Zusammenfassung: Knorpelregenerative Verfahren stellen einen immer größeren Stellenwert in der rekonstruktiven Behandlung akuter und degenerativer chondraler und osteochondraler Läsionen am Kniegelenk dar. In Abhängigkeit der Defektgröße und -tiefe haben sich Standardmethoden mit hoher Evidenz und Potenzialmethoden mit eher geringer Evidenz etabliert. Langzeitergebnisse bestimmen über den Erfolg und Misserfolg der angewendeten Verfahren und werden in diesem CME-Artikel verfahrensabhängig aufgearbeitet.
Summary: Regenerative cartilage procedures have become increasingly more important in the reconstructive treatment of acute and chronic chondral and osteochondral lesions in the knee joint. Depending on the size and depth of the defect standard methods with high evidence and potential methods with rather low evidence have been established. Long-term results determine the success and failure of the applied procedures and are being discussed in this CME article.
Zusammenfassung: Genaue Kenntnisse der Anatomie sind eine wichtige Voraussetzung, um Interventionen durchzuführen und zu guten Ergebnissen zu gelangen. Insbesondere lassen sich Risiken und Komplikationen vermeiden, wenn Gefahren bekannt sind. An der knöchernen Wirbelsäule gilt es, Übergangsanomalien zu erkennen und klar zu kommunizieren. Gebogene Strukturen müssen bei Durchleuchtung und Projektion auf den zweidimensionalen Bildschirm richtig interpretiert werden. Bei Injektionen in die Facettengelenke sind das kleine intra-artikuläre Volumen und die mögliche Kommunikation des Gelenkraums mit angrenzenden Räumen zu beachten. Die Kontrolle der Nadeltiefe im Spinalkanal ist bei interlaminären Injektionen wichtig, hier kann eine schräge Einstellung hilfreich sein. Die genaue Kenntnis möglicher Verläufe der benachbarten Arterien ist notwendig, um intra-arterielle Injektionen und damit möglicherweise schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Schließlich sind Kenntnisse über die Nerven relevant, damit gezielte Injektionen an die richtige Stelle gesetzt werden können.
Summary: Accurate knowledge of anatomy is an important prerequisite for carrying out interventions and achieving good results. In particular, risks and complications can be avoided if perils are known. It is important to recognize and clearly communicate transitional anomalies in the bony spine. Curved structures must be correctly interpreted during fluoroscopy and projection on the two-dimensional screen. When injecting facet joints, attention must be paid to the small intra-articular volume and possible communication between the joint space and adjacent spaces. Controlling the depth of the needle in the spinal canal is important for interlaminar injections; an oblique setting can be helpful here. Exact knowledge of possible courses of the neighboring arteries is necessary in order to avoid intra-arterial injections and thus potentially serious complications. Finally, knowledge about the nerves is important in order to be able to place targeted injections in the right place.
Zusammenfassung: Ambulante und stationäre Rehabilitation als komplexes und multimodales Behandlungskonzept bedient sich maßgeblich Methoden, die der konservativen Orthopädie zugeordnet werden, hier insbesondere die Verfahren der physikalischen Therapie. In Abgrenzung zur Physiotherapie und medizinischen Trainingstherapie handelt es sich bei der physikalischen Therapie um mit Technik erbrachte Therapieformen. Hierbei reicht das Spektrum von der Hydro-, Mechano- und Thermotherapie bis hin zu Balneotherapie, Massageformen und Elektrotherapie. Klimatherapie, Photo- und Aerosol-/Inhalationstherapie berühren dabei das orthopädische Fachgebiet weniger. Wenn die Therapieformen häufig auch als passiv bezeichnet werden, so beruht doch die Wirkung auf physikalischen Gesetzen, physiologischen Reaktionen und Adaptation. Darüber hinaus handelt es sich überwiegend um Therapieformen, die sich teils seit Jahrhunderten, teils seit Jahrtausenden im Einsatz befinden, auf dem Wege der Empirie gewonnene, effiziente Behandlungen mit gutem Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil.
