Zusammenfassung: Für die gelenkersetzende Therapie der Gonarthrose stehen prinzipiell Teil- und Totalersatz zur Verfügung. Der partielle Gelenkersatz ist dem totalen in der Funktion und Patientenzufriedenheit insbesondere bei jüngeren Patienten überlegen, hingegen ist die Langzeithaltbarkeit zumindest in Registerstudien höher beim totalen als partiellen Gelenkersatz.
Je nach Zustand der Bänder und dem Schädigungsmuster stehen Teilersätze des medialen, lateralen und patellofemoralen Kompartments zur Verfügung, welche auch miteinander kombiniert werden können.
Der Oberflächenersatz des Kniegelenks (Knie-TEP) unter Erhalt der Kollateralbänder stellt mit mehr als 150.000 Versorgungen pro Jahr in Deutschland die meistgebrauchte Prothese dar. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich vor allem durch die intrinsische Stabilität, den meist verwendeten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (CR, cruciate retaining), gefolgt von dem Ersatz des hinteren Kreuzbands (PS, posterior stabilisiert) und dem selten verwendeten Erhalt beider Kreuzbänder (Bi-CR). Bei partieller Instabilität der Seitenbänder kommen teilgekoppelte Prothesen (CC, condylar constrained) und beim Verlust des medialen Seitenbands oder großen Differenzen zwischen Beuge- und Streckspalt gekoppelte Implantate zur Verwendung.
Neben den in festen Größen vorgefertigten „Standard“-
Implantaten finden seit einigen Jahren individualisierte Implantate Verwendung (custom TKA, patient-specific), deren Vorteil in der Rekonstruktion der Gelenklinie, des Patellalaufs, einer natürlicheren Kinematik und der Vermeidung von Überständen und intraoperativer Kompromissbildungen liegt.
Neben der seit langem verwendeten Navigation finden als weitere Hilfsmittel zur optimalen intraoperativen Positionierung der Prothese patientenspezifische Instrumente (PSI) und Fräsroboter Verwendung. Während für die bildfreie Navigation und die patientenspezifischen Instrumente eine Verringerung der „Ausreißer“ der angestrebten Prothesenposition von ca. 25–30% bei konventioneller Instrumentation auf ca. 10–15% festgestellt wurde, stehen die Ergebnisse der Fräsroboter noch aus. Gegenüber der Navigation zeigen PSI einen Vorteil im Bereich der Rotationsausrichtung der femoralen und tibialen Komponenten.
Summary: Reconstruction of the osteoarthritic knee is divided into partial and total knee replacement. Partial knee replacement is regarded superior in terms of patient satisfaction and functional results, especially in young patients, whereas total knee replacement has a slightly higher long term survival, at least in registry data. Depending on the intact ligaments and the worn compartments, there are partial replacements for the medial, lateral and patellofemoral compartment, which can also be used in combination.
Unconstrained total knee arthroplasty (TKA) with preservation of both collateral ligaments is the most often used knee replacement, with more than 150.000 surgeries per year in Germany. The miscellaneous types of TKA differ mainly by the intrinsic stability, the most often used being posterior cruciate retaining TKA (CR), followed by posterior stabilized TKA (PS) and the rarely used bi-cruciate retaining TKA (bi-CR). In cases of partial collateral ligament instability, condylar constrained TKA (CC) are used, and a lack of the medial collateral ligament or pronounced differences between flexion and extension gap lead to the use of hinge protheses.
Besides the standard „off-the-shelve“ implants, there is increasing interest in and use of custom or patient-specific TKA, which are considered advantageous in reconstruction of the joint line, patellar tracking, more natural kinematics and avoidance of overhangs and intraoperative compromises.
Besides the time-tested navigation, patient-specific instruments (PSI) and robot assistance have been introduced into TKA as tools for improved prosthesis positioning. Image-free navigation and PSI have been demonstrated to reduce the percentage of outliers from desired alignment from 25–30% with conventional instruments to only 10–15%, whereas results for robot assisted TKA are still pending. Compared to navigation, PSI have advantages with regards to rotational alignment of both femoral and tibial components.
