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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 04/2017
Welche Ergebnisse sind mit einem endoskopischen Release der Plantarfaszie (ERPF) zu erreichen?

Zusammenfassung

Material und Methode: In der Zeit von 1999–2016 wurde bei 118 Patienten ein endoskopisches Release der Plantarfaszie (ERPF) durchgeführt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 54,5 Jahre (32–75 Jahre). Die Diagnose einer plantaren Fasziitis wurde gestellt anhand des klinischen Befunds sowie eines positiven Lokalanästhesietests. Bei vielen Patienten lagen in den letzten Jahren auch kernspintomografische Befunde vor. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 18 und 176 Monate (MW: 65,3 Monate).

Ergebnisse: Bei 92 der 118 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 45 Patienten zeigten ein gutes und 47 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris-Score. Bei 15 Patienten war der plantare Kalkaneussporn radiologisch nur unzureichend reseziert. Dieses korrelierte jedoch nicht mit einem schlechteren Ergebnis. Bei 7 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigte sich eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus. Bei 6 Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Bei einem Patienten kam zu einer Verletzung eines N. tibialis posterior Astes. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Fazit und klinische Relevanz: Das endoskopische Release der Plantarfaszie (ERPF) ist ein standardisiertes Verfahren. Die mittelfristigen Ergebnisse sind akzeptabel, jedoch nicht überwältigend. Der Verlust der plantaren Stabilität sollte unbedingt vermieden werden.

Summary

Material and methods: Between 1999 and 2016 118 patients underwent an endoscopic release of the plantar fascia (ERPF). The mean age of the patients was 54.5 years (32–75 years). The diagnosis of a plantar fasciitis was verified by the clinical findings as well as a positive local aesthesia test. An increasing number of patients already had an MRI. The follow-up period ranged between 18 and 176 months (mean: 65.3 months).

Results: 92 of the 118 patients showed a clinical improvement to such an extent, that they would agree in performing the procedure again. 45 patients showed a good and 47 an excellent result in the Ogilvie-Harris Score. In 15 patients the inferior calcaneal spur was only insufficiently resected, however, this did not correlate with a worse clinical outcome. 7 patients showed fatigue reactions of the calcaneus. In 6 patients a secondary overload of the lateral foot column was present. In one patient an iatrogenic injury of the posterior tibiale nerve occurred. All wounds healed uneventfully and no infections were observed.

Conclusion: Endoscopic release of the plantar fascia (ERPF) is a standardized and reproducible procedure. The mid-term results are acceptable, but not overwhelming. A loss of plantar stability should be kept in mind and has to be avoided.

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Ausgabe: 04/2017
Rehabilitation nach Hüftendoprothese – was gibt es Neues?

Zusammenfassung: Nach Einführung von Fast-track-Chirurgie-Konzepten, welche zeitlich der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf eine fallpauschalisierte Vergütung folgten, sieht sich die medizinische Rehabilitation mit neuen Aufgaben konfrontiert, die ohne Anpassung der Klinikstruktur und der Prozessabläufe nicht ausreichend bewältigt werden können. Patienten werden zunehmend in einem Zustand aus dem Akutkrankenhaus verlegt, in dem sie früher noch nicht als geeignet für die Rehabilitation gegolten hätten. Die in den Akutkliniken bereits eingeleiteten Fast-track-Chirurgie-Konzepte sind aus der Sicht der medizinischen Rehabilitation weitestgehend noch in der Entwicklungs- bzw. Einführungsphase und berücksichtigen bei weitem noch nicht die neu in Inhalt bzw. Umfang verlagerten Aufgaben [72, 74, 79].

Summary: Since the introduction of fast-track-surgery concepts, which chronologically followed the change to a new hospital reimbursement system based on diagnosis related group (DRG) flat rates, rehabilitation clinics are confronted with new challenges, that cannot be managed without adaption of the clinic structure and process sequences. Patients are transferred to the rehabilitation clinic more and more in an inappropriate state of health, concerning the patient`s potential for rehabilitation in accordance to socio-medical guidelines. From rehabilitation clinics’ perspective fast-track-surgery concepts are still in a development and introduction phase, respectively. Up to now, they do not prevent the devolution of originally acute hospital associated functions to rehabilitation clinics.

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Ausgabe: 04/2017
Die Qual der Wahl: Welche Hüft-Gleitpaarung für die orthopädische Praxis?

