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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 07-08/2016 - Francisco F. Fernandez - Thomas Wirth - Oliver Eberhardt
Arthroskopische Hüftreposition zur Behandlung der Hüftluxation im Säuglings- und Kleinkindalter

Zusammenfassung: In dieser Arbeit berichten wir über unsere Erfahrungen mit der arthroskopischen Hüftreposition im Säuglings- und Kleinkindalter. Dieses Verfahren wurde als Alternative zur offenen Reposition entwickelt und im Jahre 2009 erstmalig angewandt. Seitdem wurde bei mehr als 30 Hüftgelenken eine arthroskopische Reposition durchgeführt. Die Daten in dieser Arbeit basieren auf den Ergebnissen der bisherigen Publikationen.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit der von uns dargestellten standardisierten Operationstechnik eine arthroskopische Reposition sicher durchführbar ist. In der Gruppe der Hüftluxationen im Sinne einer DDH können bei nicht möglicher geschlossener Reposition mit dieser Methode gute Resultate erzielt werden. Für teratologische Luxationen würden wir nach den derzeitigen Erkenntnissen ein offenes Verfahren mit Verkürzungsosteotomie zu einem späteren Zeitpunkt empfehlen. Weitere mittelfristige Ergebnisse sind vor allem auch zur Beurteilung leichterer Hüftkopfveränderungen bzw. Hüftkopfnekrosen notwendig, die erst später sichtbar werden.

Summary: In this paper we report about our experience with arthroscopic reduction for the treatment of dislocated hips in infants and young children. A standardized technique with safe portal placement was developed using a cannulated mini-hip arthroscopy device.

In conclusion, arthroscopic reduction with the presented standardized technique is a safe surgical procedure. In the developmental dislocations of the hip promising results could be expected. For teratogenic dislocations we could not recommend arthroscopic reduction. For this group with high dislocations, open reduction with femoral shortening is still the treatment of choice. Longer follow-up periods are necessary to evaluate the functional results.

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Ausgabe: 06/2016 - Matthias D. Wimmer - Dieter C. Wirtz - Sascha Gravius
Azetabuläre Defektrekonstruktion in der Revisionsendoprothetik des Hüftgelenks

Zusammenfassung: Periazetabuläre Defektsituationen stellen bei endoprothetischen Revisionsoperationen am Hüftgelenk eine Herausforderung dar. Präoperativ ist es essenziell, den bestehenden oder zu erwartenden Knochendefekt zu klassifizieren. Entsprechend der Defektausprägung stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung.

Wesentliche Ziele der Pfannenrevision sind neben der Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums die primärstabile Verankerung des Revisionsimplantats wie die Rekonstruktion knöcherner Defekte mit Wiederaufbau eines tragfähigen Implantatlagers mit dem Ziel des „Defekt-down-sizing“ im erneuten Revisionsfall.

Zur Knochendefektrekonstruktion sollte die Kombination unterschiedlicher Materialien vorgehalten werden. Da Knochentransplantate allein im Langzeitverlauf nicht mechanisch tragfähig sind, sollten in den Hauptbelastungszonen makrorauhe bzw. makrostruktuierte Metallkonstrukte (modular als Metallaugmente oder nichtmodular als längsovale Monoblockimplantate) Anwendung finden. Homologe spongiöse Knochenchips eignen sich, um umschlossene (contained) Knochendefekte am Pfannenboden oder am superomedialen Pfannendach in „Impaction-grafting-Technik“ zu rekonstruieren.

Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über die derzeitigen Versorgungsstrategien in der Therapie periazetabulärer Knochendefekte. Dies umfasst den Einsatz von Primärimplantaten bei geringgradigen Defekten (Paprosky Typ I und IIa) bis hin zu individuell angefertigten „Beckenteilersätzen“ bei Beckendiskontinuitäten (Paprosky Typ IIIb).

Summary: Periacetabular bony defects are challenging to manage in revision total hip arthroplasty. It is essential to classify the defect situation preoperativly and to choose the reconstruction strategy appropriatly. The aims of acetabular revisions are reconstruction of the physiologica joint geometrie, primary stability of the implant as well as the reconstruction of bony defects to „down size“ the defect anticipating potential future revisions.