Zusammenfassung: Pathologien des hinteren oberen Sprunggelenks entwickeln sich als Folge eines akuten Traumas oder sind die Folge chronischer Veränderungen. Zu den häufigsten bekannten Pathologien gehören das posteriore Impingement, das Os-trigonum-Syndrom, Tendinopathien der Beugesehnen, insbesondere der FHL-Sehne, osteochondrale Läsionen, Frakturen des Talus sowie Zysten im Bereich des posterioren Talus. Im weiteren Sinne können auch, wenn nicht nur das obere Sprunggelenk in Betracht gezogen wird, Haglund-Exostose, Nervenkompressionssyndrome, wie Tarsaltunnelsyndrom, Bursitiden und subtalare Pathologien in die Liste der möglichen Pathologien des Rückfußes aufgenommen werden.
Die Diagnosestellung ist aufgrund der anatomischen Lage erschwert. Anders als bei Pathologien des vorderen oberen Sprunggelenks liegen die betroffenen anatomischen Strukturen geschützt durch Weichteile in der Tiefe und sind meist einer direkten Palpation nicht gut zugänglich [19, 31]. Zudem liegen die Strukturen anatomisch nahe zusammen, sodass dies eine differenzierte Palpation und Funktionsprüfung erschwert [11]. Die erweiterte Diagnostik umfasst neben konventioneller Bildgebung, die Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRI) [34] und, insbesondere für Sehnenpathologien, die Ultraschalluntersuchung. Die SPECT-CT-Abklärung ist in manchen Fällen zur Diagnosesicherung indiziert.
Therapeutisch steht je nach Diagnose neben der konservativen Therapie die operative Therapie zur Auswahl. Hier ist die offene Verfahrensweise in jüngster Zeit durch ein arthroskopisches Vorgehen weitgehend abgelöst worden. Bei der offenen Herangehensweise stehen der Mehrzahl der Fälle der postero-mediale und der postero-laterale Zugang zu Verfügung [11]. Diese sind sehr invasiv und bergen die Gefahr der Verletzung neurovaskulärer Strukturen. Zudem ist die Nachbehandlung für die Patienten aufwendiger, da eine Teilentlastung bis zur gesicherten Wundheilung notwendig ist. Ebenso sind Wundheilungsprobleme deutlich häufiger als in der Gruppe der Arthroskopien.
Summary: Pathologies of the posterior ankle can be caused by acute trauma or overuse. Posterior impingement, tendinopathy of the flexor tendons (especially FHL tendinopathy), osteochondral lesions, talar fractures and bone cysts are common pathologies of the posterior ankle. Furthermore, pathologies of the hindfoot might be embraced in this list that do not strictly refer to the ankle joint itself such as Haglund deformity, nerve compression syndromes (e.g. tarsal tunnel syndrome), bursitis and disorders of the subtalar joint.
In contrast to the anterior region of the ankle, soft tissue cover hinders a direct palpability of anatomic structures around the posterior ankle [19, 31]. In addition the close anatomic relationship impedes differentiation of the underlying pathology through palpation and functional testing [11]. Further diagnostic evaluation comprises standard radiographs, CT scans, magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound especially for tendon disorders. Bone scans might be indicated in some cases to verify the diagnosis.
Depending on the diagnosis conservative treatment or surgical interventions might be considered. Today, open surgical techniques have widely been replaced by arthroscopic surgery. The posteromedial and the posterolateral approach are standard approaches for open surgery [11] but risk neurovascular damage. Postoperative care requires partial weight bearing till the wound is healed in open surgery and wound complications are considerably higher compared to arthroscopic surgery.
Zusammenfassung: Das Impingement des oberen Sprunggelenks ist einer der häufigsten Gründe für Sprunggelenksschmerzen. Die Ursachen sind dabei sehr vielfältig und unterscheiden sich generell zwischen Weichteil und knöchernem Impingement. Dazu wird auch von der Lokalisation her ein vorderes (anteriores) und ein hinteres (posteriores) Impingement unterschieden. Im Artikel wird dabei auf die verschiedenen Ursachen und auf die zugrunde liegenden Pathologien eingegangen. Es werden dabei die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten beschrieben und diskutiert.
Summary: The impingement of the ankle joint is a frequent pathology. There are 2 forms of impingement: osseous and soft tissue impingement. Both can be located in the anterior ankle joint and in the posterior ankle joint. The reasons for such impingements, the possible underlying pathologies and the different treatment options are described and discussed in detail.
