Endoskopische Verfahren werden in den letzten Jahrzehnten zunehmend in nahezu allen chirurgischen Bereichen angewendet, unter anderem auch in der modernen Wirbelsäulenchirurgie. Die Autoren geben in diesem Kapitel einen Überblick über die Geschichte, die Indikation, die Technik und die Ergebnisse (eigene und Literatur) zur endoskopischen Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls.
Summary: Endoscopic procedures have been used to almost all surgical fields within the last decades. This is also true for modern spine surgery. Here, the authors give an overview on history, indication, technique and results from literature and their own in the treatment of lumbar disc herniation.
Obwohl die Routineeingriffe an der Halswirbelsäule (ventrale Fusion, dorsale Dekompression und Stabilisierung) weit verbreitet sind und meist sehr routiniert durchgeführt werden, können Indikationsstellung und Durchführung von Halswirbelsäuleneingriffen sehr kompliziert sein. Die Gründe dafür liegen in der komplexen Anatomie von Rückenmark und Gefäßen, die die Halswirbelsäule begleiten und in der Funktion der Halswirbelsäule. In diesem Kapitel wird anhand von Einzelfalldarstellungen beispielhaft aufgezeigt, warum Halswirbelsäulenchirurgie manchmal alles andere als einfach und einfach nur kompliziert ist.
Summary: Cervical spine surgery (anterior fusion, posterior decompression and fixation) may be considered to be daily business and is performed by many orthopedic and neurological surgeons. However, as well indications for surgery and surgery itself may be tricky sometimes due to complex anatomy of both spinal cord and spinal column, the course of the vertebral artery within the cervical spine and the function of this cervical spine. Here, we illuminate within different case reports, why cervical spine surgery may be tricky sometimes.
Zusammenfassung: Die Skoliose im Kindesalter (im Englischen „early onset skoliosis“ (EOS)) umfasst seit der Neudefinition 2015 alle koronaren Wirbelsäulenkrümmungen bei Kindern unter 10 Jahren. Für die Therapieentscheidungen ist jedoch die Genese der Skoliose relevant. Skoliosen im Kindesalter können kongenital oder neuromuskulär bedingt sein, Syndrom assoziiert auftreten oder sich idiopathisch, also ohne bekannte Ursache, entwickeln. Abhängig von Ursache und somit auch von der Prognose, insbesondere der Progredienz der Krümmung, aber auch von dem Alter der Patienten und auch deren Komorbiditäten, muss das Therapieregime individuell angepasst sein, um den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden. Neben der konservativen Therapie mit Cast- und Korsettbehandlung muss der Zeitpunkt einer operativen Versorgung insbesondere von der Progredienz und vom Wachstumspotential der Kinder abhängig gemacht werden. Neben Spondylodesen (Fusionen), gibt es bei Kindern zudem die Möglichkeit von wuchslenkenden Verfahren, die das weitere Wachstum zulassen und somit mit einem geringeren Wachstumsdefizit einhergehen. Dieser Artikel soll einen Überblick über die EOS bieten und neben der Diagnostik bei Kindern mit Skoliose vor allem die Entscheidungsfindung hinsichtlich der adäquaten Therapie für EOS Patienten erleichtern: konservatives (Korsett, Physiotherapie) und operatives Vorgehen, Zeitpunkt der operativen Versorgung, Art der operativen Versorgung (Fusion vs. wachstumslenkende Verfahren).
Summary: Early onset scoliosis (EOS) includes all subtypes of coronal spinal deformities in children at the age of 10 years or younger irrespective of the underlying disease. However, all treatment options for EOS depend on the specific etiology, which may be congenital, neuromuscular, syndrome-associated or idiopathic. Moreover, the progression of the curvature, the age of the patients, their comorbidities have a major impact on the individual treatment, that must be adapted to meet the needs of the patients. Treatment options include conservative therapy with casts and brace treatment, as well as surgery. In addition to spinal fusion, in children growth-directing techniques are an important option that allow further growth and are therefore associated with a lower growth deficit. Here, the authors try to provide an overview on EOS and, in addition to diagnostics in children with scoliosis, to facilitate decision-making with regard to adequate therapy for EOS patients. This includes: Indications for conservative treatment (casts, braces, physiotherapy) or surgical treatment, type of surgery (fusion versus growth-directing methods), and timing of surgical treatment.
Zusammenfassung: Eine normale Funktion ist Voraussetzung für Beweglichkeit, Alltagsaktivitäten und Teilhabe. Umgekehrt ausgedrückt: Die Patienten kommen mit Funktionsstörungen, Schmerzen und Einschränkungen im Alltag in die orthopädische Praxis. Wenn diese Funktionsstörungen über eine längere Zeit bestehen, kann es zur Chronifizierung und Verfestigung dieser Störungen führen.