Summary: Outpatient and inpatient rehabilitation, as a complex and multimodal treatment concept, makes significant use of methods that are assigned to conservative orthopedics, in particular the procedures of physical therapy. In contrast to physiotherapy and medical training therapy, physical therapy is a form of therapy provided with technology. The spectrum ranges from hydrotherapy, mechanotherapy and thermotherapy to balneotherapy, massage forms and electrotherapy. Climatotherapy, phototherapy and aerosol/inhalation therapy have less of an impact on the orthopaedic field. Although the forms of therapy are often referred to as passive, the effect is based on physical laws, physiological reactions and adaptation. In addition, these are predominantly forms of therapy, some of which have been in use for centuries, some for thousands of years, these efficient treatments with a good safety and tolerability profile gained by means of empiricism.
Zusammenfassung: Bei der Meralgia paraesthetica handelt es sich um eine Mononeuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis (NCFL), die durch die Symptome Brennschmerz, Parästhesie und gelegentlich gestörter Sudomotorik des anterolateralen Oberschenkels charakterisiert ist. Ursächlich hierfür sind aufgrund der anatomisch exponierten Lage häufig Druck- und Zugschädigungen unter dem Ligamentum inguinale. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die lumbale Radikulopathie der Nervenwurzeln L2 und L3. Es existieren zahlreiche variable anatomische Verläufe, wodurch die Sonografie des Nervs oft erschwert wird. Die sonografische Darstellung des NCFL gelingt distal des Leistenbandes in einem fettzellengefüllten Raum zwischen dem Musculus sartorius und dem Musculus tensor fasciae latae. Als technische Voraussetzung sollte eine Hochfrequenz-Linearsonde vorhanden sein. Die Diagnose wird grundsätzlich auf Basis der Klinik gestellt. Bildgebende Verfahren, elektrophysiologische Untersuchungen oder diagnostische Nervenblockaden können ergänzt werden. Die Meralgia paraesthetica ist in vielen Fällen selbstlimitierend, jedoch kann sich eine chronische Schmerzerkrankung entwickeln, welche zu deutlichen Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und einen hohen Leidensdruck führt. Therapeutische Maßnahmen beinhalten neben Medikamenten, perineuraler Lokalanästhetikuminfiltrationen, topischer Therapie und Physiotherapie ein multimodales Konzept. Bei Versagen der konservativen Therapie stehen chirurgische Verfahren zur Verfügung.
Summary: Meralgia paraesthetica is a mononeuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve (LFCN), characterized by symptoms such as burning pain, paresthesia und occasionally impaired sudomotor function of the anterolateral thigh. This condition is often caused by compression or traction injuries due to the anatomically exposed location beneath the inguinal ligament. The primary differential diagnosis is lumbar radiculopathy of the L2 and L3 nerve roots. There are numerous variable anatomical courses, which can complicate ultrasound imaging of the nerve. The sonographic visualization of the LFCN is achieved distal to the inguinal ligament in a space filled with adipose tissue between the sartorius muscle and tensor fasciae latae muscle. As technical requirement, a high-frequency linear probe should be available. The diagnosis is primarily based on clinical presentation. Imaging studies, electrophysiological examinations, or diagnostic nerve blocks may be adjuncts. Meralgia paraesthetica is often self-limiting but can lead to chronic pain conditions in some cases, resulting in significant limitations in daily activities and a high degree of suffering. Therapeutic measures include medications, perineural local anesthetic infiltrations, topical therapy, and physiotherapy as part of a multimodal approach. Surgical procedures are available in cases where conservative therapy fails.
Zusammenfassung: Botulinumtoxin ist seit über 30 Jahren ein etabliertes Medikament für eine zunehmende Reihe von Indikationen. Darüber hinaus existiert eine Reihe von Indikationen, welche nicht offiziell zugelassen sind, aber jedoch auf Basis der Literaturlage als Reserveverfahren sinnvoll oder zumindest möglich sind. In der vorliegenden Arbeit wird der aktuelle wissenschaftliche Stand für die Behandlung der Gonarthrose mit Botulinumtoxin anhand von 11 RCT und einigen aktuellen Übersichten und Metaanalysen dargestellt. Insgesamt kann man mittlerweile der Indikation den Status einer sinnvollen Alternative als Reserveverfahren in ausgesuchten Einzelfällen zugestehen, zumal die etablierten weiteren nicht operativen Verfahren gemäß dem wissenschaftlichen Stand auch nur eingeschränkt überzeugen können.