Zusammenfassung: Bei der Primär- und Wechseloperation einer Hüftendoprothese steht die Frage nach der idealen Gleitpaarung im Raum, und diese Entscheidung kann die Haltbarkeit des implantierten Gelenkersatzes mit beeinflussen. Der vorliegende Artikel dient daher der Übersicht über verfügbare Gleitpaarungen, die sich in hart-hart und hart-weich einteilen lassen, wobei als „harte“ Materialien Keramiken, Metalle oder Beschichtungen und als „weiches“ Material Polyethylen betrachtet werden. Die Vor- und Nachteile der Materialen für Hüftköpfe und Pfannenkomponenten werden im Kontext aktueller Ergebnisse aus Forschung und Klinik bzw. Registerdaten diskutiert. Die vorgestellten Daten sollen dem Kliniker den Umfang evidenzbasierter Erkenntnisse aufzeigen und den Entscheidungsprozess vereinfachen.

Summary: The choice of the ideal bearing for primary or revision total hip arthroplasty has a strong influence on the longevity of the joint replacement. The present paper aims at giving an overview on the available bearings which can be grouped in hard-hard and hard-soft bearings. In this context, “hard” materials are ceramics, metals or coatings while polyethylene is the “soft” material. The pros and cons of the materials used for the femoral head and the articulating cup component are discussed in the context of latest results from the scientific literature, clinical and registry data. The presented information should point out the extent of evidence-based knowledge and help the surgeon in finding the appropriate bearing solution.

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Ausgabe: 04/2017
Wann ist der richtige Zeitpunkt für die Primäroperation in der Hüftendoprothetik?

Zusammenfassung: Die Wahl des richtigen Operationszeitpunkts in der Arthrose-bedingten primären Hüftendoprothetik wird von vielen unterschiedlichen Faktoren beeinflusst. Dazu gehören der Schweregrad von Gelenkveränderungen, die Stärke der vom Patienten empfundenen Probleme und Beschwerden (Schmerz, Einschränkung von Funktion und gesundheitsbezogener Lebensqualität), seine Gesamtsituation (z.B. soziodemografische, Persönlichkeitsmerkmale, Komorbidität) und auch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Es ist oft versucht worden, diese Faktoren in Algorithmen zu integrieren, die als Prognose für das Behandlungsergebnis und damit vielleicht auch als Entscheidungshilfe für die Bestimmung des bestmöglichen Operationszeitpunkts dienen könnten. Dennoch gibt es bislang keine international gültigen Empfehlungen zur Indikationsstellung in der Hüftendoprothetik, die alle relevanten Kriterien einbeziehen. Vermutlich ist dies eine der Ursachen für den auch weltweit relativ großen Unterschied in der regionalen Verteilung dieser Eingriffe.

Summary: Many different factors have an impact on the selection of an appropriate timing for primary hip replacement in osteoarthritis. Among them are the severity of structural joint damage, the impact of patient-related problems (i.e. pain, functional impairment, health-related quality-of-life changes) and the patients’ overall situation (sociodemographics, mental health, comorbidity) as well as societal framework conditions. Several attempts exist to develop algorithms which may predict treatment results and can support decision making. However, no generally accepted international recommendation is available sufficiently integrating the described criteria. This may be one of the reasons for the observed, relatively large regional variation in hip replacement rates.

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Ausgabe: 05/2017
Die Rolle des Weichteilschadens bei der Frakturbehandlung

Zusammenfassung: Die Behandlung des Weichteilschadens bei der Frakturbehandlung erfordert neben chirurgischer Erfahrung höchste Sorgfalt und sollte einem etablierten Therapiekonzept folgen. Nur so lässt sich bei Erwachsenen wie Kindern gleichermaßen das Risiko potenzieller Extremitäten- oder gar lebensbedrohender Komplikationen wie des Kompartmentsyndroms, der tiefen Weichteilinfektion oder der Osteitis minimieren. Über die grundsätzlichen Maßnahmen wie Wundinspektion, frühzeitige Antibiotikumgabe und chirurgisches Débridement besteht allgemeiner Konsens. Basierend auf der korrekten Klassifizierung der Fraktur und des korrespondierenden Weichteilschadens sollte die Therapie stets an den jeweiligen Patienten und dessen Allgemeinzustand bzw. sein Nebendiagnosen-Spektrum angepasst sein und alle derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen wie die Niederdruck-Wundtherapie und die dem aktuellen Stand der Wissenschaft folgende Antibiotikum-Anwendung beinhalten.

Summary: Treatment of soft tissue damage during operative fracture management requires surgical experience as well as careful handling in accordance with established therapy concepts to minimize the risk for potentially limb or life threatening complications in adults and children such as compartment syndrome, deep soft tissue infection, or osteitis. Basic principles include wound inspection, early use of antimicrobial agents, and surgical debridement. Based on the correct classification of the fracture and the corresponding soft tissue damage surgical therapy is adapted to patients’ general condition and side effects and involves currently available treatment options such as low pressure wound therapy and up-to-date antibiotic therapy.

