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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 07-08/2017 - Andree Ellermann - Christian Sobau - Alexander Zimmerer - Wolfgang Schopf
Vordere Kreuzbandruptur – wann ist eine konservative Therapie möglich, wann eine Operation notwendig

Zusammenfassung: Die vordere Kreuzbandläsion tritt mit einer Inzidenz von 70.000 bis 80.000 Fällen pro Jahr in Deutschland auf. In der aktuellen Literatur wird die Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung kontrovers diskutiert. Empfehlungen, wann ein operatives, wann ein konservatives Vorgehen zu empfehlen ist, werden unterschiedlich bewertet. Bei isolierten VKB-Läsionen mit subjektiv fehlender Instabilität und objektiv stabilem Gelenk ist eine konservative Therapie trotz positivem MRT-Befund zu diskutieren. Teilrupturen aufgrund von Low-impact-Traumata können ebenso konservativ behandelt werden. Bei gesicherter Komplettruptur des vorderen Kreuzbands und relevanter Instabilität des Kniegelenks wird die Rekonstruktion mit autologen Sehnen empfohlen. Bei Begleitverletzungen des Meniskus, des Knorpels und/oder der Seitenbänder kann eine OP-Indikation von elektiv in dringend umgewandelt werden. Eine zweizeitige Operationsstrategie kann bei schweren Traumata mit Multiligamentverletzungen und komplexen Kapselrupturen notwendig sein. Die Arthroseentstehung ist unmittelbar von den Begleitverletzungen abhängig, insbesondere von Knorpelverletzungen. Wichtig bei der Therapieempfehlung ist auch die individuelle Situation des Patienten: Faktoren wie Alter, Sportart, Beruf, Vorschädigung des Kniegelenks und Erwartungshaltung an das Ergebnis der Operation sind in die Entscheidungsfindung der Therapiewahl mit einzubeziehen.

Summary: The incidence of anterior cruciate ligament lesions in Germany is between 70.000 and 80.000 cases per year. Treatment of those lesions is constantly discussed in the current literature. Recommendations for operative and conservative procedures are a controversial issue. If an isolated anterior cruciate ligament tear was detected in the MRI and the patient is without subjective instability and has an objective stable knee, conservative treatment can be discussed. Under the same circumstances partial ruptures because of low impact trauma could also be treated conservatively. The recommendation for full ACL tears with relevant instability is an ACL reconstruction with autologous tendons. If a meniscus lesion, cartilage lesion or further periarticular ligaments occur, the advice for a surgery could be changed from elective to urgent. In a severe trauma with concomitant multiligament lesions and a destroyed capsule, a two stage surgery could be necessary. The development of osteoarthritis is dependent on the concomitant lesions in the knee, especially cartilage lesions. The individual situation of the patient has to be considered in the discussion of the treatment options: Factors such as age, sports, profession, previous knee injuries and outcome expectations lead to an individual therapy recommendation.

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Ausgabe: 07-08/2017 - Siegfried Stotz
Kinderorthopädie in München

Zusammenfassung: Die heutige Kinderorthopädie (und Orthopädie) hat sich aus der sog. „Krüppelfürsorge“ entwickelt. (Körper-)behinderte Kinder („Krüppel“) wurden in der Antike oft ausgesetzt oder getötet, im Mittelalter und bis ins 18. Jahrhundert in Hospizen oder Krüppelheimen versorgt, danach in speziellen Einrichtungen medizinisch, erzieherisch, schulisch und später auch beruflich gefördert. Beispielhaft waren erste Gründungen von Venel in Orbe/Schweiz (1780) und von v. Kurz in München (1833). Viele bedeutende Einrichtungen im deutschsprachigen Raum gingen auf diese Modelle zurück, so auch das Oskar-Helene-Heim, das Biesalski 1914 in Berlin eröffnete. In vielen Städten entstanden aus den Krüppelheimen Universitäts-Institute und Orthopädische Kliniken.