Summary: Botulinum toxin has been an established medication for an increasing number of indications for over 30 years. In addition, there are a number of indications that are not officially authorised, but which, based on the literature, are useful or at least possible as a reserve procedure. In this paper, the current scientific status for the treatment of gonarthrosis with botulinum toxin is presented on the basis of 11 RCTs and several current reviews and meta-analyses. Overall, the indication can now be recognised as a sensible alternative as a reserve procedure in selected individual cases, especially as the established other non-surgical procedures are only convincing to a limited extent according to the current state of scientific knowledge.
Zusammenfassung: Chronische, anhaltende Schmerzen der Schulter oder des Knies bei Arthrose werden vor allem am Knie meist mit der Implantation eines künstlichen Gelenks behandelt. Dennoch gibt es einen beträchtlichen Prozentsatz von Patientinnen und Patienten, die entweder keinen Ersatz wünschen oder hierzu nicht geeignet sind. Auch sind regelhaft über 10% der Patientinnen und Patienten nach Prothesenimplantation am Kniegelenk nicht zufrieden. An der Wirbelsäule wurden seit Mitte der 80er-Jahre rein sensible Äste der innervierenden Nerven der Facettengelenke und des ISG identifiziert und eine Methode der Ablation dieser Nerven mit Radiofrequenz etabliert. In den letzten 15 Jahren wurde auch die Ablation sensibler Nerven an Knie und Schulter entwickelt und mit gutem Erfolg angewendet. Der Beitrag zeigt die anatomische Situation dieser Nerven und die etablierten Techniken zur Behandlung von Knie- und Schulterschmerzen mit dieser Methode.
Summary: Chronical, persistent pain of the shoulder or knee in DJD are especially at the knee mostly treated with the implantation of an artificial joint. Nevertheless there is a considerable percentage of patients that either do not want a replacement or are not suitable therefore. After a long development of looking for purely sensible branches of innervating nerves of the facet joints and the SIJ and treating pain there with an ablation of these nerves with radio frequency in the last 15 years also the ablation of sensible nerves at knee and shoulder was developed and established. The article shows the anatomical situation of theses nerves and the established techniques of treating knee- and shoulder pain with this method.
Zusammenfassung: Schmerz ist ein Phänomen, dessen Erkennung historisch unterschiedliche Sichtweisen auf den Menschen widerspiegelt. Die verschiedenen medizinischen Praktiken der Antike und des Mittelalters bei der Behandlung von Schmerzen bis hin zur Spätaufklärung sind ein eindrucksvolles Zeugnis der Zeit ihrer Entstehung. Wenn wir uns mit der Geschichte der Schmerzbehandlung befassen, müssen wir uns zumindest bis in die Steinzeit begeben. Hier sind die paläontologischen Funde von Beweisen für therapeutische Experimente in Form von Bohrlöchern im menschlichen Schädel zu finden. Es ist sehr wahrscheinlich, dass es sich dabei um eine Form der Behandlung von Kopfschmerzen handelte, denn eine vergleichbare Methode findet sich auch heute noch bei afrikanischen Ureinwohnern. Die Grundlage dieser Therapie war die Annahme, dass der „böse Geist des Schmerzes“ durch diese Öffnung entweichen könne und die Patientin/der Patient von den Schmerzen geheilt werden würde. Das Hauptziel der Behandlung von Krankheit und Schmerz war es, diese Geister aus dem Körper zu vertreiben. Auch in anderen Kulturen des Altertums, z.B. der ägyptischen Kultur, war das magisch-religiöse Verständnis von Schmerz vorhanden, z.B. wurde der Schmerz nach einer Verletzung im Kampf durch die Götter und Geister der Toten verursacht. Im alten Ägypten drangen nach deren Vorstellungen böse Geister durch die Nasen- oder Ohrenöffnungen in den Körper ein. Daran schlossen sich direkt Heilverfahren an, so z.B. in Beschreibungen der Behandlungen durch Erbrechen, Niesen oder Urinieren, um die Geister dazu zu bringen, den Körper zu verlassen. Obwohl der Schmerz also gewöhnlich als göttliche Strafe angesehen wurde, wurde er jedoch bereits frühzeitig behandelt. Schmerztherapeutische Bemühungen durch die Verwendung des Opiums können bis zu den Assyrern, Sumerern und alten Ägyptern zurückverfolgt werden. In den folgenden Jahrhunderten des Mittelalters verschwanden viele der Erkenntnisse aus der Antike. Der Schmerz wurde weitgehend als Strafe Gottes für die Sünden oder als Prüfung durch Gott angesehen. Dementsprechend suchte man Heilung und Linderung vor allem bei Gott und den Heiligen. Erst die Möglichkeit der Entwicklung von Kenntnissen über die anatomischen und physiologischen Funktionen des Körpers und insbesondere die Identifizierung des Gehirns als Sitz aller Wahrnehmung (auch der Schmerzwahrnehmung) befreit die Schmerztherapie von magischen historischen Elementen. Hier beginnt die rationale Phase der Medizin, die sich auf die Erweiterung der Entwicklung der therapeutischen Möglichkeiten des Schmerzes konzentriert.