Zusammenfassung: Um nach Resektion von periazetabulären Tumoren ein möglichst langes rezidivfreies Intervall nach Resektion und ein möglichst langes krankheitsfreies Gesamtüberleben der Patienten zu gewährleisten, sind tumorfreie Resektionsränder von entscheidender Bedeutung. Hierbei spielt die präoperative Planung und die möglichst detailgetreue Umsetzung der Planung in die intraoperative Realität eine wichtige Rolle. Dieser Prozess kann durch eine 3-dimensionale virtuelle Rekonstruktion des Beckenskeletts sowie durch die Herstellung eines Beckenmodells zur verbesserten haptischen Perzeption erheblich vereinfacht werden. Wegen der relativ komplizierten 3-dimensionalen Anatomie des Beckenskeletts und der dadurch erschwerten intraoperativen Orientierung führten Freihand-Resektionen in der Vergangenheit nicht selten zu schlechten onkologischen Ergebnissen. Eine ungenaue Resektion führte zudem zu einer Passungenauigkeit zwischen knöchernem Absetzungsrand und Prothese, was wiederum das Implantatüberleben negativ beeinflusste. Schon früh wurde deshalb erkannt, dass individualisierte Resektions- bzw. Bohrschablonen die intraoperative Umsetzung des präoperativen Plans i.S. einer sog. Prä-Navigation erheblich erleichtern können. Heutzutage kann durch die Anwendung von Techniken aus dem Bereich des Additive Manufacturing der Herstellungsprozess von Beckenmodellen und Resektionsschablonen beschleunigt und die intraoperative Handhabung so verändert werden, dass möglichst wenig ossäre Landmarken von Weichgewebe befreit werden müssen. Zudem ist es möglich, Prothesen aus Titanlegierungen im 3D-Druckverfahren zu fertigen und gezielt an den Resektionsdefekt anzupassen.
Summary: Resection of malignant bone and soft tissue tumours of the pelvis and consecutive endoprosthetic reconstruction of the osseous defect remains a surgical challenge. To ensure a best possible recurrence-free and overall disease-free survival of patients, tumour-free resection margins are of utmost importance. Within this context, preoperative planning and its translation into the surgical setting plays a pivotal role. This process can be facilitated by three-dimensional virtual reconstruction of the osseous pelvis and generation of a pelvic model for enhanced haptic perception. In the past, it was not unusual that free-hand resection resulted in poor oncologic results due to the relatively complex osseous anatomy of the pelvis and the consequently impeded intraoperative orientation. Moreover, inaccurate resection resulted in an inaccuracy of fit between the resection margin and the prosthesis, thereby negatively affecting implant survival. Therefore, individualized osteotomy and drill guides have been introduced to facilitate the translation of the preoperative plan into the intraoperative reality as defined by “pre-navigation”. Nowadays, the application of additive manufacturing techniques makes it possible to accelerate the development of pelvic models and osteotomy guides and tailor these instruments in a way to minimize soft tissue damage. Novel 3D printing techniques enable surgeons to specifically match implant size and morphology with the underlying osseous defect.
Zusammenfassung: Die Implantation einer Knieprothese stellt eine Standardoperation für Patienten mit fortgeschrittener Arthrose dar und ist zu einer der häufigsten und gleichzeitig erfolgreichsten Operationen im Bereich der chirurgischen Orthopädie geworden. Dennoch zeigt sich jeder 5. Patient mit dem Eingriff unzufrieden. Berichtet wird v.a. über Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, die u.a. aus einer suboptimalen Passform der Prothese resultieren können. Um dies zu vermeiden, sollte die Endoprothese dem ursprünglichen Kniegelenk in seiner Anatomie und physiologischen Kinematik möglichst nahekommen. Die patientenindividuelle Knieendoprothetik stellt hierbei eine sehr interessante und zukunftsweisende Möglichkeit dar: Erstmalig wird die Prothese an den individuellen Knochen angepasst und nicht der Knochen an die Prothese. Dadurch ergibt sich die Möglichkeit, die ursprüngliche Anatomie des Kniegelenks weitgehender als bisher zu erhalten, Schmerzen verursachende Überstände zu verringern und die ursprüngliche Kinematik bestmöglich wiederherzustellen. Zudem werden nur die Kompartimente ersetzt, die von Arthrose zerstört wurden, und es kann Knochen-sparend gearbeitet werden. Sowohl die Prothese als auch die zur Implantation und zur exakten Ausrichtung verwendeten Instrumente werden patientenindividuell anhand einer auf CT-Daten basierenden 3D-Rekonstruktion geplant und dann im 3D-Druckverfahren hergestellt. Das Spektrum möglicher Versorgungen umfasst mediale und laterale unikondyläre Versorgungen, mediale und laterale bikompartimentelle Versorgungen und totalendoprothetische Versorgungen, die sowohl kreuzbanderhaltend als auch kreuzbandsubstituierend ausgeführt werden können. Die bisher vorliegenden Ergebnisse sind insgesamt sehr vielversprechend. Abschließende Aussagen können jedoch wegen noch fehlender Langzeitergebnisse nicht getroffen werden.