Different reconstruction techniques should be available if revision arthroplasty of the hip is going to be performed. Since bone grafts alone do not provide long term stability modular or non modular, metal augments should be used in mechanical peak load areas. Homologous bone chips can be used to reconstruct contained defects in impaction bone grafting technique.

This article provides an overview of a both, defect size and defect location adapted treatment approach for acetabular revisions, ranging from primary implants for Paprosky I defects to custom made implants for extensive defects with acetabular discontinuity (Paprsosky IIIb).

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Ausgabe: 03/2016 - Sebastian Siebenlist - Andreas Lenich - Andreas B. Imhoff
Behandlungsalgorithmus Ellenbogenluxation

Zusammenfassung: Für die „einfache“ Ellenbogenluxation bestehen bis dato im Gegensatz zur Luxationsfraktur des Ellenbogens keine einheitlichen Behandlungsrichtlinien. Im vorliegenden Artikel geht es um die Frage, wann eine akute Ellenbogenluxation konservativ behandelt werden kann oder besser einer operativen Therapie zugeführt werden sollte. Grundlegende Voraussetzung für das therapeutische Vorgehen ist eine genaue Analyse der Gelenkstabilität nach der Reposition anhand klinischer und radiologischer Kriterien. Anhand eines möglichen Behandlungsalgorithmus werden sowohl die konservative Therapie wie auch das praktische Vorgehen bei der operativen Stabilisierung des Ellenbogengelenks ausführlich beleuchtet.

Abstract: Other than for elbow fracture dislocations, there is no consensus for the therapeutic management of simple elbow dislocations so far. The topic of the present article therefore is to give a structured approach for the conservative or surgical therapy of simple elbow dislocation if necessary. A systematic analysis of the elbow joint stability based on clinical and radiological criteria is essential for therapeutic decision making. Both the non-operative treatment and the surgical repair of a simple elbow dislocation are presented in detail.

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Ausgabe: 10/2016 - Volker Grosser
Berufskrankheit Gonarthrose (BK 2112)

Zusammenfassung: Am 11. Juni 2009 wurde in Deutschland die Berufskrankheit „Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von mindestens einer Stunde pro Schicht“ in die Berufskrankheitenliste aufgenommen. Mit vergleichbarer Kniebelastung gemeint sind Kriechen, Hocken und Fersensitz. Kriterien für die Zusammenhangsbegutachtung werden dargestellt.

Summary: On June 11, 2009 gonarthroses caused by activities with high knee bending requirements (kneeling, crawling, squatting) were officially recognized as occupational disease in Germany. Condition precedent is a cumulative impact time of at least 13,000 hours during working life and a minimum impact time per shift of one hour. Criteria for the appraisal of causality are presented.

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Ausgabe: 07-08/2016 - Hans Dieter Matthiessen
Beuge-Spreizbehandlung

Zusammenfassung: In der vorsonografischen Ära wurden Hüftdysplasien und -luxationen leider zu spät, häufig erst bei Laufbeginn diagnostiziert. Die Folge waren frustrane manuelle Repositionsmanöver mit hohen Risiken einer Hüftkopfnekrose oder operativer Einstellungen. Erst Ende der 70er Jahre des vorigen Jahrhunderts von Reinhard Graf empirisch durchgeführte sonografische Untersuchungen konnten den Entwicklungszustand der Hüftgelenke unmittelbar postpartal beschreiben. Entsprechend der vorliegenden Pathomorphologie (Hüfttyp) konnte ein therapeutischer Algorithmus entwickelt werden: Reposition, Retention, Nachreifung. Die Kenntnis experimentell gewonnener Befunde der Wachstumsfugenforschung in Kombination mit biomechanischen Überlegungen hat zu einem Paradigmenwechsel geführt: weg von frustranen Repositionsmanövern und hin zu möglichst frühzeitiger Wachstumslenkung („guided growth“) der Pfannendachwachstumsfuge! Nur die Beugung über 90° („human position“ nach Salter) mit leichter Abduktion von 30–45° stellt die Resultierende senkrecht auf die 3-dimensional gekrümmte Pfannendachwachstumsfuge ein, sodass die der Fuge innewohnende postpartale hohe Verknöcherungspotenz therapeutisch voll genutzt werden kann.

