Wissenschaft

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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 04/2017
Welche Ergebnisse sind mit einem endoskopischen Release der Plantarfaszie (ERPF) zu erreichen?

Zusammenfassung

Material und Methode: In der Zeit von 1999–2016 wurde bei 118 Patienten ein endoskopisches Release der Plantarfaszie (ERPF) durchgeführt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 54,5 Jahre (32–75 Jahre). Die Diagnose einer plantaren Fasziitis wurde gestellt anhand des klinischen Befunds sowie eines positiven Lokalanästhesietests. Bei vielen Patienten lagen in den letzten Jahren auch kernspintomografische Befunde vor. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 18 und 176 Monate (MW: 65,3 Monate).

Ergebnisse: Bei 92 der 118 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 45 Patienten zeigten ein gutes und 47 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris-Score. Bei 15 Patienten war der plantare Kalkaneussporn radiologisch nur unzureichend reseziert. Dieses korrelierte jedoch nicht mit einem schlechteren Ergebnis. Bei 7 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigte sich eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus. Bei 6 Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Bei einem Patienten kam zu einer Verletzung eines N. tibialis posterior Astes. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Fazit und klinische Relevanz: Das endoskopische Release der Plantarfaszie (ERPF) ist ein standardisiertes Verfahren. Die mittelfristigen Ergebnisse sind akzeptabel, jedoch nicht überwältigend. Der Verlust der plantaren Stabilität sollte unbedingt vermieden werden.

Summary

Material and methods: Between 1999 and 2016 118 patients underwent an endoscopic release of the plantar fascia (ERPF). The mean age of the patients was 54.5 years (32–75 years). The diagnosis of a plantar fasciitis was verified by the clinical findings as well as a positive local aesthesia test. An increasing number of patients already had an MRI. The follow-up period ranged between 18 and 176 months (mean: 65.3 months).

Results: 92 of the 118 patients showed a clinical improvement to such an extent, that they would agree in performing the procedure again. 45 patients showed a good and 47 an excellent result in the Ogilvie-Harris Score. In 15 patients the inferior calcaneal spur was only insufficiently resected, however, this did not correlate with a worse clinical outcome. 7 patients showed fatigue reactions of the calcaneus. In 6 patients a secondary overload of the lateral foot column was present. In one patient an iatrogenic injury of the posterior tibiale nerve occurred. All wounds healed uneventfully and no infections were observed.

Conclusion: Endoscopic release of the plantar fascia (ERPF) is a standardized and reproducible procedure. The mid-term results are acceptable, but not overwhelming. A loss of plantar stability should be kept in mind and has to be avoided.

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Ausgabe: 04/2017
Rehabilitation nach Hüftendoprothese – was gibt es Neues?

Zusammenfassung: Nach Einführung von Fast-track-Chirurgie-Konzepten, welche zeitlich der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf eine fallpauschalisierte Vergütung folgten, sieht sich die medizinische Rehabilitation mit neuen Aufgaben konfrontiert, die ohne Anpassung der Klinikstruktur und der Prozessabläufe nicht ausreichend bewältigt werden können. Patienten werden zunehmend in einem Zustand aus dem Akutkrankenhaus verlegt, in dem sie früher noch nicht als geeignet für die Rehabilitation gegolten hätten. Die in den Akutkliniken bereits eingeleiteten Fast-track-Chirurgie-Konzepte sind aus der Sicht der medizinischen Rehabilitation weitestgehend noch in der Entwicklungs- bzw. Einführungsphase und berücksichtigen bei weitem noch nicht die neu in Inhalt bzw. Umfang verlagerten Aufgaben [72, 74, 79].

Summary: Since the introduction of fast-track-surgery concepts, which chronologically followed the change to a new hospital reimbursement system based on diagnosis related group (DRG) flat rates, rehabilitation clinics are confronted with new challenges, that cannot be managed without adaption of the clinic structure and process sequences. Patients are transferred to the rehabilitation clinic more and more in an inappropriate state of health, concerning the patient`s potential for rehabilitation in accordance to socio-medical guidelines. From rehabilitation clinics’ perspective fast-track-surgery concepts are still in a development and introduction phase, respectively. Up to now, they do not prevent the devolution of originally acute hospital associated functions to rehabilitation clinics.

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Ausgabe: 04/2017
Die Qual der Wahl: Welche Hüft-Gleitpaarung für die orthopädische Praxis?