Summary: Implanting a knee prosthesis is a standard operation for patients suffering from advanced knee osteoarthritis and has become one of the most frequent and at the same time most successful operations in orthopaedic surgery. However, one fifth of the patients are not entirely happy with their outcome. There are reports about persisting pain and limitations in range of motion, which may result from a sub-optimal matching between the implant and the anatomy of the knee. To avoid these disadvantages, the implant should match the original knee joint anatomy and physiological kinematics as good as possible. In this context, patient-individual implants are considered as an interesting and trend-setting alternative. For the first time, the implant is adapted to the individual bone instead of adapting the bone to the implant. This leads to the possibilities of preserving the original knee joint’s anatomy more extensively, to reduce pain caused by implant overhang and to restore the original kinematics. Further, only those compartments are substituted that have been destroyed by arthrosis and more bone can be preserved. The implant as well as the instruments that are necessary for the exact arrangement and implantation are planned patient-individually by means of a CT-data based 3D-reconstruction and then manufactured by 3D-printing. The spectrum of possible implants comprises medial and lateral bicompartmental implants as well as total knee replacements that may be performed either cruciate ligament-preserving or cruciate ligament-substituting. However, concluding statements cannot be made yet since any long-term data are not available yet.
Zusammenfassung: Der endoprothetische Gelenkersatz am Kniegelenk hat sich bei Patienten mit fortgeschrittener trikompartimenteller Kniegelenkarthrose zu einer der häufigsten und gleichzeitig erfolgreichsten Operationen entwickelt. Viele Untersuchungen zum klinischen Ergebnis nach Kniegelenkendoprothetik zeigen jedoch, dass die Patientenzufriedenheit geringer ist, als ursprünglich gedacht, und dass bis zu ein Fünftel der Patienten mit dem postoperativen Ergebnis nicht vollständig zufrieden ist. Dabei lässt sich ein Teil der geschilderten Beschwerden auf eine nicht optimale Passform der Implantate mit einer daraus resultierenden unphysiologischen Kniegelenkkinematik zurückführen. Um diese Limitierungen der Standard-Kniegelenk-Implantate zu verbessern, wurde die patientenspezifische Kniegelenkendoprothetik entwickelt. Hierbei wird auf der Grundlage einer Computertomografie des Beins ein 3-dimensionales Kniegelenkmodel erstellt, mit dessen Hilfe in einem „Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing“(CAD/CAM)-Prozess sowohl patientenspezifische Instrumente als auch patientenspezifische Implantate hergestellt werden können. Dies hat einen besonderen Vorteil bei Patienten mit asymmetrischen anatomischen Verhältnissen am Kniegelenk, da beispielsweise am Femur der distale Femurwinkel wiederhergestellt werden und an der Tibia die kortikale Oberfläche mit dem Kniegelenkimplantat ideal abgedeckt werden kann. Das aktuelle Versorgungsspektrum umfasst trikompartimentelle Kniegelenkarthrosen, die mit kreuzbanderhaltender als auch kreuzbandsubstituierender Technik endoprothetisch zu versorgen sind. Die initialen klinischen und radiologischen Ergebnisse sind vielversprechend. Langzeitresultate stehen aktuell noch aus.