Summary: Pain is a phenomenon whose recognition reflects historically different views of the human being. The various medical practices in the treatment of pain from antiquity and the Middle Ages to the late Enlightenment are an impressive testimony to the time of their emergence. When we look at the history of pain treatment, we have to go back at least as far as the Stone Age. This is where the palaeontological evidence of therapeutic experiments in the form of boreholes in the human skull can be found. It is very likely that this was a form of treatment for headaches, as a similar method can still be found today among African natives. The basis of this therapy was the assumption that the „evil spirit of pain“ could escape through this opening and the patient would be cured of the pain. The main aim of treating illness and pain was to expel these spirits from the body. The magical-religious understanding of pain was also present in other ancient cultures, e.g. Egyptian culture, for example the pain after an injury in battle was caused by the gods and spirits of the dead. In ancient Egypt, they believed that evil spirits entered the body through the nostrils or ears. This was directly followed by healing methods, for example in descriptions of treatments using vomiting, sneezing or urination to make the spirits leave the body. So although pain was usually seen as divine punishment, it was treated early on. Pain therapeutic endeavours through the use of opium can be traced back to the Assyrians, Sumerians and ancient Egyptians. In the following centuries of the Middle Ages, many of the findings from antiquity disappeared. Pain was largely seen as God‘s punishment for sins or as a test from God. Accordingly, healing and relief were sought primarily from God and the saints. Only the possibility of developing knowledge about the anatomical and physiological functions of the body and in particular the identification of the brain as the seat of all perception (including the perception of pain) freed pain therapy from magical historical elements. This is where the rational phase of medicine begins, focussing on expanding the development of the therapeutic possibilities of pain.
Zusammenfassung: Die Arthrofibrose des Kniegelenks gilt als schicksalhafte Erkrankung mit hohen Rezidivraten mit einer Inzidenz von 2,5–10% nach Implantation einer Knie-TEP. Bei fehlender Diagnose entwickeln sich häufig chronische Bewegungseinschränkungen mit oder ohne Schmerz mit Symptomen eines chronisch regionalen Schmerzsyndroms (CRPS). Ziel ist daher die frühzeitige Diagnose und die Unterbindung von schmerzhafter Physiotherapie. Erst im chronischen Stadium mit reduziertem Schmerz ist eine chirurgische Therapie zu erwägen. In Frage kommen hier die Wiedereröffnung des oberen Recessus, Entfernung von Narbengewebe aus dem anterioren Gelenk sowie eine dorsale Kapseldurchtrennung. In ausgeprägten Fällen kann eine Verschiebung des Streckapparates (Tuberositasosteotomie) bis hin zu einer stufenweisen Ablösung des Extensorenapparates (OP nach Judet) erforderlich sein. Der Wechsel der Endoprothese ist vor dem Hintergrund der geringeren Standzeiten eines Wechselimplantats restriktiv zu indizieren. Die Nachbehandlung muss die schmerzhafte Physiotherapie ebenso vermeiden wie eine Fokussierung nur auf das Kniegelenk. Häufig müssen die Rahmenbedingungen (Lymphödem, Muskelentspannung, psychische Begleitfaktoren) behandelt werden. Auch unter optimalen Bedingungen sind die Therapieerfolge eingeschränkt und eine restitutio ad integrum ist bei Arthrofibrose nach Knieendoprothese nicht zu erwarten.