Summary: In the era prior to the introduction of sonographic check-ups, the diagnosis of hip dysplasia and -luxation was often too late, first occurring while the child was learning to walk. The only therapy was the inefficient manual reduction manoeuver with a high risk of femoral head necrosis or surgical open reductions. Starting in the late 1970s, Reinhard Graf initiated empirical sonographic investigations which could describe the state of development of the hip joint immediately after birth. According to the present pathomorphology (hip type) a therapeutic algorithm could be developed: reduction, retention, secondary ossification. Knowledge of the results of experimental epiphyseal research combined with biomechanical considerations has led to a paradigm shift: away from inefficient reduction maneuver and towards „guided growth“ of the acetabular growth plate at an early stage. Only the flexion of more than 90° („human position“ according to Salter) with a slight abduction of 30–45° is able to position the resultant perpendicular to the 3-dimensional curved acetabular growth plate so that the inherent high joint ossification potential can be fully exploited.

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Ausgabe: 02/2016 - Horst Haferkamp - Dieter Krackrügge - Monika Schäfer
Beugesehnenrupturen nach winkelstabiler, palmarer Plattenosteosynthese nach distaler Radiusfraktur

Zusammenfassung: Ohne Zweifel bedeutet die Entwicklung der winkelstabilen palmaren Plattenosteosynthese bei der Versorgung der distalen Radiusfraktur einen gewaltigen Fortschritt. Damit verbunden ist jedoch eine Komplikation mit Ruptur der Beugesehnen, die fast immer den Daumenbeuger, aber auch andere Sehnen betreffen kann. Wir haben innerhalb von 3 Jahren insgesamt 8 Beugesehnenrupturen gesehen, die aufwändige Rekonstruktionen mit Sehnentransplantationen usw. erforderlich machten. Die Ruptur kann sich schon nach wenigen Monaten entwickeln, in einem Fall trat diese erst nach 5 Jahren ein und betraf neben dem Daumenbeuger auch die tiefe Zeigefingerbeugesehne und den Flexor carpi radialis. Das klinische Bild einer aufgehobenen aktiven Beugung im Daumen- und auch Zeigefingerendgelenk ließ zunächst an ein Interosseus-anterior-Syndrom denken. Ursächlich verantwortlich für die Sehnenrupturen werden hervorstehende Schraubenköpfe, aber insbesondere die distale Plattenkante gemacht, wobei deren Positionierung in Bezug zur sogenannten Watershed-Line eine Rolle spielt.

Neben der Sehnenrekonstruktion ist immer eine Plattenentfernung erforderlich, die jedoch nach knöcherner Konsolidierung auch relativ frühzeitig durchgeführt werden kann, wenn sich Hinweise auf eine drohende Sehnenruptur ergeben.

Summary: There is no doubt that osteosynthesis with angle-stable implants is a great improvement in treatment of distal fracture of the radius. But sometimes it is combined with arrosion and rupture of flexor tendon we haven´t seen in that incident before. It seems to be caused by a prominence by the head of a screw and especially the distal edge of the plate. In 3 years we have seen 8 cases of flexor tendon rupture after angle-stable volar plate osteosynthesis. In some cases the tendon rupture occurred in the first year after operation. In one case it happened 5 years later, the patient came with the diagnosis of an interosseous-anterior-syndrome with no active flexing of the distal joint of the thumb and the index finger. Intraoperatively, we found a rupture of the flexor pollicis longus, the flexor profundus of the index finger and the flexor carpi radialis. Simultaneously with the explantation of the plate extensive operations with tendon grafting are necessary to repair the functional deficit. Very often it is necessary to remove the plate prophylactically to avoid tendon rupture.

