Rainer Berthold1

Zusammenfassung: Welchen Stellenwert hat die Elastografie in der MSK-Sonografie aktuell? Als Varianten unterscheidet man Strain-, Arfi- und Shear-wave-Elastografie. Publikationen finden sich für die Achillessehne, Rotatorenmanschette, Patellarsehne, Epicondylopathie, Faszien und die Muskulatur. Pathologische Gewebeveränderungen sind mit allen Methoden erfassbar – quantitativ verlässlich sind Strain-Histogramm und Shear-wave. Die praktische Anwendung an der Achillessehne bei Diagnostik und Therapiekontrolle wird demonstriert. Nur wenige Studien untersuchen bisher Krankheitsverlauf und therapeutische Konsequenzen – die Literatur wächst jedoch zur Zeit stetig.

Schlüsselwörter: Elastografie, Sehnen, Muskel, Faszien,
Achillodynie, Strain, Shear-wave

Zitierweise
Berthold R: Elastografie an Sehnen, Muskeln, Faszien. Nur „bunte Bilder“ oder eine aussagekräftige Untersuchung?
OUP 2018; 7: 048–053 DOI 10.3238/oup.2018.0048–0053

Summary: How important is elastography in MSK sonography? Strain, arfi and shear wave elastography can be distinguished as variants. By all of these methods pathological tissue changes can be detected. Quantitatively reliable are the strain histogram and shear wave method. Already some publications for the Achilles tendon, rotator cuff, patellar tendon, epicondylopathy, fascia and musculature have been published. In this paper the practical application on the Achilles tendon during diagnosis and therapy control is demonstrated. So far only a few studies have examined the course of the disease and therapeutic consequences. But the literature is currently growing.

Keywords: elastography, tendons, muscle, fascia, achillodynia, strain, shear-wave

Citation
Berthold R: Elastography of tendons, muscles, fascia. Just „colorful pictures“ or serious examination?
OUP 2018; 7: 048–053 DOI 10.3238/oup.2018.0048–0053

Einleitung

Seit über 10 Jahren ist die Elastografie (EL) in der Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse, der Mamma und des Abdomens nicht mehr wegzudenken. Das Verfahren lieferte visuelle Eindrücke oder Messwerte der mechanischen Eigenschaften des Gewebes. Im muskuloskelettalen Ultraschall ist der Stellenwert dieser Methode aktuell noch nicht gesichert. Außerdem bieten zurzeit nur wenige Geräte eine sinnvolle Ausstattung für die Elastografie am Bewegungsapparat.

Wie belastbar ist eine veränderte, schmerzhafte Achillessehne? Welche Ausdehnung hat eine Muskelverletzung beim Sportler? Findet sich wirklich kein Korrelat für die chronischen Rückenschmerzen? Auf diese Probleme hat häufig weder die Darstellung im B-Bild noch die zusätzliche Untersuchung mit Power/Farbdoppler eine sichere Antwort.

Was ist Elastografie?

Mit dieser Ultraschalltechnik lassen sich zusätzliche Informationen über mechanische Eigenschaften der Gewebe gewinnen. Es gibt aktuell 2 Arten des Verfahrens:

Bei der Strain-Elastografie (ST) handelt es sich um eine mechanische Palpation – der Untersucher drückt mit einer vorgegebenen Frequenz auf das zu untersuchende Gewebe. Bei hartem Gewebe sind die dadurch entstehenden Verschiebungen („strain“ des Gewebes) kleiner als bei weichem.

Als Sonderform gilt die ARFI (acoustic radiation force impulse) – eine Untergruppe der Strain-Elastografie. Hierbei wird ein Ultraschall-Impuls zur Verformung des Gewebes mit anschließender Analyse ähnlich wie bei der ST verwendet.

Bei der Shear-wave-Elastografie (SW) sendet der Schallkopf Wellen aus mit höherer Intensität sowie längerer Dauer als die normaler US-Wellen. In den Sendepausen relaxiert das Gewebe. Dabei entstehen „Scherwellen“ – ähnlich wie bei einem ins Wasser geworfenem Stein. Die Laufgeschwindigkeit dieser Wellen ist in weicherem Gewebe langsamer als in hartem.

Die Quantifizierung der Steifigkeitswerte der Gewebe oder der pathologischen Veränderungen ist bei der SW-Elastografie somit leicht möglich [2].

Bei der Strain-Elastografie wird durch einen Vergleich von 2 benutzerdefinierten Arealen eine semiquantitaive Messung der Elastizitätsunterschiede dargestellt – die sogenannte Strain-Ratio (SR). Eine ähnlich gute Quantifizierung wie bei der SW erreicht man mit der Analyse der Strain-Ratio in einer Cine-Loop von mehreren Sekunden – dem Strain-Histogramm (SH).

Die einfache ST-Elastografie ist für diagnostische Aussagen mit therapeutischen Konsequenzen nicht zuverlässig genug [11].

Verfahrensbedingt unterscheiden sich ST und SW: Bei der ST liegt der Focus auf der Steifigkeit der Läsion, bei der SW auf der Steifigkeit der Umgebung der Läsion! Alle Verfahren mit externer Anregung wie Shearwave oder ARFI sind weitgehend anwenderunabhängig durchführbar. Allerdings sind aktuell nur wenige Schallköpfe mit höherer Frequenz als 10–12 MHz verfügbar, bisher keine Matrix-Sonden. Damit wird die Auflösung bei oberflächlichen Strukturen geringer, wie z.B. bei der Achillessehne. Gegebenenfalls sind Vorlaufstrecken notwendig, um das Auswertungsfenster mit der ROI (region of interest ) in Deckung zu bringen.

Die ST ist weiter verbreitet und auch bei hochauflösenden mehrzeiligen oder Matrix-Sonden verfügbar. Die SR oder das SH ist noch nicht bei allen Herstellern verfügbar. Ohne suffiziente Auswertungs-Software für diese Methoden ist die Aussagekraft nur eingeschränkt. Auf jeden Fall sollte ein Indikator für die korrekte Durchführung der EL auf dem Bildschirm vorhanden sein.

Die Strain-Elastografie liefert nur gute Ergebnisse mit korrekter „Vibrations-Technik“. Die Kompression des Gewebes sollte mit 2–4 Hz mit einer Amplitude von ca. 3 mm erfolgen. Das ROI-Fenster sollte 2– bis 3-mal so groß sein wie der zu untersuchende Bezirk. Die Kompression erfolgt am besten nur mit den Fingern, nicht mit dem ganzen Handgelenk. Die Dekompression ist die wirklich elastische Phase. Die Kurve stabilisiert sich nach ca. 30 Kompressionen, erst dann ist eine Auswertung möglich. Eine Darstellung in 2 Ebenen ist wie in allen bildgebenden Verfahren sinnvoll (Abb. 1a).

Sollte keine Software zur Auswertung vorliegen, ist lediglich eine Beurteilung nach folgenden Scores möglich: Vergleich der Läsion mit dem Hintergrund-Strain-Kontrast oder Muster der Strain-Verteilung.