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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 01/2017 - Ulrich Stöckle - Steffen Schröter - Atesch Ateschrang
Möglichkeiten und Grenzen der Knorpelrekonstruktion bei Knorpelverletzungen großer Gelenke

Zusammenfassung: Die Behandlung von traumatischen und degenerativen Knorpelschäden wurde stetig verbessert, wobei die autologe Knorpelzelltransplantation einen wichtigen Baustein darstellt. Insbesondere für degenerative Knorpelschäden ist eine sehr genaue Ursachenanalyse notwendig, um durch die kausale Therapie eine gute Prognose der zusätzlich durchzuführenden Knorpelrekonstruktion zu erzielen. Dieser Artikel soll die Differenzialindikation der knorpelrekonstruktiven Möglichkeiten und Grenzen zusammenfassen und gleichzeitig die Wichtigkeit der Kausaltherapie bei degenerativen Knorpelschäden durch Fallbeispiele unterstreichen.

Summary: The treatment of traumatic and degenerative cartilage lesions has been improved. Autologous chondrocyte implantation is a well established treatment option. A thorough cause analysis is necessary for degenerative lesions to improve the outcome after cartilage reconstructive surgery. This article summarizes a stage dependant treatment algorithm for cartilage lesions. Given examples underline the importance of additional reconstructive surgery to normalize joint biomechanics for degenerative cartilage damage.

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Ausgabe: 01/2017 - Jochen Franke - Benedict Swartman - Paul A. Grützner
Intraoperative Bildgebung bei der Versorgung komplexer Gelenkfrakturen

Zusammenfassung: Die intraoperative Bildgebung mit mobilen C-Bögen revolutionierte die unfallchirurgischen Versorgungsmöglichkeiten, besonders im Bereich der Gelenkfrakturen. Sie ermöglichte die schnelle und einfache Kontrolle von Frakturreposition und Implantatlage sowie die dynamische Untersuchung von anatomischen Regionen. Durch ihren Einsatz wurden in Folge auch vermehrt minimalinvasive Operationstechniken etabliert. Einen weiteren Meilenstein stellt die dreidimensionale Bildgebung dar, die aufgrund der unmittelbaren intraoperativen Qualitätskontrolle im Gelenkbereich Folgeeingriffe vermeiden kann. Die Versorgungsqualität von komplexen Gelenkfrakturen und hierdurch das klinische und radiologische Langzeitergebnis können durch diese Fortschritte nachweislich verbessert werden.

Die technischen Möglichkeiten, die Software-Applikationen für Bildverstärker, bildgeführte Chirurgie und Computernavigation bieten, werden weiter zu einer Verbesserung der Ergebnisse beitragen.

Summary: Therapeutic options in traumatology especially in the field of joint fractures have been revolutionized by intraoperative imaging. At first, intraoperative fluoroscopy allowed minimally invasive operation techniques, as well as dynamic examination of the operated structures in order to evaluate fracture reduction and implant position. Yet another mile stone was three-dimensional imaging, which prevents further revision surgery due to immediate intraoperative quality control in the joint region. Technical possibilities of software applications for image intensifiers and navigated procedures are unlimited nowadays. Quality of treatment in complex joint fractures in terms of radiologic results and clinical long term outcome can be verifiably improved by this technical progress.

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Ausgabe: 01/2017 - Norbert M. Hien
Refresherkurs Sonografie der Bewegungsorgane*

Zusammenfassung: Die Sonografie der oberen Extremität an Ellbogen, Handgelenk, Hand und Fingern hat sich in den letzten 30 Jahren im diagnostischen Spektrum fest etabliert. Sie ist im Gegensatz zum konventionellen Röntgen und den Schnittbildverfahren CT und MRT leichter verfügbar, strahlungsfrei und ermöglicht anschauliche Funktionsuntersuchungen in Echtzeit. Rheumatologen, Orthopäden/Handchirurgen und Radiologen haben aus ihrer jeweiligen fachlichen Perspektive heraus Standardebenen und Untersuchungstechniken entwickelt, die Eingang in Lehrbücher gefunden haben [2, 3, 5, 6, 8]. Anhand der Daten aus 33 Jahren Ultraschalldiagnostik in Klinik und Praxis und mehr als 100 Fortbildungskursen werden die funktionellen Untersuchungstechniken bei Strukturveränderungen und nach Verletzungen dargestellt und Beurteilungskriterien für Veränderungen und Defekte der Knochen, Gelenke, Sehnen und Kapselbandstrukturen und deren Stabilität vorgestellt.