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Ausgabe: 01/2017 - Ulrich Stöckle - Steffen Schröter - Atesch Ateschrang
Möglichkeiten und Grenzen der Knorpelrekonstruktion bei Knorpelverletzungen großer Gelenke

Zusammenfassung: Die Behandlung von traumatischen und degenerativen Knorpelschäden wurde stetig verbessert, wobei die autologe Knorpelzelltransplantation einen wichtigen Baustein darstellt. Insbesondere für degenerative Knorpelschäden ist eine sehr genaue Ursachenanalyse notwendig, um durch die kausale Therapie eine gute Prognose der zusätzlich durchzuführenden Knorpelrekonstruktion zu erzielen. Dieser Artikel soll die Differenzialindikation der knorpelrekonstruktiven Möglichkeiten und Grenzen zusammenfassen und gleichzeitig die Wichtigkeit der Kausaltherapie bei degenerativen Knorpelschäden durch Fallbeispiele unterstreichen.

Summary: The treatment of traumatic and degenerative cartilage lesions has been improved. Autologous chondrocyte implantation is a well established treatment option. A thorough cause analysis is necessary for degenerative lesions to improve the outcome after cartilage reconstructive surgery. This article summarizes a stage dependant treatment algorithm for cartilage lesions. Given examples underline the importance of additional reconstructive surgery to normalize joint biomechanics for degenerative cartilage damage.

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Ausgabe: 01/2017 - Jochen Franke - Benedict Swartman - Paul A. Grützner
Intraoperative Bildgebung bei der Versorgung komplexer Gelenkfrakturen

Zusammenfassung: Die intraoperative Bildgebung mit mobilen C-Bögen revolutionierte die unfallchirurgischen Versorgungsmöglichkeiten, besonders im Bereich der Gelenkfrakturen. Sie ermöglichte die schnelle und einfache Kontrolle von Frakturreposition und Implantatlage sowie die dynamische Untersuchung von anatomischen Regionen. Durch ihren Einsatz wurden in Folge auch vermehrt minimalinvasive Operationstechniken etabliert. Einen weiteren Meilenstein stellt die dreidimensionale Bildgebung dar, die aufgrund der unmittelbaren intraoperativen Qualitätskontrolle im Gelenkbereich Folgeeingriffe vermeiden kann. Die Versorgungsqualität von komplexen Gelenkfrakturen und hierdurch das klinische und radiologische Langzeitergebnis können durch diese Fortschritte nachweislich verbessert werden.

Die technischen Möglichkeiten, die Software-Applikationen für Bildverstärker, bildgeführte Chirurgie und Computernavigation bieten, werden weiter zu einer Verbesserung der Ergebnisse beitragen.

Summary: Therapeutic options in traumatology especially in the field of joint fractures have been revolutionized by intraoperative imaging. At first, intraoperative fluoroscopy allowed minimally invasive operation techniques, as well as dynamic examination of the operated structures in order to evaluate fracture reduction and implant position. Yet another mile stone was three-dimensional imaging, which prevents further revision surgery due to immediate intraoperative quality control in the joint region. Technical possibilities of software applications for image intensifiers and navigated procedures are unlimited nowadays. Quality of treatment in complex joint fractures in terms of radiologic results and clinical long term outcome can be verifiably improved by this technical progress.

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Ausgabe: 01/2017 - Norbert M. Hien
Refresherkurs Sonografie der Bewegungsorgane*

Zusammenfassung: Die Sonografie der oberen Extremität an Ellbogen, Handgelenk, Hand und Fingern hat sich in den letzten 30 Jahren im diagnostischen Spektrum fest etabliert. Sie ist im Gegensatz zum konventionellen Röntgen und den Schnittbildverfahren CT und MRT leichter verfügbar, strahlungsfrei und ermöglicht anschauliche Funktionsuntersuchungen in Echtzeit. Rheumatologen, Orthopäden/Handchirurgen und Radiologen haben aus ihrer jeweiligen fachlichen Perspektive heraus Standardebenen und Untersuchungstechniken entwickelt, die Eingang in Lehrbücher gefunden haben [2, 3, 5, 6, 8]. Anhand der Daten aus 33 Jahren Ultraschalldiagnostik in Klinik und Praxis und mehr als 100 Fortbildungskursen werden die funktionellen Untersuchungstechniken bei Strukturveränderungen und nach Verletzungen dargestellt und Beurteilungskriterien für Veränderungen und Defekte der Knochen, Gelenke, Sehnen und Kapselbandstrukturen und deren Stabilität vorgestellt.