Eine umfassende Kenntnis von normalen und gestörten Funktionen hat daher einen hohen Stellenwert in der klinischen Medizin. Daraus ergeben sich funktionelle Therapieansätze einschließlich Edukation und Prävention. Das Modell Funktionsstörung/Funktionserkrankungen ist ein Arbeitsmodell für Mediziner und gleichzeitig ein Modell für die Edukation und Motivierung der Patienten. Dieses Modell soll Ergänzung zum inzwischen etablierten Modell der Schmerzkrankheiten sein und den Fokus mehr auf die Funktion, die Neurophysiologie und Sensomotorik richten. Damit soll keineswegs die meist parallel ablaufende Struktur- und Psychopathologie vernachlässigt werden.
Summary: Normal function is a prerequisite for mobility, daily activity and participation in life. In other words: Patients come to the orthopedic practice with dysfunction, pain and restrictions in their daily activities. If these dysfunctions continue over a longer period of time, they can become chronic and a solidification of the disorder can occur. A comprehensive understanding of normal and disturbed function has an important place in clinical medicine. Therapeutic approaches including education and prevention come from this understanding. The model of dysfunction/functional disease could be a working model for doctors and a model for educating and motivating patients simultaneously. This model should complement the established models for chronic pain disorders and put the focus more on function, neurophysiology and sensorimotor function. Structural and psychopathology, which most often occur in parallel, should under no circumstances be neglected.
Zusammenfassung: Chronische Schmerzen und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems sind in der deutschen Bevölkerung weit verbreitet. Um bei komplexeren Schmerzsyndromen eine adäquate Behandlung zu gewährleisten, ist eine multimodale Diagnostik erforderlich, um nach dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell einen individualisierten Therapieplan erstellen zu können. Häufig lassen sich komorbid zu den chronischen Schmerzsyndromen psychische Störungen feststellen. Die Behandlung der psychischen Störung sollte zwingend in der Therapieplanung berücksichtigt werden, um einen langfristigen Behandlungserfolg zu erzielen. Empfehlenswert ist, die Patienten in Subgruppen zu differenzieren, sodass eine gezielte Behandlung umgesetzt werden kann.
Summary: Chronic pain and functional diseases are a widespread phenomenon in the German population. In order to ensure adequate treatment, multimodal diagnostics initially needed to create an individualized therapy plan according to the bio-psycho-social disease model. Chronic pain syndromes and psychological disorders can often be diagnosed as comorbidities. The treatment of a mental disorder should be considered in the establishment of a therapy plan, to achieve positive long-term effects from the treatment. Therefore, a differentiation of patients into subgroups could offer the implementation of selective treatments.
Kreuzschmerzen gehören in Deutschland zu den häufigsten Gründen für eine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund oft auftretender Rezidive und der Chronifizierung stellen sie eine extrem kostenintensive Belastung für das Gesundheitssystem dar. Akute und chronische Kreuzschmerzen sind immer wieder Grund für die ambulante Vorstellung beim Haus- oder Facharzt, aber auch in den Notaufnahmen ein bekanntes Problem. Insbesondere in der chronischen Situation, kommt es regelmäßig zu Ärztehopping und unnötiger, meist vom Patienten eingeforderter Doppel- oder Überdiagnostik. Dieser Problematik haben sich die Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2017) [3] und die Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz (2018) [4] angenommen. Darüber hinaus gilt es zu überlegen, wann chronische Kreuzschmerzen im akutstationären oder im rehabilitativen Setting zu behandeln sind und welche unterschiedliche Zielstellungen diesen unterschiedlichen Versorgungssettings hinterlegt sind. Dieser Artikel soll die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten der einzelnen Versorgungsbereiche darstellen. Dabei sollen auch die unterschiedlichen Versorgungsaufträge und Zielstellungen der stationären Therapiekonzepte von Akutkliniken und Rehabilitationskliniken beleuchtet werden, um die Argumentation mit den Kostenträgern zu erleichtern.