Abstract: Over the past 30 years ultrasound has developed to be an established tool in elbow, hand, wrist and finger diagnostics. Compared to conventional radiographs and the cross-sectional techniques CT and MRI ultrasound is more easily available, free of radiation and allows real-time observation of the joint and its structures during functional tests. Rheumatologists, orthopaedic and hand surgeons as well as radiologists have developped standard views and procedures of examination according to their specific needs. Current textbooks include some of these views and procedures [2, 3, 5, 6, 8]. In this review functional tests and the standard positions necessary to test joint and ligament stability after trauma and to examine structural alterations are demonstrated and criteria of assessment are presented, based upon the experience of 3 decades of clinical sonography and more than 100 instructional courses held.

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Ausgabe: 01/2017 - Jörg Jerosch - Michael Manzke
Physiologische Gelenklinienrekonstruktion und radiologisch/ anatomische Landmarken in der Revisions-Knieendoprothetik

Zusammenfassung: Die stetig steigende Anzahl von implantierten Knie-Totalendoprothesen führt zu einer fortlaufend steigenden Zahl von Revisionseingriffen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine adäquate Rekonstruktion der physiologischen Gelenklinie in der Revisions-Knieendoprothetik zu besseren klinischen Ergebnissen führt. Allerdings ist die Bestimmung der Lage der Gelenklinie immer noch eine Herausforderung. Mehrere Verfahren wurden vorgestellt, um die physiologische Gelenklinie zu bestimmen, die sich meist an anatomischen Landmarken orientieren, wie z.B. dem Fibulaköpfchen, der Tuberositas tibiae, dem Tuberculum adductorium, den Femur-Epikondylen oder der distalen Femur-Weite. Die aktuellere Literatur zeigt, dass aufgrund der großen individuellen Schwankungen die Verwendung von relativen Werten in Beziehung zu der transepikondyläre-Achsen-Weite (TEAW) zuverlässiger zu sein scheint, die Lage der Gelenklinie zu berechnen, als absolute Messwerte. Die am häufigsten genannten relativen Verhältnisse sind die Adduktor- und Epikondylen-Ratio.

Summary: The steadily increasing number of total knee replacements leads to a consecutive rising number of re-interventions. Various studies have shown that a proper restoration of the physiological joint line in revision total knee arthroplasty leads to improved clinical outcome. However, the assessment of the joint line is still challenging. Several methods have been introduced to determine physiological joint line that refer to anatomic landmarks e.g. fibular head, tuberositas tibiae, adductor tubercle, transepicondylar axis or distal femur width. Recent literature has suggested that because of the large individual variations the use of relative values in relationship to the transepicondylar-axis-width seems to be more reliable to calculate the level of joint line than absolute values. The most commonly mentioned relative ratios are the adductor- and epicondylar-ratio.

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Ausgabe: 01/2017 - Matthias Kemmerer - Yves Gramlich - Gerhard Walter - Reinhard Hoffmann
Infektionen der großen Gelenke – Diagnostik und therapeutische Strategie

Zusammenfassung: Bakterielle Gelenkinfekte haben für den Betroffenen oft erhebliche Konsequenzen und stellen eine therapeutische Herausforderung dar. Unbehandelt oder zu spät erkannt können durch Sepsis oder Multiorganversagen lebensbedrohliche Krankheitsbilder entstehen. Irreversible Destruktionen stellen ein Risiko für die Extremitätenfunktion dar. Häufig finden sich verzögert der Behandlung zugeführte, fortgeschrittene Infekte. Aber gerade das frühzeitige Erkennen eines Gelenkinfekts und die rasche Einleitung der Behandlung sind für das Ergebnis entscheidend. Die Therapieprinzipien sind multimodal: operatives Debridement, Antibiotikatherapie sowie adjuvante Maßnahmen. Gelingt im Frühstadium eine rasche Infektberuhigung, kann das Gelenk gerettet werden. Andernfalls sind teils aufwendige Maßnahmen bis hin zu Gelenkresektionen mit sekundärem Ersatz notwendig. Bei schwersten Verläufen werden Verfahren wie Arthrodesen, Amputationen oder Exartikulationen erforderlich.