Summary: Total knee replacement (TKR) has advanced to be one of the most frequent and successful surgeries for the treatment of tricompartmental knee osteoarthritis. Several meta-analyses dealing with clinical outcomes after TKR have revealed that patient satisfaction is lower than originally thought, with about one fifth of the patients being not completely satisfied with their TKR surgery. These complaints are partly related to insufficient fit of the implant and the subsequent unphysiological knee joint kinematics. To overcome the implant-associated limitations of „off-the-shelf“ components, patient-specific TKR has been developed. Based on a computed tomography (CT) scan of the affected leg, a 3-dimensional model of the knee joint is created which is then used to create patient-specific instruments and implants in a computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) process. This is of special advantage in OA patients with asymmetric anatomical knee joint measures, as for example the distal femoral angle is restored as well as the tibial cortical bone can be ideally covered with the implant. The current spectrum of care comprises tricompartmental knee disease that is treated with posterior cruciate ligament preserving as well as posterior cruciate ligament substituting TKRs. The initial clinical and radiological results are promising, however mid- and long-term clinical outcome data is lacking to date.
Zusammenfassung: Diese Übersichtsarbeit erläutert die Ziele der kinematischen Knieendoprothetik. Diese sind die Wiederherstellung 1) der natürlichen Orientierung der tibio-femoralen Gelenklinie, 2) der natürlichen Beinachse und 3) der natürlichen Stabilität des Kniegelenks. Das Konzept der kinematischen Knieendoprothetik ist relativ neu und bis jetzt weniger verständlich als die Prinzipien der mechanischen Knieendoprothetik. Daher werden im Folgenden die Technik für die kinematische Ausrichtung der tibialen und femoralen Komponente an der natürlichen tibio-femoralen Gelenklinie im Detail erklärt. Studien, welche Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen mechanischer und kinematischer Knieendoprothetik im Bereich Funktion, Knie- und Extremitätenausrichtung sowie Lebensdauer der Komponenten untersuchen, werden im Anschluss daran diskutiert.
Summary: This chapter introduces the three goals of kinematically aligned total knee arthroplasty (TKA), which are to restore 1) the natural tibial-femoral articular surfaces, 2) the natural knee and limb alignment, and 3) the natural laxities of the knee. Because kinematically aligned TKA is relatively new and not as well understood as mechanically aligned TKA, the technique for kinematically aligning the femoral and tibial components to the natural tibial-femoral articular surface is detailed. Finally, studies describing the similarities and differences of the function, limb, knee, and tibial component alignment, and survivorship between kinematically and mechanically aligned TKA are presented.
Zusammenfassung: Zur konditionellen Leistungsdiagnostik im Hochleistungsfußball können gegenwärtig extern validere bzw. spezifischere Testverfahren herangezogen werden als in den 70er-Jahren. Ursächlich hierfür ist der messtechnologische Fortschritt. State of the Art zur konditionellen Leistungsdiagnostik im Hochleistungsfußball sind Ortungssysteme und innovative Algorithmen. Zukünftig werden diese auch Analysen von technisch-taktischen Fertigkeiten und Bewegungen erlauben. Weitere Entwicklungspotenziale bestehen im Bereich der Datenanalytik im Rahmen von integrativen Ansätzen und in der Anwendung zum Monitoring der Rehabilitation nach Verletzungen auf dem Fußballplatz. Hinsichtlich der Rehabilitation wird zukünftig eine noch engere Verzahnung der konditionellen Leistungsdiagnostik mit orthopädisch-funktionsdiagnostischen Aspekten notwendig sein.
Summary: For physical performance assessment in elite soccer, there are presently more external valid and specific testing procedures than in the seventies. The reason for this is mainly due to the technological progress. State of the art for physical performance assessment in elite soccer are positioning systems and innovative algorithms. In the future, these technologies will also allow assessments of technical-tactical skills and movements. Further development potentials exist in the data processing using integrative approaches and application for monitoring the on-field rehabilitation after injuries. In terms of the rehabilitation, an even closer combination between physical performance and orthopedic-functional aspects will be necessary in the future.
