Zusammenfassung: Symptomatische Fehlbildungen des Hüftgelenks im Adoleszenten- und Erwachsenenalter sind häufig eine Herausforderung in Diagnostik und Therapie. Reorientierende Beckenosteotomien und Umstellungsosteotomien am proximalen Femur sind hier seit Jahrzehnten etablierte OP-Techniken in der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie mit guter Datenlage bei publizierten Langzeitverläufen über 30 Jahre [14, 18, 28]. Umstellungsoperationen am Femur und der Hüftpfanne sind komplex, zeitaufwendig in der Nachbehandlung, komplikationsbehaftet und unterliegen einer flachen Lernkurve. Die scheinbar minimalinvasive Arthroskopie wird in den letzten Jahren als alternatives Behandlungsverfahren zu Osteotomien, insbesondere bei „Grenzdysplasien“ und grenzwertigen Retrotorsionsfehlstellungen des Femurs eingesetzt [1, 2, 18]. Bei diesen Indikationen wird die Arthroskopie jedoch kontrovers diskutiert, da die zugrunde liegende Pathologie nicht beseitigt wird und die Studienlage uneinheitlich ist [11, 17, 26, 30]. Kombinierte Fehlbildungen von Pfannendysplasie und femoroazetabulären Impingement (FAI) sind häufig, weshalb die Verfahren häufig nicht in Konkurrenz stehen, sondern additiv angewendet werden können. Eine genaue Kenntnis und Analyse der Pathomorphologie und das Beachten von Co-Faktoren hilft hier, Fehlschläge zu vermeiden.
Summary: Symptomatic development dysplasia of the hip in adolescents and adults are often a challenge in diagnosis and therapy. Reorienting pelvic osteotomies and osteotomies on the proximal femur have been established here for decades. Surgical techniques in joint-preserving hip surgery with good data is published long-term courses over 30 years [14, 18, 28]. Osteotomies of the femur and acetabulum are complex, complicating, time-consuming in rehabilitation. Learning this procedure has a flat learning curve. The supposed „minimally invasive“ arthroscopy has been used in recent years as an alternative method of treatment for osteotomies, especially in „border line dysplasia“ and marginal retro torsion deformity of the femur [1, 2, 18]. However, for this indication, arthroscopy is controversial because the underlying pathology is not resolved and results are inconsistent [11, 17, 26, 30]. Combined development dysplasia of the hip and femoroacetabular impingement (FAI) are common, therefore the procedures are often not in competition but can be used additively. An accurate knowledge and analysis of the pathomorphology and consideration of co-factors helps to avoid failures.
Während früher bei der Versorgung von jungen Patienten mit Hüftarthrose vor allen Dingen die rheumatoide Arthritis im Vordergrund stand, ist es heutzutage mehr die Kopfnekrose sowie die Hüftdysplasie. Der vorliegende Artikel gibt eine Übersicht über die Ergebnisse der hüftendoprothetischen Versorgung junger Patienten, unter besonderer Berücksichtigung der modernen schenkelhalsteilerhaltenden Kurzschaftprothesen.
Summary: Traditionally the rheumatoid arthritis was the main indication for hip replacement in the young patient. This however has changed to patients with avascular femoral head necrosis or hip dysplasia. The present article gives an overview on the results of total hip replacement in young patient with special focus on partial neck preserving short stem designs.
Das femoroazetabulare Impingement ist die häufigste Pathologie, die bei körperlich aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt. Bei nicht dysplastischen Hüften ist es mittlerweile als die häufigste Ursache für eine Coxarthrose beschrieben worden. Zudem zeigen sich nahezu regelmäßig korrespondierende Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Arthroskopische Verfahren zeigen hierfür ein exzellentes klinisches Outcome und niedrige Komplikationsraten. Bei der arthroskopischen Behandlung des femoroazetabulären Impingements wurde die inadäquate Korrektur der anschlagenden knöchernen Deformität als häufigste Ursache für ein schlechtes klinisches Ergebnis und anhaltende Schmerzen beschrieben. Aktuelle Möglichkeiten zur Optimierung der knöchernen Korrektur werden in der vorliegenden Übersichtsarbeit beschrieben. Weitere Möglichkeiten, das klinische Ergebnis zu optimieren, bestehen in der Nutzung weiterer arthroskopischer Therapiemöglichkeiten an der Gelenklippe und dem Knorpel. Ein differenziertes Vorgehen hinsichtlich der Gelenkkapsel kann das Outcome wiederum weiter verbessern.