Summary: Bacterial joint infections are a therapeutic challenge, and are associated with significant burden for patients. Delays in diagnosis and in the initiation of effective treatment may lead to life-threatening complications, including sepsis and multi-organ failure. The function of affected extremities is at risk when irreversible joint destruction occurs. Infections often present at advanced stages due to delayed initiation of effective treatment, while early diagnosis and rapid initiation of effective treatment are in fact crucial to achieving favorable outcomes. Therapy is in principle multimodal, involving surgical debridement, antibiotic treatment, and adjuvant care. Achievement of rapid reduction in inflammatory activity at an early stage is key to preserving joints and joint function. If this cannot be achieved, complex and extensive interventions may be required, including joint resection or replacement. Procedures such as arthrodeses, amputations or even disarticulations are sometimes inevitable in severest cases.

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Ausgabe: 01/2017 - Philipp Niemeyer - Alfred Hochrein
Bandrekonstruktion und Meniskusrekonstruktion am Kniegelenk

Zusammenfassung: Trotz zunehmend effizienter Präventionsprogramme sind Band- und Meniskusverletzungen des Kniegelenks weiterhin häufig. Periphere Verletzungen können z.T. erfolgreich konservativ behandelt werden. Schädigungen des zentralen Pfeilers (vorderes/hinteres Kreuzband) und der Menisci hinterlassen jedoch oft relevante Instabilitäten, die mit einer erhöhten Morbidität einhergehen. Daher steht deren Rekonstruktion seit jeher im Fokus chirurgischen Interesses. Entsprechende operative Strategien haben sich zunehmend weiterentwickelt. Einige Konzepte (z.B. synthetischer Kreuzbandersatz) wurden praktisch komplett aufgegeben. Andere Techniken gerieten als primäre extraanatomische Stabilisierungsmöglichkeit bei Kreuzbandinsuffizienz zunächst in den Hintergrund, werden aber aktuell als mögliche Begleiteingriffe im Rahmen der Kreuzbandrekonstruktion wieder beliebter (anterlolaterales Ligament ALL bzw. anterolateraler Komplex ALC, posterolaterales Eck). Dies ist sicherlich auch der zunehmenden wissenschaftlichen Aufarbeitung postoperativer Rest-Instabilitäten und Re-Rupturen nach Bandrekonstruktionen zuzuschreiben. In diesem Kontext sind auch die leicht zu übersehenden Meniskus-Rampenläsionen zu sehen. Der Banderhalt nach Ruptur insbesondere des vorderen Kreuzbandes (VKB) erfreut sich aktuell, nachdem er aufgrund schlechter klinischer Ergebnisse weitgehend verlassen worden war, erneuter Beliebtheit. Ausführliche Analysen zum intraartikulären Heilungsverhalten und dynamische Augmentationssysteme sind dafür maßgeblich verantwortlich. Einige aktuelle Konzepte sollen hier exemplarisch dargestellt werden.

Summary: Even though efficient prevention programs have been developed, ligament and meniscus injuries of the knee are still common. Some peripheral injuries can be treated conservatively. Damage to the central structures (anterior/posterior cruciate ligaments) and menisci often results in relevant instability, causing increased morbidity. Thus, their reconstruction has always been of special surgical interest. Respective surgical strategies evolved consecutively. Some concepts (e.g. synthetic cruciate ligament reconstruction) were close to completely abandoned. Other techniques, having lost interest as primary extra-anatomical stabilization methods for cruciate insufficiency, are currently experiencing a revival as concomitant procedures to cruciate ligament reconstruction (anterolateral ligament or anterolateral complex, posterolateral corner). This is certainly due to increasing scientific analysis of recurring instability and re-ruptures following ligament reconstruction. Easily overlooked meniscus ramp lesions can also be seen in this context. Ligament preservation, especially of the anterior cruciate ligament (ACL), is currently becoming more popular again after having been abandoned due to dissatisfying clinical results. Comprehensive analysis of intra-articular healing and dynamic augmentation devices are of great importance here. Some current concepts are to be discussed in the present paper.