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Ausgabe: 04/2016 - Martin Legat
Bildwandler-assistierte lumbale transforaminale, epidurale und periradikuläre Injektion

Zusammenfassung:

Definition: Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist als Intervention definiert, welche Steroide direkt an das sogenannte Dorsal Root Ganglion bringt.

Historisch gesehen wurden im letzten Jahrhundert von 1950 an bis Ende der 90er Jahre die interlaminäre und kaudale Injektion epidural bevorzugt. Erst um die Jahrhundertwende kam die transforaminale Injektion auf. Die Grundlagenmedizin zeigt eine strenge Evidenz für inflammatorische Prozesse um die Nervenwurzeln, ausgelöst z.B. durch eine Diskushernie. Die transforaminale Injektion bietet hier eine gute Möglichkeit, Steroide einzubringen und damit zu einer Abschwellung und Reduktion der sensibilisierenden Entzündung zu führen.

Die Indikation für die transforaminale Injektion besteht im Wesentlichen beim Versagen von konservativen Maßnahmen bei typischen radikulären Schmerzen. Außer den üblichen Komplikationen sind bei der transforaminalen Injektion speziell Komplikationen eines epiduralen Abszesses, epiduralen Hämatoms und einer Punktion des Duralsacks zu erwähnen. Bei sorgfältiger Desinfektion und Punktionstechnik können diese jedoch vermieden werden.

Die Punktion findet unter Bildwandlersteuerung statt. Dabei wird in einem, dem betreffenden Segment orthograd angepassten, leicht lateralen Strahlengang die Nadel über dem jeweiligen Spinalnerv direkt unter dem Pedikel in den vorderen Periduralraum gebracht und dort das Medikament nach Kontrastmittelgabe appliziert.

Die Effektivität konnte in mehreren RCT- Studien nachgewiesen werden. Hervorzuheben sind hier die Studien von Riew, Vad und Karppinen [1, 2, 3] sowie ein Review [4] von 15 RCT- Studien. Insbesondere für den radikulären Schmerz, ausgelöst durch eine Diskushernie, konnte eine gute Wirksamkeit in der Kombination von Lokalanästhetika und Steroiden für eine kurze und lange Zeitdauer beschrieben werden.

Summary:

The lumbar transforaminal injection is a procedure designed to deliver an aliquot of steroid into the immediate vicinity of the Dorsal Root Ganglion. The caudal and the interlaminar routes remained the standard of practice for the last 40 years. At the close of the 20th century the transforaminal route became more and more the common practice.

There is a strong, circumstantial evidence from laboratory experiments, that inflammatory processes may play a major role in the genesis of symptoms when lumbar nerve roots are affected by disc herniations. So the indication for transforaminal injections is lumbar radicular pain in patients whose pain is likely to have an inflammatory basis and for whom non-surgical interventions don’t work. There are 2 approaches: the subpedicular one and the retroneural one. Both are fluoroscopic guided.

The efficiacy was shown in a review of 15 RCT- studies. In summary, the evidence is good for radiculitis secondary to disc herniation with local anesthetics and steroids and fair with local anesthetic only for a short-term and long-term relief.

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Ausgabe: 09/2016 - Philipp Niemeyer - Gerrit Bode - Norbert P. Südkamp
Biologische Augmentation – was, wann, wo?

Einleitung: Die Indikation zur Behandlung vollschichtiger Knorpelschäden erfordert eine detaillierte Patientenselektion und präoperative Analyse. Die Auswahl des einzelnen Operationsverfahrens richtet sich nach der Defektart, -größe, den zugrunde liegenden Begleitpathologien sowie dem sportlichen Aktivitätsniveau der Patienten. Die autologe Chondrozytentransplantation ist mittlerweile ein etabliertes Verfahren mit hohem Evidenzgrad. Langfristig könnten einzeitige, zellbasierte Verfahren eine Alternative zur ACT darstellen.

Introduction: The indication for the treatment of full size cartilage damage requires detailed patient selection and preoperative analysis. The selection of the applied surgical technique depends on the type of defect, size , the underlying accompanying pathologies and the physical activity level of the patient .Autologous chondrocyte transplantation has become an established method with a high level of evidence. In the long run one-step, cell-based methods may provide an alternative to ACT .