Zusammenfassung: Bei der Primär- und Wechseloperation einer Hüftendoprothese steht die Frage nach der idealen Gleitpaarung im Raum, und diese Entscheidung kann die Haltbarkeit des implantierten Gelenkersatzes mit beeinflussen. Der vorliegende Artikel dient daher der Übersicht über verfügbare Gleitpaarungen, die sich in hart-hart und hart-weich einteilen lassen, wobei als „harte“ Materialien Keramiken, Metalle oder Beschichtungen und als „weiches“ Material Polyethylen betrachtet werden. Die Vor- und Nachteile der Materialen für Hüftköpfe und Pfannenkomponenten werden im Kontext aktueller Ergebnisse aus Forschung und Klinik bzw. Registerdaten diskutiert. Die vorgestellten Daten sollen dem Kliniker den Umfang evidenzbasierter Erkenntnisse aufzeigen und den Entscheidungsprozess vereinfachen.

Summary: The choice of the ideal bearing for primary or revision total hip arthroplasty has a strong influence on the longevity of the joint replacement. The present paper aims at giving an overview on the available bearings which can be grouped in hard-hard and hard-soft bearings. In this context, “hard” materials are ceramics, metals or coatings while polyethylene is the “soft” material. The pros and cons of the materials used for the femoral head and the articulating cup component are discussed in the context of latest results from the scientific literature, clinical and registry data. The presented information should point out the extent of evidence-based knowledge and help the surgeon in finding the appropriate bearing solution.

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Ausgabe: 04/2017
Wann ist der richtige Zeitpunkt für die Primäroperation in der Hüftendoprothetik?

Zusammenfassung: Die Wahl des richtigen Operationszeitpunkts in der Arthrose-bedingten primären Hüftendoprothetik wird von vielen unterschiedlichen Faktoren beeinflusst. Dazu gehören der Schweregrad von Gelenkveränderungen, die Stärke der vom Patienten empfundenen Probleme und Beschwerden (Schmerz, Einschränkung von Funktion und gesundheitsbezogener Lebensqualität), seine Gesamtsituation (z.B. soziodemografische, Persönlichkeitsmerkmale, Komorbidität) und auch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Es ist oft versucht worden, diese Faktoren in Algorithmen zu integrieren, die als Prognose für das Behandlungsergebnis und damit vielleicht auch als Entscheidungshilfe für die Bestimmung des bestmöglichen Operationszeitpunkts dienen könnten. Dennoch gibt es bislang keine international gültigen Empfehlungen zur Indikationsstellung in der Hüftendoprothetik, die alle relevanten Kriterien einbeziehen. Vermutlich ist dies eine der Ursachen für den auch weltweit relativ großen Unterschied in der regionalen Verteilung dieser Eingriffe.

Summary: Many different factors have an impact on the selection of an appropriate timing for primary hip replacement in osteoarthritis. Among them are the severity of structural joint damage, the impact of patient-related problems (i.e. pain, functional impairment, health-related quality-of-life changes) and the patients’ overall situation (sociodemographics, mental health, comorbidity) as well as societal framework conditions. Several attempts exist to develop algorithms which may predict treatment results and can support decision making. However, no generally accepted international recommendation is available sufficiently integrating the described criteria. This may be one of the reasons for the observed, relatively large regional variation in hip replacement rates.

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Ausgabe: 05/2017
Die Rolle des Weichteilschadens bei der Frakturbehandlung

Zusammenfassung: Die Behandlung des Weichteilschadens bei der Frakturbehandlung erfordert neben chirurgischer Erfahrung höchste Sorgfalt und sollte einem etablierten Therapiekonzept folgen. Nur so lässt sich bei Erwachsenen wie Kindern gleichermaßen das Risiko potenzieller Extremitäten- oder gar lebensbedrohender Komplikationen wie des Kompartmentsyndroms, der tiefen Weichteilinfektion oder der Osteitis minimieren. Über die grundsätzlichen Maßnahmen wie Wundinspektion, frühzeitige Antibiotikumgabe und chirurgisches Débridement besteht allgemeiner Konsens. Basierend auf der korrekten Klassifizierung der Fraktur und des korrespondierenden Weichteilschadens sollte die Therapie stets an den jeweiligen Patienten und dessen Allgemeinzustand bzw. sein Nebendiagnosen-Spektrum angepasst sein und alle derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen wie die Niederdruck-Wundtherapie und die dem aktuellen Stand der Wissenschaft folgende Antibiotikum-Anwendung beinhalten.