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Ausgabe: 01/2017 - Götz Röderer - Florian Gebhard
Anwendung von winkelstabilen Formplatten bei der Versorgung komplexer Gelenkfrakturen

Zusammenfassung: Komplexe Gelenkfrakturen gehen meist mit einem Weichteilschaden und ggf. der Verletzungen von Binnenstrukturen einher, was die operative Therapie zu einer Herausforderung macht. Besonders drastisch kann diese im Falle der unteren Extremität sein. Anatomisch geformte, winkelstabile Platten stellen den aktuellen Standard in der Therapie dar. Die exemplarische Darstellung der Versorgung komplexer Frakturen von distalem Femur und proximaler Tibia mit winkelstabiler Formplatte zeigt, dass hiermit gute funktionelle Ergebnisse und geringe Komplikationsraten erzielt werden können. Große Bedeutung kommt den Weichteilen zu – und in deren Rahmen den minimalinvasiven Operationstechniken. Die Prinzipien der Frakturversorgung, wie z.B. die dynamische Osteosynthese gelten Implantat-unabhängig und müssen konsequent angewendet werden.

Summary: Complex articular fractures are frequently associated with soft tissue damage, and concomitant intraarticular injuries which makes surgical treatment a challenge. This is of most relevance in the lower limb. Anatomical shaped locking plates are the current gold standard of therapy. Exemplary description of complex fracture treatment of the distal femur and the proximal tibia using anatomical locked plating shows that good functional results and low complication rates can be achieved. Soft tissue handling is crucial, i.e. minimal invasive techniques should be applied. Principles of fracture treatment, e.g. dynamic plating count regardless of the implant and need to be applied consequently.

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Ausgabe: 01/2017 - Christian Tesch
Hand-Streck- und Beugesehnen, Trauma, Injektionen

Zusammenfassung: Die dynamische Sonogragrafie der Hand zur Diagnostik von Sehneneinrissen und Tendovaginitiden kann unmittelbar in die Therapie überführt werden, weil die Intervention durch den Untersucher vorgegeben ist. Flüssigkeitsansammlungen in der Sehnenscheide können sicher erkannt, unter sonografischer Sicht punktiert und mit Instillation von Medikamenten behandelt werden. Die profunden Kennntnise der Anatomie der Hand sind Voraussetzung einer erfolgreichen Diagnostik und Therapie.

Summary: Dynamic ultrasonography of the hand due to diagnostic of partial or total rupture of tendon or tendovagintis can immediately change to therapy. Fluid in tendon sheath could be detected, can be punctured under sonographic control and instillation of medicaments is safe. Knowledge of anatomic situation is necessary.

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Ausgabe: 02/2017 - Klaus Flechsenhar
Einsatz von Kollagen-Hydrolysat als Nahrungsergänzungsmittel zur Behandlung von Patienten mit Arthrose

Zusammenfassung

Hintergrund: Arthrose ist eine degenerative Erkrankung der Gelenke im Bewegungsapparat. Seit Jahren wird an der Entwicklung von Medikamenten gearbeitet, die eine strukturmodifizierende und symptombessernde Wirkung haben, sogenannte DMOADS (disease modifying osteoarthritis drugs). Bis dato ist allerdings noch kein DMOAD zugelassen worden. Ein Nahrungsergänzungsmittel, das auf die Behandlung von Arthrosepatienten abzielt, ist Kollagen-Hydrolysat (KH). Erhobene Daten zu KH lassen ein Wirkprinzip im Sinne eines DMOADS vermuten.

Methoden: In die Übersichtsarbeit einbezogen wurden publizierte In-vitro-, In-vivo- und klinische Daten zu KH der Jahre 1979 bis jetzt.

Ergebnisse: In-vitro-Experimente an Chondrozyten konnten darlegen, dass KH zu einer Neusynthese von Kollagen Typ II und Proteoglykanen führt. In In-vivo-Experimenten mit STR/ort-Mäusen konnte gezeigt werden, dass KH das Fortschreiten der Arthrose verlangsamen kann. Eine Reihe von klinischen Studien konnte im Hinblick auf die Symptomatik belegen, dass die tägliche Einnahme von KH bei Arthrosepatienten zu einer Verminderung der Gelenkschmerzen und zu einer Verbesserung der Gelenkfunktion führt. Eine mit Kernspintomografie durchgeführte Studie an Patienten mit Kniegelenkarthrose legte sogar einen struktur-modifizierenden Effekt der KH nahe.

Schlussfolgerung: Die Wirkung von KH wurde kontinuierlich dokumentiert, sodass dieses Nahrungsergänzungsmittel eine therapeutische Option für Patienten mit Arthrose darstellt.