von Engelhardt LV, Jerosch J: Hüftimpingement – arthroskopische Möglichkeiten. Behandlung der knöchernen Deformitäten, begleitender Labrum- und Knorpelschäden und der Kapsel. OUP 2019; 8: 378–388 DOI 10.3238/oup.2019.0378–0388
Treatment of the osseous deformities, concomitant labrum- and cartilage damages and the capsule
Summary: Femoroacetabular impingement is the most common pathology leading to groin pain in physically active persons. In the nondysplastic hip it has been recognized as the most common cause for osteoarthritis. Corresponding damages to the labrum and the articular cartilage are noticed frequently. Arthroscopic procedures show an excellent clinical outcome and low complications rates. When treating FAI arthroscopically, an inadequate reshaping of the impinging bony deformity has been described as the most common reason for a poor clinical outcome with ongonig pain. The present review describes current methods to optimize the correction of the bony deformity. Methods for the arthroscopical treatment of the labrum and the cartilage are further possibilities to optimize the clinical results. Finally, a differentiated management of the joint capsule might also be an option to further enhance the outcome.
Keywords: hip arthroscopy, femoroacetabular impingement, cam, pincer, labral reconstruction, hip cartilage
Citation: von Engelhardt LV, Jerosch J: Hip Impingement – arthroscopical options. Treatment of the osseous deformities, concomitant labrum- and cartilage damages and the capsule. OUP 2019; 8: 378–388 DOI 10.3238/oup.2019.0378–0388
Wiederholte Schmerzangaben im Kindesalter sollten immer Anlass einer genauen Betrachtung mit Ausschluss oder Bestätigung einer zugrundeliegenden Erkrankung sein. Zumindest in den jüngeren präpubertären Altersgruppen ist die Aggravation eines Schmerzes zum Gewinn eines Vorteils unwahrscheinlich. Anamnestische Informationen und Angaben zum Fokus der Schmerzlokalisation sind bei Säuglingen und Kleinkindern häufig ungenau, fehlen oder sind erst auf gezielte Nachfragen zu erlangen.
Die septische Koxitis/Osteomyelitis, die Coxitis fugax, der Morbus Perthes, die Hüftdysplasie und die Epiphyseolysis capitis femoris sind die 5 häufigsten Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenks mit mehrheitlichem Altersbezug. Das Wissen um den Altersbezug dieser Erkrankungen hat für den erstbehandelnden Arzt große Bedeutung. Es erlaubt ihm, seine begrenzten zeitlichen und diagnostischen Ressourcen initial auf diese alterstypischen und häufig auftretenden Erkrankungen der kindlichen Hüfte zu fokussieren. Bei fortgesetzter, im Rahmen eines Erstkontaktes nicht eindeutig zuordenbarer Beschwerdesymptomatik, müssen auch seltene rheumatologische oder neoplastische Erkrankungen in die differenzialdiagnostische Betrachtung einbezogen werden. Diese können intra- oder extraartikulär aber mit anatomischem Bezug zum Hüftgelenk lokalisiert sein.
Summary: Repeated pain in childhood should always be the subject of a closer look with exclusion or confirmation of an underlying disease. At least in the younger prepubertal age groups aggravating a pain to gain an advantage is unlikely. Anamnestic information and details on the pain focus are often inaccurate in infants and toddlers, are missing completely or can only be obtained on purposeful inquiries. Septic arthritis or osteomyelitis, transient synovitis, Perthes disease, hip dysplasia and slipped femoral capital epiphysis are the 5most common diseases of the pediatric hip joint with relation to specific age groups. The knowledge of the relation to age of these diseases has great importance. It allows the doctor to focus initially on these age-typical and frequently occurring diseases of the child‘s hip. In the case of continued symptomatology, which cannot be clearly assigned as part of a first contact, rare rheumatological or neoplastic diseases must also be included in the differential diagnosis. These may be located intra-articular or extra-articular but with anatomical relation to the hip joint.
Summary: Radiological guided minimal invasive procedures help patients to recover earlier and reduce traumatic harm to the surrounding tissue in the operative field. High resolution and short examination times make the CT a perfect instrument for such interventions. Looking at the long resting lifetimes of children it is obvious to reduce x-ray exposition to a minimum during medical treatment. Furthermore there are many bone pathologies which are not visible in normal x-ray- or CT-diagnostic, making MRI imaging a reasonable diagnostic feature in childhood. On the other hand minimal invasive procedures help patients to recover earlier and reduce traumatic harm to the tissue, which is surrounding the operative field. For this reasons we developed an algorithm, in which MRI supported minimal invasive diagnostics and interventions can be done. In this paper we describe 7 therapeutic and 1 interventional minimal invasive procedure, which we performed MRI guided between 01/2016 and 03/2018 in our hospital. We had no major complication. Recurrence of an osteoidosteoma could be successfully treated with a second intervention.
