthritis must be encountered such as increased postoperative complication rate as well as the perioperative management of the systemic antirheumatoid medication.
Zusammenfassung: Die Symptome entzündlich-rheumatischer Erkrankungen sind vielfältig. Gelenkbeschwerden stellen die Schnittmenge in der Zusammenarbeit von Orthopäden, Unfallchirurgen und internistischen Rheumatologen dar und werden in diesem Artikel schwerpunktmäßig behandelt.
Prinzipiell können bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen alle Gelenke betroffen sein – als einzelnes Gelenk (Monarthritis), Oligoarthritis (5 Gelenke) oder Polyarthritis. Der Schmerzcharakter und das Befallsmuster können erste Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben (Abb. 1). Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind Systemerkrankungen. Liegen extraartikuläre Symptome vor, muss unbedingt an eine Organbeteiligung gedacht werden (Abb. 4) und bei der Diagnostik und Therapieentscheidung in einer interdisziplinären Zusammenarbeit Beachtung finden, da langfristige und z.T. irreversible Organschäden drohen. Eine unerkannte, nicht suffizient behandelte entzündlich-rheumatische Erkrankung ist ein erheblicher kardiovaskulärer Risikofaktor.
Summary: Rheumatoid diseases may manifest with numerous different symptoms, of which the common denominator for orthopedists, surgeons and rheumatologists are the affected joints. This article gives an overview on inflammatory joint diseases from the rheumatologist’s perspective.
Virtually all joints can be affected, and the disease may first manifest as monarthritis, oligoarthritis (5 affected joints) or polyarthritis. Pain character, joint affection pattern and associated clinical symptoms give important information on the underlying specific disease.
Rheumatoid diseases are systemic diseases, with an array of possible extraarticular manifestations potentially resulting in major damage of organs such as the lung, heart, eyes or kidneys. Prolonged failure of correct diagnosis and/or inadequate anti-inflammatory treatment is an established, major cardiovascular risk factor eventually comprising life expectancy.
Zusammenfassung: Der periprothetische Gelenkinfekt (PPI) kann den Therapieerfolg nach primärer Hüftendoprothetik und Wechseloperationen drastisch reduzieren. Er zieht meist aufwendige operative Revisionen nach sich. In komplizierten Fällen kann er sogar eine dauerhaft eingeschränkte Lebensqualität zur Folge haben. Ein stufenweises diagnostisches Vorgehen ist bisher angezeigt zur Vermeidung zeit- und kostenintensiver Irrläufe. Die aktuell empfohlene (Gold-)Standarddiagnostik kommt jedoch gerade bei der Differenzierung von aseptischer, (chronisch) septischer (Low-grade-PPI) sowie implantatallergischer Beschwerdeursache und der Arthrofibrose an ihr Limit. Innovative synoviale Biomarker gelten als vielversprechend zur Schließung dieser diagnostischen Lücke. Antimikrobielle Peptide mit exzellenter diagnostischer Genauigkeit sind dabei besonders attraktiv. Eine Überlegenheit gegenüber Interleukin-6, C-reaktivem Protein und Leukozytenesterase zeichnet sich ab. Unabhängige Multicenter-Validierungsstudien müssen zeigen, ob bei der „One-stop-shop“-Philosophie der synovialen Infektdiagnostik einzelne Biomarker oder ein differenzialdiagnostisches Set das Rennen machen werden.
Summary: Periprosthetic joint infection (PJI) often dramatically diminishes therapeutic success of primary and revision hip arthroplasty. Extensive surgical revision(s) are frequently needed. In complicate cases prolonged or permanent reduction of quality of live may result. A multimodal algorithmic approach is used to avoid time- and cost-consuming aberrations. However the currently recommended diagnostic “gold standard” reaches its limits when differentiating among aseptic, (chronic) septic (“low-grade” PJI), implant allergy-related and arthrofibrotic genesis of painful arthroplasty. Innovative synovial fluid biomarkers are promising to close this diagnostic gap. Notably antimicrobial peptides show excellent diagnostic accuracy. Thus they might be advantageous compared to IL-6, CRP and leucocyte esterase. Independent multicenter validation will show, whether a few single synovial biomarkers or a set of different parameters will make the race in the “one-stop shop” philosophy of synovial PJI diagnosis.