Die Lokalisation des Osteosarkoms auf der distalen Tibia ist äußerst selten; die Möglichkeiten der Rekonstruktion nach primärer Resektion sind begrenzt, der Ersatz der distalen Tibia durch eine Tumorprothese kommt üblicherweise nicht in Betracht, da die Komplikationsrate hoch ist, die erforderliche Weichteildeckung schwierig und die Verankerung der Prothese im Talus biomechanisch im Langzeit-Follow-up problematisch. Eine alternative Amputation ist eine funktionell zufriedenstellende Alternative, stellt aber immer einen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten dar. Wenn eben möglich, sollte deswegen eine biologische Rekonstruktion angestrebt werden.
Material und Methode: 2 Patienten im Alter von 11 (w) und 17 (m) Jahren mit Osteosarkom der distalen Tibia wurden nach COSS-Protokoll behandelt. Im vorgegebenen Operationsintervall wurde der Tumor reseziert, die resezierte Strecke betrug 12,8cm (w) und 13,5cm (m). Eine primäre Rekonstruktion unterblieb, stattdessen wurde ein Platzhalter aus PMMA-Zement eingesetzt. Nach Abschluss der Chemotherapie wurde der Platzhalter entfernt, ein Fixateur externe der Fa. Orthofix (Monorail) angebracht und der proximal osteotomierte Knochen mit einer Transportgeschwindigkeit von 1mm pro Tag nach distal transportiert. Nach der finalen Docking-Operation und knöchernen Konsolidierung wurde der Fixateur abmontiert. Die Tragezeit des Fixateurs, die Komplikationen, die Funktion (MSTS-Score) und die Lebensqualität (SF36) wurden evaluiert.
Ergebnisse: Das Follow-up betrug 15 (w) und 13 Jahre (m). Die Tragzeit des Fixateurs betrug im Fall der weiblichen Patientin 266 Tage und die des männlichen Patienten 275 Tage. Komplikationen waren eine vermehrte Sekretion im Bereich der Schanz’schen Schrauben, ohne dass eine Operation erforderlich war. Die Beinlängendifferenz betrug am Ende des Wachstums 3,5cm (w) und 2cm (m). Weiterhin wurde in beiden Fällen eine Fraktur der distalen Fibula beobachtet; das Mädchen entwickelte im späteren Verlauf eine Valgusdeformität, eine vorübergehende Kontraktur des Kniegelenks, und beide Patienten entwickelten eine ausgeprägte Inaktivitätsosteoporose. Ein Rezidiv entwickelte sich in keinem Fall. Der Funktionsscore (MSTS) betrug die volle Punktzahl bei dem männlichen Patienten (30) und bei der Patientin 28/30 Punkte. Beide Patienten waren in den Lebensqualitätsdaten des SF36 nicht beeinträchtigt.
Zusammenfassung: Die Rekonstruktion der distalen Tibia mittels Kallusdistraktion ist im Vergleich zu einer Amputation und einer Rekonstruktion mittels Tumorprothese im Langzeitvergleich nach 15 resp. 13 Jahren eine herausragende Operationsmethode. Die Funktionalität und die Lebensqualität sind bei beiden Patienten nur minimal beeinträchtigt. Limitierend sind die Tumorgröße und die Weichteilkomponente, die ein solches Rekonstruktionsverfahren unmöglich machen kann. Nur wenn der Tumor die Gefäßnervenstraße initial nicht erreicht hat und noch dazu ein gutes Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie aufweist, ist das Verfahren anwendbar.
The distal tibia is a rare localization of an osteosarcoma. The reconstruction of the distal tibia after resection is challenging because of anatomic conditions and poor tissue covering. The outcome for endoprosthesis of the distal tibia is very poor. Another option is the amputation of the lower leg. The functional results after amputation are satisfying. However, the amputation shows wellknown problems. That’s why biological reconstruction after resection whenever possible should be the first aim.
Methods: 2 patients (f: 11 years, m: 17 years) suffered from an osteosarcoma of the distal part of the tibia. Both patients received neoadjuvant chemotherapy (COOS protocol). Ten weeks after starting the chemotherapy both patients were R0-resected (wide resection according to Enneking). Resection lengths of the bone were f: 12.8cm and m: 13.5cm. Both patients showed good response to the chemotherapy (grade 2 according to Salzer-Kuntschik). A placeholder made of PMMA cement was inserted. After surgery an adjuvant chemotherapy for 6 months was completed. Four weeks after ending the chemotherapy a second operation was performed. The PMMA spacer was removed and a fixateur externe (Fa. Orthofix, Monorail) was fixed. A proximal tibia osteotomy was performed and the tibial segment was transported distally 1mm per day. A docking operation with a tibial-talar arthrodesis was performed. The wearing time of the fixateur, the complication rate the functional score (MSTS after Enneking) and the quality of life (QoL, EORTC, SF 36) were evaluated.