Die präoperative Diagnostik azetabulärer Knorpel- und Labrumläsionen umfasst konventionell radiologische und MR-morphologische Bildgebung. Die morphologische chondrolabrale Defektklassifikation erfolgt anhand der Kriterien von Haddad, die Defektlokalisation anhand der Methode von Griffin. Verschiedene arthroskopische Verfahren stehen zur Verfügung. Die Abrasionsarthroplastik und die Mikrofrakturierung stellen gegenwärtig die Standardverfahren zur Behandlung von vollschichtigen, klein- bis mittelflächigen Knorpelläsionen dar. Beide Verfahren sind kostengünstig durchführbar, können jedoch technisch anspruchsvoll in ihrer Durchführung sein. Die höherwertigen Knorpeltherapien wie AMIC und ACT sind bei Defekten von 2cm² indiziert. Sie stellen anspruchsvolle Operationstechniken dar, die dem erfahrenen Operateur vorbehalten bleiben sollten. Nach der gegenwärtigen Datenlage scheint sich eine Überlegenheit der AMIC und der ACT gegenüber den klassischen knochenmarkstimulierenden Techniken zu zeigen. Zu berücksichtigen ist, dass diese kostenintensiver sind und die ACT ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich macht. Essenziell ist bei allen Knorpeltherapien am Hüftgelenk die Mitbehandlung der zugrunde liegenden Pathologie, ohne die eine Knorpelregeneration nicht dauerhaft erfolgreich sein kann.
Summary: The preoperative diagnostic algorithm in case of articular cartilage defects of the acetabulum should include radiographic and MR-imaging. Lesions of the chondrolabral complex are classified using the criteria of Haddad, the defect localisation should be performed using the Griffin method.Several arthroscopic techniques are among the available treatment options. Arthroscopic chondroplasty and microfracture can be seen as gold standard for small- to medium-sized, full-thickness cartilage defects. Both procedures are economical but can be technically demanding. AMIC and ACT should be performed in case of a defect surface 2cm². Both are challenging procedures and should only be performed by experienced arthroscopic surgeons. The current literature suggests superiority of AMIC and ACT to conventional marrow-stimulating techniques. One should consider the higher costs for ACT and AMIC as well as the inevitable two-stage procedure for ACT. Arthroscopic cartilage regeneration can only be successful when surgical treatment includes the correction of the damage cause and addresses concomitant pathologies.
Kniegelenknahe Osteotomien werden mittlerweile regelhaft als additive Verfahren bei knorpelregenerativen Maßnahmen sowie bei der Behandlung von Bandinstabilitäten durchgeführt. Da die Achsverhältnisse der unteren Extremität einen großen Einfluss auf die Belastung des Gelenkknorpels haben, spielen Achsfehler und deren Korrektur eine zentrale Rolle bei der Entstehung und entsprechend auch bei der Behandlung von Knorpelschäden. Aktuelle Daten zeigen, dass nicht-adressierte Achsfehler eine wichtige Ursache für das Versagen von knorpelregenerativen Maßnahmen darstellen. Das Ziel einer additiven Osteotomie im Kontext einer Knorpeltherapie ist es, optimale biomechanische Voraussetzungen für das reifende Gewebe zu schaffen. Des Weiteren beeinflusst das koronare und sagittale Alignement auch das Ausmaß der Instabilität nach Bandrupturen sowie die auf rekonstruierte Bänder einwirkenden Kräfte. Kniegelenknahe Osteotomien haben sich daher in der Behandlung von Bandinstabilitäten als kombiniertes oder auch alleiniges Therapieverfahren etabliert. Neben der Entlastung eines arthrotisch veränderten Kompartiments werden im instabilen Kniegelenk Osteotomien speziell zum Schutz einer Bandplastik und zur Stabilisierung eines Gelenks auch ohne Bandplastik eingesetzt.
Summary: Osteotomies around the knee are commonly used combined with cartilage repair and ligament reconstruction procedures. Since lower extremity alignment has a major impact on joint loading, malalignment plays an important role in cartilage repair. Current data suggests that uncorrected malalignment is an important risk factor for failure of cartilage regeneration procedures. The aim of an unloading osteotomy is to create an ideal biomechanical environment for the induced or transplanted repair tissue. Moreover, the osseous geometry of the lower limb has a significant impact on knee instability after ligament injuries and osseous malalignment has been shown to be a significant risk factor for failure of ligament reconstruction procedures. Therefore, osteotomies around the knee have gained importance as a combined or isolated treatment option in the ligament deficient and malaligned knee. Besides unloading of an arthritic knee compartment, osteotomies are specifically performed in order to protect a reconstructed ligament and to stabilize the joint even without ligament surgery.