Summary: Treatment of soft tissue damage during operative fracture management requires surgical experience as well as careful handling in accordance with established therapy concepts to minimize the risk for potentially limb or life threatening complications in adults and children such as compartment syndrome, deep soft tissue infection, or osteitis. Basic principles include wound inspection, early use of antimicrobial agents, and surgical debridement. Based on the correct classification of the fracture and the corresponding soft tissue damage surgical therapy is adapted to patients’ general condition and side effects and involves currently available treatment options such as low pressure wound therapy and up-to-date antibiotic therapy.

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Ausgabe: 06/2017
Die Patella partita, ein Apophysen-Äquivalent

Zusammenfassung

Hintergrund: Stückabtrennungen von der Patella, häufig lateral proximal, können als rezente oder veraltete Fraktur, auch als Pseudarthrose sowie als Ossifikationsstörung gewertet werden. Für eine Begutachtung bedarf es der Differenzierung.

Methode: Unter Verwendung der Literatur aus verschiedenen medizinischen Sachgebieten ist eine Unterscheidung des pathomorphologischen Substrats und auch dessen Entstehung möglich.

Ergebnisse: Die Patella partita ist eine unvollständige ossäre Entwicklung der Patella beim Vorliegen mehrerer Ossifikationszentren mit Ausbildung sekundärer Ossifikationszentren.

Schlussfolgerung: Unter Zugeinwirkung der an der Patella ansetzenden ligamentären bzw. tendinösen Strukturen zur Führung der Patella im femoropatellaren Gelenk wird die Verschmelzung der Ossifikationszentren wie bei Apophysen verhindert, d.h. es entsteht ein Apophysen-Äquivalent.

Summary

Background: Detachments, frequently lateral proximal partitions from the patella, can be regarded as an extant or obsolete fracture, also as a pseudoarthrosis as well as an ossification disorder. A differentiation is required for an assessment.

Method: Using the literature from different medical fields, a distinction of the pathomorphological substrate and its development is possible.

Results: The patella partita is an incomplete osseous development of the patella in the presence of several ossification centers with the formation of secondary ossification centers.

Conclusion: Under the influence of the ligamentous or tendinous structures attached to the patella for guiding the patella in the femoropatellar joint, the fusion of the centers of ossification is prevented, as in the case of apophyses, i.e. an apophysical equivalent arises.

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Ausgabe: 06/2017
Die Patella in der Endoprothetik

Zusammenfassung: Zur Vermeidung postoperativer Beschwerden in der Knieendoprothetik ist ein zentraler Lauf der Patella in der Femurkomponente essenziell. Die Ausrichtung der Prothesenkomponenten spielt hierbei eine entscheidende Rolle. Die koronare, sagittale, aber vor allem auch die axiale Ausrichtung sowohl der femoralen als auch der tibialen Komponente sollte sowohl isoliert betrachtet werden, jedoch vor allem kombiniert. Auch die mediolaterale Ausrichtung der Komponenten und die Wahl der chirurgischen Patellaintervention scheinen mögliche Faktoren für das Auftreten postoperativer Beschweren im Bereich des Patellofemoralgelenks darzustellen. Um bei bestehenden Beschwerden eine Komponentenfehlplatzierung oder eine Patella baja/alta auszuschließen gilt es nach erfolgter klinischer Untersuchung des Patellofemoralgelenks, die entsprechende Bildgebung mit konventionellem Röntgen und Computertomografie einzuleiten. Bei verifizierter Pathologie gilt es die Beschwerdesymptomatik für mindestens 3 Monate konservativ zu therapieren bevor eine chirurgische Intervention weichteiladressierend bis hin zum Komponentenwechsel durchgeführt wird.

Summary: To prevent discomfort and pain after total knee replacement, a central patella tracking is essential. Positioning of the prosthetic components plays an important role in this manner. Coronar, sagittal and especially axial component alignment of the femoral and tibial component should be analysed isolated but also combined. Furthermore, mediolateral component alignment and the joice of surgical patellar intervention seem to be risk factors regarding the development of postoperative pain in the patellofemoral joint. To analyse component malalignment or a patella baja/alta in the painful knee a conventional radiograph and a computer tomography should be performed after clinical examination of the patellofemoral joint. Even if a pathology could be found, conservative treatment should be performed for at least 3 month before a surgical soft tissue intervention or a component revision surgery is planed.