Summary: Low back pain is one of the most common causes of incapacity for work in Germany. Due to the frequent recurrences and chronification, they represent an extremely cost-intensive burden for the health system. Acute and chronic low back pain are a common reason for outpatient visits to the doctor or specialist, but are also a known problem in emergency rooms. In chronic situations in particular, there is frequent doctor-shopping and unnecessary double or overdiagnosis, usually demanded by the patient. The National Care Guidelines for Non-Specific Low Backpain (2017) [3] and Specific Low Backpain (2018) [4] have addressed this problem. In addition, it is important to consider when chronic back pain should be treated in an acute inpatient or rehabilitative setting and what different objectives are associated with these different care settings. This article is intended to present the different therapy options available in the individual care areas. In this context, the different care assignments and objectives of the inpatient therapy concepts of acute clinics and rehabilitation clinics will also be examined in order to facilitate the argumentation with the cost bearers.Keywords: National Care Guidelines, multimodal non-surgical complex treatment of the musculoskeletal system, multimodal pain therapyCitation: Steinmetz A, Kladny B:Managing chronic low back pain in different therapy settings (outpatient, hospital and rehabilitation clinic). Who treats when? OUP 2020; 9: 320–337 DOI 10.3238/oup.2020.0330–0337
Zusammenfassung: Physiotherapie und Physikalische Therapie haben traditionell einen hohen Stellenwert in der Rückenschmerzbehandlung. Im Jahr 2017 wurden bei insgesamt 37,2 Millionen Heilmittelrezepten in 83,8% der Fälle Physiotherapie verordnet. Diese wurde bei knapp einem Drittel der Patienten zur Behandlung von Rückenschmerzen (ICD M54) eingesetzt. Mit 64,5% am häufigsten wurde klassische Krankengymnastik rezeptiert, knapp ein Viertel der Patienten erhielt Manuelle Therapie [1]. Wissenschaftlich wird die Evidenz von Physiotherapie und Physikalischen Maßnahmen sowohl beim akuten wie chronischen Rückenschmerz immer wieder diskutiert. Dies zeigt sich insbesondere in den Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz [2] und der Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz [3]. Der Einsatz von Physiotherapie und Physikalische Therapie im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte wird in Bezug auf die Multimodale Schmerztherapie (OPS 8–918) kritisch diskutiert [2]. Im multimodalen ANOA-Konzept stellen Physiotherapie und Physikalische Maßnahmen dagegen zentrale Therapiebausteine in der Behandlung von Rückenschmerzen dar, was sich auch in der Multimodalen-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS 8–977) widerspiegelt.
Summary: Physiotherapy and physical therapy traditionally have a high priority in the treatment of back pain. In 2017, physiotherapy was prescribed for a total of 37.2 million remedy prescriptions in 83.8%of cases. Almost one third of the patients received physiotherapy for the treatment of back pain (ICD M54). At 64.5% classical physiotherapy was the most frequently prescribed method, and just under a quarter of patients received manual therapy [1]. The scientific evidence of physiotherapy and physical measures for both acute and chronic back pain is repeatedly discussed. This is particularly evident in the recommendations of the National Care Guideline for Non-Specific Backache [2] and the Guideline for Specific Backache [3]. The use of physiotherapy and physical therapy in the context of multimodal therapy concepts is increasingly critically discussed in relation to multimodal pain therapy (OPS 8–918) [2]. In the multimodal ANOA concept, physiotherapy and physical therapy continue to be central therapy components in the treatment of back pain, which is also reflected in the multimodal non-surgical complex treatment of the locomotor system (OPS 8–977).
Bei der Trochleadysplasie weist das femorale Gleitlager eine ungünstige Formund damit eine gestörte Funktion während der Kniebewegung auf. Mit weniger als 3% ist ein solcher Befund in der Normalbevölkerung selten. Hingegen ist diese knöcherne Formstörung bei Patienten mit einer Instabilität der Kniescheibe mit einer Häufigkeit von über 85% ein häufiger Befund. Besteht eine höhergradige knöcherne Formstörung, so sollte sie im Rahmen einer Stabilisierung adressiert werden. Ansonsten zeigen sich, bspw. bei isolierten Verfahren einer Bandrekonstruktion oder einer Bandplastik, nicht nur schlechte klinische Ergebnisse mit anhaltenden Instabilitätsbeschwerden, auch kommt es vergleichsweise früh zu einer Abnutzung sowie zu einer symptomatischen Früharthrose des Kniegelenkes. Bereits bei der Erstluxation der Patella kommt es in über 90% zu Rupturen und im Weiteren zu einer zunehmenden Insuffizienz des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL). Bereits hierauf basierend, erscheint die MPFL-Rekonstruktion sinnvoll. Darüber hinaus führt eine effektive Korrektur der knöchernen Deformität zu einem nach medial und dorsal verlagerten Gleitweg. Diese Verlagerung der mechanischen Position der Kniescheibe zieht eine weitere Erschlaffung bzw. Insuffizienz des MPFL nach sich. Auch vor diesem Hintergrund ist die MPFL Rekonstruktion als zusätzlicher OP-Schritt während einer Trochleaplastik wesentlich, um zu einem guten klinischen Outcome zu kommen. Hierbei sollte die MPFL-Rekonstruktion im Sinne einer individuell zu dosierenden Bandplastik eine optimale Weichteilbalancierung sicherstellen. In diesem Artikel beschreiben wir unsere empfohlenen Indikationen zu unserer Methode einer balancierten MPFL- und Trochleaplastik. Unsere Follow-up-Ergebnisse zu diesem Verfahren sowie ähnlicher Techniken aus der Literatur erlauben eine Einschätzung des Erfolges einer kombinierten MPFL- und Trochleaplastik.