Abstract: Over the past 30 years ultrasound has developed to be an established tool in elbow, hand, wrist and finger diagnostics. Compared to conventional radiographs and the cross-sectional techniques CT and MRI ultrasound is more easily available, free of radiation and allows real-time observation of the joint and its structures during functional tests. Rheumatologists, orthopaedic and hand surgeons as well as radiologists have developped standard views and procedures of examination according to their specific needs. Current textbooks include some of these views and procedures [2, 3, 5, 6, 8]. In this review functional tests and the standard positions necessary to test joint and ligament stability after trauma and to examine structural alterations are demonstrated and criteria of assessment are presented, based upon the experience of 3 decades of clinical sonography and more than 100 instructional courses held.

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Ausgabe: 01/2017 - Jörg Jerosch - Michael Manzke
Physiologische Gelenklinienrekonstruktion und radiologisch/ anatomische Landmarken in der Revisions-Knieendoprothetik

Zusammenfassung: Die stetig steigende Anzahl von implantierten Knie-Totalendoprothesen führt zu einer fortlaufend steigenden Zahl von Revisionseingriffen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine adäquate Rekonstruktion der physiologischen Gelenklinie in der Revisions-Knieendoprothetik zu besseren klinischen Ergebnissen führt. Allerdings ist die Bestimmung der Lage der Gelenklinie immer noch eine Herausforderung. Mehrere Verfahren wurden vorgestellt, um die physiologische Gelenklinie zu bestimmen, die sich meist an anatomischen Landmarken orientieren, wie z.B. dem Fibulaköpfchen, der Tuberositas tibiae, dem Tuberculum adductorium, den Femur-Epikondylen oder der distalen Femur-Weite. Die aktuellere Literatur zeigt, dass aufgrund der großen individuellen Schwankungen die Verwendung von relativen Werten in Beziehung zu der transepikondyläre-Achsen-Weite (TEAW) zuverlässiger zu sein scheint, die Lage der Gelenklinie zu berechnen, als absolute Messwerte. Die am häufigsten genannten relativen Verhältnisse sind die Adduktor- und Epikondylen-Ratio.

Summary: The steadily increasing number of total knee replacements leads to a consecutive rising number of re-interventions. Various studies have shown that a proper restoration of the physiological joint line in revision total knee arthroplasty leads to improved clinical outcome. However, the assessment of the joint line is still challenging. Several methods have been introduced to determine physiological joint line that refer to anatomic landmarks e.g. fibular head, tuberositas tibiae, adductor tubercle, transepicondylar axis or distal femur width. Recent literature has suggested that because of the large individual variations the use of relative values in relationship to the transepicondylar-axis-width seems to be more reliable to calculate the level of joint line than absolute values. The most commonly mentioned relative ratios are the adductor- and epicondylar-ratio.

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Ausgabe: 01/2017 - Matthias Kemmerer - Yves Gramlich - Gerhard Walter - Reinhard Hoffmann
Infektionen der großen Gelenke – Diagnostik und therapeutische Strategie

Zusammenfassung: Bakterielle Gelenkinfekte haben für den Betroffenen oft erhebliche Konsequenzen und stellen eine therapeutische Herausforderung dar. Unbehandelt oder zu spät erkannt können durch Sepsis oder Multiorganversagen lebensbedrohliche Krankheitsbilder entstehen. Irreversible Destruktionen stellen ein Risiko für die Extremitätenfunktion dar. Häufig finden sich verzögert der Behandlung zugeführte, fortgeschrittene Infekte. Aber gerade das frühzeitige Erkennen eines Gelenkinfekts und die rasche Einleitung der Behandlung sind für das Ergebnis entscheidend. Die Therapieprinzipien sind multimodal: operatives Debridement, Antibiotikatherapie sowie adjuvante Maßnahmen. Gelingt im Frühstadium eine rasche Infektberuhigung, kann das Gelenk gerettet werden. Andernfalls sind teils aufwendige Maßnahmen bis hin zu Gelenkresektionen mit sekundärem Ersatz notwendig. Bei schwersten Verläufen werden Verfahren wie Arthrodesen, Amputationen oder Exartikulationen erforderlich.

Summary: Bacterial joint infections are a therapeutic challenge, and are associated with significant burden for patients. Delays in diagnosis and in the initiation of effective treatment may lead to life-threatening complications, including sepsis and multi-organ failure. The function of affected extremities is at risk when irreversible joint destruction occurs. Infections often present at advanced stages due to delayed initiation of effective treatment, while early diagnosis and rapid initiation of effective treatment are in fact crucial to achieving favorable outcomes. Therapy is in principle multimodal, involving surgical debridement, antibiotic treatment, and adjuvant care. Achievement of rapid reduction in inflammatory activity at an early stage is key to preserving joints and joint function. If this cannot be achieved, complex and extensive interventions may be required, including joint resection or replacement. Procedures such as arthrodeses, amputations or even disarticulations are sometimes inevitable in severest cases.

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