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Ausgabe: 06/2017
Patellofemorales Schmerzsyndrom

Zusammenfassung: Das komplex aufgebaute Patellofemoralgelenk ist durch anatomische, biomechanische und neuromuskuläre Faktoren störanfällig für ein Maltracking der Patella mit resultierenden unphysiologischen Belastungen. Diese führen über osteochondrale und ligamentäre Veränderungen zu Schmerzen. Eine ursachenorientierte Klassifikation basiert auf einer gezielten Diagnostik und dient als Basis für eine differenzierte Therapie. Bei fehlenden strukturellen Schäden ist die konservative multimodale Therapie mit dem Fokus auf die Normalisierung der gestörten neuromuskulären Situation Mittel der Wahl. Nur bei strukturellen Schädigungen oder ausgeprägten Veränderungen der anatomischen Einflussfaktoren sollten chirurgische Maßnahmen in Betracht gezogen werden.

Summary: Based on anatomical, biomechanical and neuromuscular factors, the complex patellofemoral joint is susceptible to patellar maltracking with resulting unphysiological loading. Osteochondral and ligamentous changes lead to a pain syndrome. A cause-orientated classification is based on systematic diagnostics and serves as basis for a differentiated treatment. In the absence of structural damage, conservative multimodal treatment with special focus on normalizing the disturbed neuromuscular situation is the method of choice. Surgical procedures should only be considered in case of structural damage or pronounced alteration of anatomic factors.

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Ausgabe: 01/2017 - Ulrich Stöckle - Steffen Schröter - Atesch Ateschrang
Möglichkeiten und Grenzen der Knorpelrekonstruktion bei Knorpelverletzungen großer Gelenke

Zusammenfassung: Die Behandlung von traumatischen und degenerativen Knorpelschäden wurde stetig verbessert, wobei die autologe Knorpelzelltransplantation einen wichtigen Baustein darstellt. Insbesondere für degenerative Knorpelschäden ist eine sehr genaue Ursachenanalyse notwendig, um durch die kausale Therapie eine gute Prognose der zusätzlich durchzuführenden Knorpelrekonstruktion zu erzielen. Dieser Artikel soll die Differenzialindikation der knorpelrekonstruktiven Möglichkeiten und Grenzen zusammenfassen und gleichzeitig die Wichtigkeit der Kausaltherapie bei degenerativen Knorpelschäden durch Fallbeispiele unterstreichen.

Summary: The treatment of traumatic and degenerative cartilage lesions has been improved. Autologous chondrocyte implantation is a well established treatment option. A thorough cause analysis is necessary for degenerative lesions to improve the outcome after cartilage reconstructive surgery. This article summarizes a stage dependant treatment algorithm for cartilage lesions. Given examples underline the importance of additional reconstructive surgery to normalize joint biomechanics for degenerative cartilage damage.

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Ausgabe: 01/2017 - Jochen Franke - Benedict Swartman - Paul A. Grützner
Intraoperative Bildgebung bei der Versorgung komplexer Gelenkfrakturen

Zusammenfassung: Die intraoperative Bildgebung mit mobilen C-Bögen revolutionierte die unfallchirurgischen Versorgungsmöglichkeiten, besonders im Bereich der Gelenkfrakturen. Sie ermöglichte die schnelle und einfache Kontrolle von Frakturreposition und Implantatlage sowie die dynamische Untersuchung von anatomischen Regionen. Durch ihren Einsatz wurden in Folge auch vermehrt minimalinvasive Operationstechniken etabliert. Einen weiteren Meilenstein stellt die dreidimensionale Bildgebung dar, die aufgrund der unmittelbaren intraoperativen Qualitätskontrolle im Gelenkbereich Folgeeingriffe vermeiden kann. Die Versorgungsqualität von komplexen Gelenkfrakturen und hierdurch das klinische und radiologische Langzeitergebnis können durch diese Fortschritte nachweislich verbessert werden.

Die technischen Möglichkeiten, die Software-Applikationen für Bildverstärker, bildgeführte Chirurgie und Computernavigation bieten, werden weiter zu einer Verbesserung der Ergebnisse beitragen.

Summary: Therapeutic options in traumatology especially in the field of joint fractures have been revolutionized by intraoperative imaging. At first, intraoperative fluoroscopy allowed minimally invasive operation techniques, as well as dynamic examination of the operated structures in order to evaluate fracture reduction and implant position. Yet another mile stone was three-dimensional imaging, which prevents further revision surgery due to immediate intraoperative quality control in the joint region. Technical possibilities of software applications for image intensifiers and navigated procedures are unlimited nowadays. Quality of treatment in complex joint fractures in terms of radiologic results and clinical long term outcome can be verifiably improved by this technical progress.

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