In München war Fritz Lange seit 1903 offiziell bestellter „Krüppelarzt“ an der „Unterrichts-, Erziehungs- und Beschäftigungsanstalt für krüppelhafte Kinder“. Er initiierte den Bau der Orthopädischen Klinik München-Harlaching (1914) und der Universitäts-Poliklinik in der Pettenkofer Straße (1910). Vor allem in diesen Kliniken betrieben und lehrten er und seine Schüler und Nachfolger Orthopädie und Kinderorthopädie. In der Poliklinik hat Göb 1957 das „Spastiker-Zentrum München“ gegründet, aus dem das heutige „Integrationszentrum für Cerebralparesen“ (ICP) entstanden ist.

In der Kinderorthopädie müssen die Gesetze von Wachstum und Reifung des Organismus und der günstigste Zeitpunkt für eine Therapie berücksichtigt werden, oft ist das nur in einer interdisziplinären Zusammenarbeit möglich. Von der „Exklusion“ in der Antike ging der Weg des (körper-) behinderten Kindes über ein soziales Asyl, eine medizinische, schulische und berufliche (Re-)Habilitation und Integration bis zur Inklusion in der heutigen Gesellschaft.

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Ausgabe: 05/2017 - Marcela Lippert-Grüner - Stephan Grüner
Karl IV, der bekannteste Patient mit einer spinalen Verletzung

Zusammenfassung: Karl IV. war einer der bedeutsamsten europäischen Herrscher im Mittelalter. Weitgehend unbekannt ist der Umstand, dass es beinahe gar nicht dazu gekommen wäre, da er mit 34 Jahren eine lebensbedrohliche Verletzung der HWS und des Rückenmarks erlitt, von der er sich aber relativ gut erholte. Dieser Artikel beleuchtet aus medizinhistorischer Sicht die Verletzung und die Rehabilitation – auch im Vergleich mit heutigen Standards.

Summary: Charles IV. was one of the most important European ruler in Middle Ages. Quite unknown is the fact, that this almost did not happen based on a life-threatening injury of the cervica spine and spinal cord at the age of 34 years, from which he recovered relatively well. This article illuminates the injury and the rehabilitation from a medical-historical perspective – even in comparison with today‘s standards.

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Ausgabe: 09/2017 - Florian Troendlin - Jan Gessmann - Thomas A. Schildhauer - Hinnerk Baecker
Die persistierende periprothetische Infektion

Zusammenfassung: Die Behandlung periprothetischer Infektionen erfährt seit einigen Jahren eine stetig wachsende Aufmerksamkeit. Moderne Behandlungsalgorithmen haben zu hohen Erfolgsraten mit dauerhafter Infektsanierung unter Gewährleistung einer bestmöglichen Funktion geführt.

Dennoch gibt es Patienten, bei denen eine Infektsanierung nicht möglich ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig – Multimorbidität, nicht bestehende Operationsfähigkeit, fehlende Aussicht auf Therapieerfolg bei mangelnder Compliance oder Ablehnung einer aufwendigen operativen und antimikrobiellen Therapie durch den Patienten sind nur einige Gründe. Umso wichtiger erscheint es, Therapiealternativen für dieses Klientel aufzuzeigen und die Vor- und Nachteile zu diskutieren.

Im folgenden Artikel wird der Stellenwert der Fistula persistens diskutiert und die strenge Indikationsstellung als ultima ratio erläutert.

Summary: Interest in the treatment of periprosthetic infections has been steadily growing in recent years. Modern treatment algorithms have high rates of success in achieving permanent infection eradication.

However, there are always some patients remaining who fail to achieve therapeutic success. Reasons for this may include: multiple morbidities, inoperability and a lack of compliance or rejection of elaborate surgical and antimicrobial therapies by the patient, to name only a few. Therefore it is important to present alternative therapy options to these patients, highlighting the advantages and disadvantages of each.

The aim of this article is to examine the clinical role of the persistent fistula and explain the strict indication as an ultima ratio procedure.