Die regenerative Knorpeltherapie hat in den letzten Jahren einen deutlichen Wandel erfahren. Bis vor 10 Jahren bestand die Knorpeltherapie im Wesentlichen aus Mikrofrakturierung bzw. osteochondraler Transplantation. Bildung von minderwertigem Faserknorpel bzw. begrenzte Verfügbarkeit der Knorpel-Knochen-Zylinder und die Entnahme-Morbidität waren Anlass für weitere intensive Forschung, die in matrixassozierte bzw. zellbasierte Therapieverfahren führten. In diesem Artikel werden die verschiedenen regenerativen Knorpeltherapieverfahren mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen vorgestellt. Am Ende des Beitrags stellen wir die von uns bevorzugt eingesetzten Verfahren der zellfreien matrixassozierten Knorpeltherapie vor.
Summary: Regenerative cartilage therapy has undergone significant changes in recent years. 10 years ago, cartilage therapy consisted mainly of microfracturing or osteochondral cylinder transplantation. The formation of low-quality fibrous cartilage or the limited availability of osteochondral cylinders and the donor site morbidity were the reasons for further intensive research, leading to matrix-associated and cell-based therapy. In this article, the various regenerative cartilage therapy methods are presented with advantages and disadvantages of each method. Finally we list our preferred methods of cell-free matrix-associated cartilage therapy.
Unter einer Gonarthrose sind degenerative Erkrankungen des Kniegelenks zu verstehen, die durch eine progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Bänder, Knochen, synovialer und fibröser Gelenkkapsel sowie periartikulärer Muskulatur gekennzeichnet sind. Nur ein Teil der Patienten mit radiologischen Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen; und für einen noch viel kleineren Teil stellt sich die Indikation für eine Knieendoprothese. Der Artikel stellt die Möglichkeiten der seit Jahren chronisch unterfinanzierten ambulanten konservativen Therapie zur Diskussion mit dem Tenor „möglichst wenig Aufwand – möglichst billig – möglichst schnell“.
Um die im europäischen Vergleich in Deutschland statistisch auffällig häufig gestellte Indikation zur Knieendoprothese zurückzufahren, wäre jedoch eine zeitaufwendige, auf die Bedürfnisse des Patienten eingehende Versorgung notwendig, mit erheblich verbesserter Vergütung der konservativ-orthopädischen Diagnosestellung und Therapie, mit umfassenden nicht budgetierten Angeboten zu Physiotherapie, manueller Therapie, Orthesenversorgung, psychologischer Betreuung und diätetischer Anleitung – illusorisch angesichts einer vom BVOU als unverändert marginal verbesserbar eingeschätzten Ertragssituation im Kollektivvertrag des EBM.
Rompe JD: Konservative Therapie der symptomatischen Gonarthrose in Zeiten der Unterfinanzierung. OUP 2019; 8: 132–138
DOI 10.3238/oup.2019.0132–0138
Osteoarthritis of the knee is a chronic disease and as this, its management should be patient-centered and -coordinated, with attention to modifiable risk factors and comorbidities. Focus should be on conservative non-drug treatment, particularly exercise. For overweight or obese patients weight loss is recommended. Of course, management should be evidence-based. Interventions with high cost and risk that outweigh their benefits are to be avoided. The use of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain relief is recommended, with due attention to precautions and contraindications. Patients should be referred to a physiotherapist for exercise, manual therapy and gait aids; to a producer of orthoses for bracing; to a psychologist for cognitive behavioural therapy; and to a dietitian for nutritional advice. Arthroscopy for pain management is not evidence-based. Patients are to be referred for joint replacement only when symptoms are severe and other treatments have failed over a relevant period of time. Due to chronic underfunding of conservative therapy, this is nothing more than wishful thinking. Conservative measures are neglected, and rates of total knee arthroplasty continue to rise.
Keywords: osteoarthritis of the knee; total knee arthroplasty; conservative management; underfunding
Citation: Rompe DJ: Conservative management for symptomatic osteoarthritis of the knee: neglected and underfunded. OUP 2019; 8: 132–138 DOI 10.3238/oup.2019.0132–0138
Die rheumatoide Arthritis (RA) führt nahezu immer zu einer Einbeziehung des Kniegelenks in das Krankheitsgeschehen. Gleichzeitig sind entzündlich destruierte Kniegelenke der häufigste Grund für Einschränkungen der sozialen Teilhabe. Therapeutisch gilt es, frühzeitig mit geeigneten Maßnahmen gegenzusteuern. Ein Stadien-adaptiertes Konzept und perioperatives Management inkludieren lokale konservative und operative Versorgungsmöglichkeiten, ohne die Gesamtsituation des Patienten aus dem Blick zu verlieren.
Summary: Rheumatoid arthritis (RA) always includes the knee in the progression of the disease. At the same time, inflammatory destroyed knees are the most frequent reason for a deterioration of social participation. Therapeutically, it is important to take appropriate countermeasures at an early stage. A stage adapted concept for treatment and perioperative management includes local conservative and operative care options without losing sight of the overall situation of the patient.