Summary: In trochlear dysplasia the femoral groove shows an inconvenient shape and a disordered function during knee motion. A frequency of less than 3% within this bony deformity is a frequent finding in patients with recurrent patellar instability. In cases showing a higher grade of deformity, it should be addressed during a stabilization surgery. If, for example, isolated procedures such as a medial patellofemoral ligament (MPFL) repair or reconstruction surgeries are performed, bad clinical outcomes with ongoing instability complaints as well as an early wearing and symptomatic early-onset osteoarthritis of the knee can follow. Following the first patellar dislocation, the MPFL is torn in more than 90% of cases. Based on this fact, an MPFL reconstruction seems reasonable. Moreover, an effective correction of the bony deformity leads to a more medial and dorsal position of the trochlear groove. This shift of the mechanical position of the patella is followed by a further sagging and insufficiency of the MPFL. Considering these circumstances, an additional MPFL reconstruction as a second surgical step is essential to reach a good clinical outcome. The MPFL reconstruction should be performed as an individually adjusted ligament surgery to ensure an optimized soft tissue balancing. In this article, our method of a combined balanced MPFL- and trochleoplasty and our recommended indications for this technique are described. Our Follow-up results to this procedure as well as to similar techniques in the literature may allow an estimation of the success of a combined MPFL- and trochleoplasty.
Die operative Rekonstruktion von instabilen Acetabulumfrakturen bleibt eine Herausforderung, selbst für sehr erfahrene Chirurgen. Während der ilioinguinale Zugang und der Kocher-Langenbeck-Zugang weiterhin als vorderer bzw. hinterer Standardzugang anzusehen sind, stehen mittlerweile einige alternative vordere Zugänge wie der Pararectus-Zugang zur Verfügung. Dieser Artikel soll einen Überblick über die Indikationen zur Anwendung der verschiedenen Zugänge zum Becken geben und erklären, welche Anstrengungen unternommen worden sind, um die operativen Versorgungsmöglichkeiten für unterschiedliche Frakturmuster wie etwa Frakturen mit Beteiligung der quadrilateralen Fläche weiter zu verbessern.
Summary: Operative management of acetabular fractures remains challenging even for very experienced surgeons. While the ilioinguinal approach and the Kocher-Langenbeck approach remain standard procedures to expose anterior as well as posterior aspects of the acetabulum, some alternative anterior approaches such as the Pararectus approach have been established. This article provides an overview on indications of alternative approaches to the acetabulum and explains which efforts have been made to improve surgical options for different fracture configurations such as fractures with affection of the quadrilateral plate.
Zusammenfassung: Aktuell existieren 2 Sorten von Rückenschmerzen, spezifischer und nicht spezifischer. Auf dieser Grundlage werden Versorgungsleitlinien entwickelt, Studien durchgeführt und Patienten behandelt. Die Ergebnisse sind wie der Rückenschmerz nicht spezifisch bzw. schlecht.
Das Bewegungssystem ist ein funktionelles System und dient in der Interaktion mit anderen Systemen der Bedürfnisbefriedigung. Auf der Grundlage des funktionellen Systems des Verhaltens nach Anochin lässt sich ein funktionelles Modell zum biopsychosozialen Verständnis von Rückenschmerzen entwickeln. Pathomorphologische, funktionelle, psychosoziale und neurophysiologische Aspekte der Entwicklung und Chronifizierung von Rückenschmerzen fließen hier ein und bilden die Grundlage für eine spezifische Subgruppeneinteilung.
Die multimodale Komplextherapie des Bewegungssystems nach dem ANOA-Konzept behandelt spezifisch Patienten, bei denen die Funktionsstörungen des Bewegungssystems der zentrale Faktor in der Pathogenese sind. Für diese Subgruppe von Patienten konnten gute und nachhaltige Behandlungsergebnisse dargestellt werden.
Summary: Up till now, there are only 2 types of low back pain, specific and non-specific. On this basis, clinical guidelines were developed, studies undertaken and patients treated. The results are, like the low back pain somewhat non-specific, if not to say poor.The loco-motor-system is a functional system with the aim to satisfy needs. On the basis of the functional model of behavior (Anochin) it is possible to develop a bio-psycho-social understanding of low back pain. Pathormophological and psychosocial findings, somatic dysfunctions as well as neurophysiological aspects are included and are a sound basis to classify subgroups.The complex treatment of the loco-motor-system according to the ANOA-concept treats patients with somatic dysfunction as the central problem. Positive results of this approach were demonstrated.