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Ausgabe: 09/2017 - Ulrich Stöckle - Christoph Ihle - Christian Arnscheidt - Anna Schreiner - Ingo Flesch
Der Spätinfekt in der Kniegelenkendoprothetik

Zusammenfassung: Die periprothetische Kniegelenkinfektion zählt zu den gravierendsten Komplikationen in der Endoprothetik. Ihr Auftreten kann neben einer massiven Einschränkung der Lebensqualität, einen Funktionsverlust der Extremität bis hin zur Oberschenkelamputation bewirken. Das richtige und zeitgerechte Management beinhaltet jedoch die Chance, dass in der Mehrzahl der Fälle eine dauerhafte Infektionsfreiheit erreicht werden kann. Hier steht dem Chirurgen das gesamte Spektrum der septischen Chirurgie zur Verfügung. Schlussendlich ist dies jedoch nur über ein interdisziplinäres Zusammenspiel von Chirurgie, Mikrobiologie, Pathologie, Physiotherapie und Pflege möglich. Der vorliegende Übersichtsartikel gibt einen Überblick zur den diagnostischen und therapeutischen Fortschritten bei der periprothetischen Spätinfektion bei einliegender Kniegelenkendoprothese.

Summary: The periprosthetic infection is one of the most devastating complications after knee arthroplasty. It can lead to reduced quality of life, loss of knee function and even to lower limb amputation. With an adequate and case-specific treatment, the majority of these periprosthetic infections can be controlled and successfully treated. Successful treatment of periprosthetic infections request an interdisciplinary communication and interaction between surgeons, microbiologists, pathologists, physiotherapist and nursing staff. The present review article summarizes novel strategies and innovations in the diagnosis and therapy of late-onset periprosthetic knee infections.

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Ausgabe: 09/2017 - Sascha Gravius - Frank S. Fröschen - Sophia Schell - Nadine Gravius - Frank A. Schildberg - Thomas M. Randau
Multiplex-Protein-Microarrays in der Differenzialdiagnose zwischen periprothetischer Infektion und aseptischer Revisionsursache nach künstlichem Kniegelenkersatz

Zusammenfassung: Bei der Diagnose „schmerzhafte Endoprothese“ kommt der Unterscheidung zwischen einer periprothetischen Infektion (PPI) und einer aseptischen Revisionsursache (AR) eine entscheidende Bedeutung zu. Bei aktuell noch fehlendem Goldstandard in der Diagnostik der periprothetischen Infektion, stellt die Analyse synovialer Biomarker eine vielversprechende Alternative dar. Multiplex-Protein-Microarrays können hierbei als diagnostisches Instrument eingesetzt werden, mit dem auch geringe Mengen Gelenkpunktat auf multiple Proteine untersucht werden können. Der Mehrwert einer Kombination verschiedener Biomarker zur Prädiktion einer periprothetischen Infektion muss hierbei im Rahmen weiterer Studien untersucht werden.

Summary: When diagnosing a painful total knee arthroplasty, the differentiation between a periprosthetic joint infection and an aseptic cause for surgical revision is crucial. Based on the absence of a gold standard in diagnostics, the analysis of synovial fluid cytokines could be a promising alternative approach. Multiplex protein microarrays can be used for diagnostic measurements, allowing analysis of multiple cytokines within very small volumes of synovial fluid samples. To evaluate the additional benefit of a combination of different synovial fluid cytokines to determine the probability of a periprosthetic joint infection, further studies are necessary.

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Ausgabe: 09/2017 - Georg Mattiassich - Reinhold Ortmaier - Josef Hochreiter
Die Wertigkeit von diagnostischen Parametern in der Abklärung von periprothetischen Infektionen

Zusammenfassung: Trotz der Fortschritte der letzten Jahre ist eine zweifelsfreie Diagnose zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht gegeben. Durch neue diagnostische Möglichkeiten und Verfeinerung der bereits bestehenden Algorithmen wird in Zukunft auch die noch genauere Abklärung unsicherer Fälle einer periprothetischen Infektion möglich sein.

Summary: Despite progress made in recent years, there is still no unequivocal diagnosis at this time. By means of new diagnostic possibilities and refinement of the existing algorithms, the even more precise clarification of uncertain cases of a periprosthetic infection will be possible in the future.