Summary:

Introduction: Osteoarthritis is a degenerative disease in the musculo-skeletal system. For many years researchers have been working on drugs that entail structure modification and improvement in symptoms, so-called DMOADs (disease modifying osteoarthritis drugs). Up to now, no DMOAD has been approved. There is a nutritional supplement the objective of which is to treat patients with osteoarthritis. It consists of collagen peptides, equivalent to collagen hydrolysate (CH). Data that have been generated for CH suggest a mode of action, comparable to that of a DMOAD.

Methods: In-vitro-, in-vivo- and clinical data that have been published from 1979 up to now have been included in this review article.

Results: Experiments with chondrocytes demonstrated that CH entails a new synthesis of type-II-collagen and proteoglycans. Experiments with STR/ort mice revealed that CH slows the progression of osteoarthritis. Clinical studies focusing on symptoms of osteoarthritis showed that the daily ingestion of CH results in a reduction of pain and in an improvement of joint functioning in patients with osteoarthritis. A clinical trial with magnetic resonance imaging suggested that CH may have a structure-modifying effect in patients diagnosed with osteoarthritis.

Conclusion: CH can be considered as a therapeutical option for patients with osteoarthritis.

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Ausgabe: 02/2017 - Dietmar Göbel - Andrea Drollinger - Frank Drollinger
Reduktion der Wirbelsäulenbelastung im Golfsport

Zusammenfassung: In der vorliegenden prospektiven Studie wurden über den Zeitraum von 8 Jahren (2009–2016) 1050 Golfer aller Leistungsklassen bzgl. ihrer Bewegungsvorstellung und der Golfschwungparameter Center of pressure (COP), Center of mass (COM), den Bodenreaktionskräften sowie dem Beckenrotationsverhalten in Winkelgraden in Abhängigkeit von der individuellen Standbreite untersucht. Zusätzlich wurden die Position der Wirbelsäule und die Wirbelsäulenachsen frontal und seitlich in Ball-Ansprechposition und während des Schlagablaufens beurteilt. Es wurde die klassische Golf Schwungmethode nach Ben Hogan und nach einem 3-tägigen Schulungskurs der Teilnehmer die Core-Balance-Free-Release-Methode analysiert.

Keiner der Studienteilnehmer hatte bei der zunächst praktizierten Ben-Hogan-Technik eine exakte Bewegungsvorstellung oder war in der Lage, eine für Mentaltraining nötige Schwungbeschreibung abzugeben, während dies mit der Core-Balance-Technik möglich war. COP und COM sowie Winkelgradänderungen des Beckenrotationsverhaltens zeigten bei der Ben-Hogan-Methode als pathologisch einzustufende Bewegungsmuster, während die Abläufe für die Core-Balance-Methode als im physiologischen Rahmen eingestuft werden konnten. Daher sollte zur primären und sekundären Prävention von Golfschäden, insbesondere Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule, die Ben-Hogan-Methode mit den Kennzeichen lateraler Scherkräfte durch Gewichtsdruckverlagerungen, einem statischem und dynamischem Beckenschiefstand während der Rotation gegen die Wirbelsäule inklusive hypermobilem COP und COM im Sinne eines Präventionsstandards ersetzt werden durch die Core-Balance-Methode.

Summary: In this prospective 8 year (2009–2016) study 1050 golfers of all performing levels were examined regarding their individual golf swing visualization and their golf swing parameters center of pressure (COP), center of mass (COM), as well as pelvic movement in relationship to different standing width. Position of the spine was evaluated in frontal and lateral plane during set-up posture and golf swing. Classical swing mechanics from Ben Hogan and – after 3 days of teaching – new Core Balance Free Release method were compared.

No golfer, playing the Ben Hogan technique, was able to describe his swing parameters, which would be necessary for visualization and mental training, while –after learning the Core Balance technique all players had detail understanding of their swing parameters.

COP and COM showed pathological pelvic-rotations and swing mechanics for the Ben Hogan technique, while for the Core Balance method mechanics could be classified as physiological. It is concluded that for primary and secondary prevention of golf injuries, especially of the lumbar spine, the old Ben Hogan swinging technique, which is characterized by lateral shear forces, static and dynamic pelvic sidebending while rotating with high force against the spine, and an unbalanced COM and COP, has to be substituted by the Core Balance technique, the latter one as a new standard.

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