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Ausgabe: 11/2016 - Mark Lenz - Wolfgang Lehmann
Biomechanik der periprothetischen hüftgelenknahen Fraktur

Zusammenfassung: Die Versorgung periprothetischer Femurfrakturen weist einige biomechanische Besonderheiten auf, da in der Regel das Zusammenspiel mehrerer Implantate berücksichtigt werden muss. Hiervon ausgenommen ist der einfache Schaftwechsel. Durch ein vorhandenes intramedulläres Implantat wird sowohl das Frakturverhalten als auch die Steifigkeit des Schaftknochens verändert. Bestimmte Implantatkombinationen können die Belastbarkeit des Knochens schwächen. Die wesentlichen Einflussfaktoren sind die Zementierung des Prothesenschafts versus einer unzementierten Schaftverankerung, die Anzahl und Lokalisation einer intramedullären Implantatverriegelung, die intramedulläre versus extramedulläre Lage des Implantats, die Überlappungslänge bei mehreren Implantaten und die kortikale Dicke des umgebenden Knochens. Cerclagen eignen sich hervorragend zur Reposition und Fixation von radial versprengten Fragmenten gegen ein intrameduläres Implantat, jedoch sind sie anfällig gegen Axialkraft und Torsionsmoment. Sofern die Cerclage die Platte einfasst, eignen sich Schrauben zur Aufnahme dieser Kräfte. Die Schraubenverankerung im Knochen auf der Höhe des Prothesenschafts kann durch eine bikortikale Schraubenpositionierung, seitlich des intramedullären Implantats verlaufend und dieses umgreifend, verbessert werden.

Summary: The treatment of periprosthetic femur fractures has some own biomechanical characteristics, since, except replacement of the prosthesis shaft, the interaction of multiple implants has to be taken into account. Intramedullary implants have direct influence on the fracture type and the stiffness of the femoral shaft. Certain implant combinations reduce the stability of the bone. The main influencing factors are cemented versus uncemented prosthesis stems, the number and localization of the locking screws, the intramedullary versus extramedullary localization of the implants, the overlapping distance of the implants and the cortical thickness of the surrounding bone. Cerclages are very valuable for fracture reduction and fixation of radially displaced fragments in addition to an intramedullary implant, but do not resist torsional moments and axial forces. If a plate is fixed to a bone by cerclages, torsional moments and axial loads can be transduced by screws. Screw anchorage in the bone can be enhanced by bicortical screw placement lateral to the intramedullary implant in an embracement configuration.

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Ausgabe: 04/2016 - Axel Schulz - Stephan Grüner - Marcela Lippert-Grüner
Botulinumtoxin – mögliche Indikationen in O & U

Zusammenfassung: Die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzzuständen am Bewegungsapparat ist wesentlicher Bestandteil der täglichen orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis. Bei therapierefraktären Schmerzen, die auf die bereits etablierten Therapieverfahren nicht ausreichend ansprechen, wird nach neuen Optionen gesucht, die als weitere Therapieformen Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung bieten. Botulinumtoxin ist eine mögliche weitere Option zur konservativen Behandlung bestimmter therapierefraktärer Schmerzzustände, die in den vergangenen Jahren in den Fokus gerückt ist. Im Folgenden wird ein aktueller kritischer Überblick über mögliche Indikationen der Substanz in Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben sowie die Möglichkeiten, aber auch gegebene Grenzen im Einsatz von Botulinumtoxin bei therapierefraktären Schmerzen in Orthopädie und Unfallchirurgie skizziert.

Summary: Treatment of acute and chronical pain condition in musculoskeletal system is an important part of daily orthopaedic practice. In therapy-refractory pain with insufficient respond on established therapies new options are evaluated to achieve new tools for a successful treatment. Botulinumtoxin is a possible further option in conservative treatment of certain therapy-refractory pain conditions, getting closer in the focus in the last years. In following there is an actual critical overview on possible indications for this substance in orthopaedic and trauma surgery, showing the opportunities and limitations for using of Botulinumtoxin in therapy-refractory pain.

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