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Ausgabe: 09/2017 - Christina Niklas - Konstantinos Anagnostakos - Eduard Schmitt - Jens Kelm
Ergebnisse nach zweizeitigem Knieendoprothesenwechsel mit artikulierenden und nicht-artikulierenden Knochenzement-Antibiotikum Platzhaltern

Zusammenfassung

Hintergrund: Nach Implantation von Knieendoprothesen ist der zweizeitige Prothesenwechsel beim periprothetischen Spätinfekt die bevorzugte Therapieoption. Für den Zeitraum bis zur Infektsanierung (Interimsphase) werden Knochenzement-Antibiotikum-Platzhalter (Spacer) verwendet. Nichtartikulierende Blockspacer werden von artikulierenden Spacern unterschieden.

Fragestellung: Ziel der Arbeit war die retrospektive Analyse der Behandlungsergebnisse des zweizeitigen Prothesenwechsels unter Verwendung von intraoperativ handgeformten Blockspacern im Vergleich zu artikulierenden Spacern.

Material und Methoden: Es wurden 46 Patienten mit 47 Endoprothesen inkludiert, die sich über einen Zeitraum von 9 Jahren einem zweizeitigen Prothesenwechsel unterzogen. Hierbei wurden 32 artikulierende Spacer und 15 Blockspacer implantiert. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug 55 (12/145) Monate.

Ergebnisse: Die klinische Untersuchung nach Reimplantation ergab keine signifikante Verbesserung des Bewegungsausmaßes durch Verwendung artikulierender Spacer (artikulierende Spacer 0/0/100°; Blockspacer 0/0/90°). Die Infektsanierung war bei Verwendung artikulierender Spacer signifikant (p=0,015) schneller zu erreichen (artikulierende Spacer 10,75 Wochen; Blockspacer 12 Wochen). Unabhängig von der Versorgungstechnik wurde eine hohe Reinfektionsrate beobachtet (artikulierende Spacer 28%; Blockspacer 27%; p=1,0). Die Rate der persistierenden Infektionen in der Interimsphase unterschied sich ebenso nicht signifikant (artikulierende Spacer 13%; Blockspacer 7%; p=0,66). Zum Nachuntersuchungszeitpunkt waren 8 (17%) Patienten mit einer Arthrodese versorgt. Nach Blockspacerversorgung war mit 14% gegenüber 6% nach Versorgung mit einem artikulierenden Spacer eine höhere prozentuale Häufigkeit der sekundären Arthrodesen festzustellen.

Schlussfolgerungen: Die Verwendung artikulierender Spacer verbessert in unserem Patientengut die spätere Gelenkfunktionalität nicht signifikant. Die Behandlung des Protheseninfekts zählt insbesondere aufgrund der hohen Reinfektionsrate zu den optimierbaren Verfahren in der Alloarthroplastik des Kniegelenks

Summary

Background: The two-stage exchange of total knee arthroplasty for late-onset periprosthetic infection is the gold standard in the septic revision of total knee arthroplasty. Antibiotic-loaded cement spacers are commonly used for the two-stage exchange procedure. We distinguish between non-articulating blockspacers and articulating spacers.

Objectives: The aim of the study was to retrospectively evaluate the results of two-stage exchange of total knee arthroplasty by using blockspacers or articulating spacers.

Materials and methods: The study included 46 patients (47 endoprostheses) with a septic two-stage exchange revision from 1999 to 2008. 32 articulating spacers and 15 blockspacers were implanted. The mean follow-up period was 55 (12/145) months.

Results: The clinical examination did not show a significant improvement of the range of motion when articulating spacers or blockspacers were used (articulating spacer 0/0/100°; blockspacer 0/0/90°). The period until the infection was cured was significantly (p=0.015) shorter when articulating spacers were used (articulating spacers 10.75 weeks; blockspacers 12 weeks). The scores which evaluated the quality of life showed that physical functions were more affected than psychic factors in comparison with the general population. Independent of the technique of treatment, a considerable reinfection rate was found (articulating spacers 28%, blockspacers 27%; p=1.0). The rate of persistent infections during the interim phase was not influenced by the technique of treatment either (articulating spacers 13%; blockspacers 7%; p=0.66). At the time of the follow-up examination, 8 (17%) patients were treated with arthrodesis. We found that the implantation of blockspacers imply a higher percentage of secondary knee arthrodeses (articulating spacers 6%; blockspacers 14%).