Results: Follow-up was 15 (f) and 13 (m) years after primary operation. The wearing time of the fixateur externe was 266 (f) resp. 275 (m) days. Complications were serous secretion near the Schanz’ screw; a leg length difference after distraction of 3.5cm (f) and 2cm (m), a distal fibula fracture (f), a valgus deformity of the tibia (f), a contracture of the knee (f) and a clinical inactivity osteoporosis (f, m). There was no recurrence of the osteosarcoma. Functional analysis shows 30 points (m) and 28 points (f) (MSTS). Both patients reached the full score of the SF 36.
Discussion: The reconstruction of the distal tibia after resection of the tumor is a challenging procedure. Finally there is still the possibility of amputation, if the technique of reconstruction failed. Function and quality of life are minimally restricted. The reconstruction is not possible if the tumor has get a pronounced soft tissue component or is located near the vessel-nerve cord. A good response of the neoadjuvant chemotherapy is a prerequisite as well. A clinical or radiological assumed progress of the tumor should lead to amputation.
Zusammenfassung: In der Therapie rein chondraler Defekte gelten die Mikrofrakturierung/Anbohrungen bei unter 2,5cm2 Defektfläche am Knie und bei unter 1,5cm² am oberem Sprunggelenk und am Hüftgelenk als Verfahren der ersten Wahl. Mittel- bis Langzeitergebnisse am Kniegelenk zeigten jedoch, dass der entstandene Ersatzknorpel bei Knorpeldefekten vor allem ab 2,5cm2 häufig keine langfristige Stabilität gewährleistet. Bei der Anwendung der Mikrofrakturierung/Knochenmarkstimulation sind zur Sicherung des Erfolgs und zur Vermeidung von häufigen Komplikationen strenge und sorgfältige Operationstechniken zu beachten unter Verwendung geeigneter Instrumentarien. Die matrixaugmentierte Knochenmarkstimulation bietet ein Verfahren, durch welches zum einen das initiale Blutkoagel durch ein Biomaterial geschützt wird und zum anderen den Knochenmarkzellen ein Gerüst geboten wird, in welchem sie sich differenzieren können. Außerdem bieten die verfügbaren Biomaterialien unterschiedliche biologische Effekte, die Syntheseleistung, Zelldifferenzierung und damit auch die Knorpelersatzqualität positiv beeinflussen können. Ihre klinische Anwendung liegt derzeit überwiegend im Grenzbereich zwischen der Indikation zur autologen Chondrozytentransplantation und den matrixfreien knochenmarkstimulierenden Techniken. Randomisierte, kontrollierte Studien mit einem Nachuntersuchungszeitraum von 5 Jahren sind vorhanden, die eine Überlegenheit der autologen matrix-induzierten Knochenmarkstimulation über die isolierte Mikrofrakturierung/Knochenmarkstimulation zeigen. Weitere prospektive klinische Studien sind notwendig, um die Indikation der verschiedenen knorpelregenerativen Verfahren weiter sinnvoll einzugrenzen.
Summary: Arthroscopic microfracturing is considered the gold standard for the treatment of full-thickness cartilage defects of the knee 2.5cm2 and of the hip and ankle 1.5cm². Mid- to long-term results have shown that the resulting repair tissue is lacking long-term stability, especially in cartilage defects 2.5cm2. Matrix-augmented bone marrow stimulation is an option to keep the initial blood clot in place, saving the bloodclot using a biomaterial, and securing it and at the same time offering a scaffold for differentiation of bone marrow derived stem cells. Its clinical application is currently reserved for indications between cell transplantation and non-augmented bone marrow stimulation techniques. Randomized controlled trials have shown sustained benefit of matrix-augmented bone marrow stimulation over isolated arthroscopic microfracturing. In the future, more prospective, randomized clinical trials are necessary to clarify clinical indications of different surgical principles for regenerative cartilage therapies.