Conclusion: The use of articulating spacers does not significantly improve the subsequent joint function in our patients. The results of this study demonstrate that the two-stage exchange of total knee arthroplasty must be improved in future, especially with respect to high reinfection rates.

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Ausgabe: 09/2017 - Heinz Winkler
Einzeitiger Wechsel infizierter Knieendoprothesen

Zusammenfassung: Infektionen sind nach wie vor die gefürchtetste Komplikation in der Endoprothetik, für eine anhaltende Sanierung ist zumeist die Entfernung der Prothese erforderlich. Diskussionen fokussieren sich vor allem um die Frage, ob der Wiedereinbau einer neuen Prothese in einem oder mehreren Schritten erfolgen soll. Der zwei- oder mehrzeitige Wechsel gilt nach wie vor als Goldstandard, obwohl es mangels kontrollierter Studien keinerlei Evidenz für dessen Überlegenheit gibt. Meta-Analysen zeigen vergleichbare Ergebnisse mit beiden Methoden hinsichtlich Beherrschung der Infektion, wobei jedoch der einzeitige Wechsel klare Vorteile hinsichtlich Morbidität und Mortalität der Patienten aufweist. Hinsichtlich Komplikationen, Lebensqualität und Kosten ist ein einzeitiger Wechsel eindeutig zu bevorzugen. Durch Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse von Biofilm-assoziierten Infektionen ist eine weitere Verbesserung der Ergebnisse möglich. Lokale Applikation von Antibiotika ist erforderlich, um auch Biofilmreste zu eliminieren, wobei biologische Träger deutlich effizienter erscheinen als Knochenzement.

Summary: Infection still is the most feared complication in total joint replacement, usually removal of the prosthesis is prerequisite for cure. Discussions mainly focus on the question whether re-implantation should be performed in one stage or multiple stages. Two- or multiple stage exchange still is considered the gold standard, although there are no controlled studies showing evidence for superiority of one or the other method. Meta-analyses show comparable results regarding infection control, while showing advantages of one-stage protocols regarding morbidity and mortality. Regarding complications, costs and quality of life (QoL) a one-stage exchange clearly is preferable. Respecting the special conditions of biofilm, associated infection results may be further optimized. Local application of antibiotics in high concentration is required for eliminating biofilm remnants whereas biological carriers appear markedly more efficient than bone cement.

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Ausgabe: 10/2017 - Ingo Arnold
Die Endoprothetik des Handgelenks – ein positiver Ausblick

Zusammenfassung: Mit der Entwicklung der 4. Generation von Handgelenk-Implantaten kann bei geeigneter Indikation gegenüber der Arthrodese ein Zugewinn an Komfort und Funktion bei gleichzeitiger Schmerzreduktion/befreiung erreicht werden. Insbesondere RA-Patienten mit kontralateral bereits versteiften Gelenken bevorzugen die „bewegliche Lösung“, wenngleich der Bewegungs- und Kraftzugewinn nur moderat ausfällt. Wesentliche Komplikationsunterschiede zwischen degenerativen (OA) und entzündlichen Verlaufsformen (RA) lassen sich nicht nachweisen. Neuere Arbeiten zeigen günstigere Standzeiten der optimierten Prothesensysteme bei allerdings weiterhin kleinen Fallzahlen und kurzen Nachuntersuchungszeiträumen. Junge Patienten, ein hoher Belastungsanspruch, insuffizienter Knochenstatus oder erhebliche radiokarpale Instabilitäten stellen weiterhin eine Kontraindikation dar.

Summary: With the development of the 4th generation of wrist implants, an improvement in comfort and function while at the same time relieving pain can be achieved with suitable indication against the arthrodesis. In particular, RA patients with contralateral stiffened joints prefer the „mobile solution“, although the movement and power gain is only moderate. Significant complication differences between degenerative (OA) and inflammatory progression forms (RA) cannot be demonstrated. Recent studies show more favorable outcomes and implant survival of the optimized prosthetic systems, but still small case numbers and short follow-up periods underline the necessity of long-term data. Young patients, a high stress claim, insufficient bone status or significant radiocarpal instabilities continue to be a contraindication. Additional prospective studies are needed to compare outcomes of wrist arthrodesis with those of TWA with current implants.

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