Summary: Arthrofibrosis of the knee is regarded a fateful disease with high recurrence rates and an incidence of 2.5–10% after total knee arthroplasty. If the diagnosis is missed, there is a high chance of developing a stiff joint with tenderness leading up to chronic pain, or a complex regional pain syndrome (CRPS). Therefore, early diagnosis and treatment are crucial in order to avoid such circumstances. The most important goal is to discontinue painful physiotherapy. In a chronic state with limited pain, surgical revision may be considered. The surgical goal is dependent on the localization of fibrotic tissue. The superior recess must be reopened and a cyclops in the intercondylar notch can be removed. Patella baja can be treated by resection of scar tissue or tibial tuberosity transfer. A Judet procedure is hardly necessary in localized cases. From the German Endoprothetic Register (EPRD) there is evidence that a total knee revision should be avoided whenever possible. Rehabilitation programs must adjust to the pain and stiffness symptoms of the patients. Even with optimum treatment strategies, the long term results of these adverse conditions remain limited.
Zusammenfassung: Der Einsatz computerassistierter Chirurgie, im Rahmen der Kniegelenksnavigation oder roboterassistierten Knieendoprothetik, gewinnt in der orthopädischen Kniegelenkschirurgie zunehmend an Bedeutung. Ziel ist die präzise Implantation der Knieprothesenkomponenten, um bessere Operationsergebnisse mit langen Prothesenstandzeiten, niedrigen Revisionsraten und besseren funktionellen Ergebnissen zu erreichen. Fraglich ist, ob die hohen Anschaffungskosten, verlängerte Operationszeiten und der erhöhte organisatorische Aufwand durch den Einsatz computerassoziierter Operationshilfen gerechtfertigt sind und tatsächlich dazu beitragen, bessere radiologische und klinisch-funktionelle Ergebnisse zu erzielen. In unserer Literaturrecherche haben wir die in den letzten 5 Jahren veröffentlichten Review- und Multi-Center-Studien ausgewertet und sind zu dem Schluss gekommen, dass die konventionelle Operationsmethodik in erfahrenen Händen auch heute nicht entscheidend an Bedeutung verloren hat.
Summary: The use of computer-assisted surgery, in the context of knee joint navigation or robot-assisted knee arthroplasty, is becoming increasingly significant in orthopedic knee joint surgery. The goal is the precise implantation of knee prosthesis components to achieve better surgical outcomes with long prosthesis lifespans, low revision rates, and improved functional results. It is questionable whether the high acquisition costs, prolonged operation times, and increased organizational effort associated with computer-assisted surgical aids are justified and actually contribute to better radiological and clinically functional outcomes. In our literature review, we evaluated review and multi-center studies published in the last 5 years and concluded that conventional surgical methods, in experienced hands, have not significantly lost their relevance even today.
Zusammenfassung: Moderne Fast-Track-Konzepte in der Knieendoprothetik haben in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Diese Konzepte zielen darauf ab, die postoperative Erholung zu beschleunigen, die Krankenhausaufenthaltsdauer zu verkürzen und die Patientenzufriedenheit zu erhöhen. Doch wie erreichen wir gute Ergebnisse mit diesen Ansätzen? Ein zentraler Aspekt der Fast-Track-Konzepte ist die präoperative Vorbereitung. Hierzu gehört die umfassende Aufklärung der Patientinnen und Patienten über den gesamten Behandlungsprozess, einschließlich realistischer Erwartungen an die postoperative Phase. Eine gute prähabilitative Betreuung, die physiotherapeutische Übungen und Ernährungsberatung umfasst, kann die körperliche Verfassung der Patientinnen und Patienten vor der Operation verbessern und somit die postoperative Erholung beschleunigen.Intraoperativ spielen minimalinvasive Techniken und die Verwendung von modernen Anästhesieverfahren eine entscheidende Rolle. Diese Techniken reduzieren das Gewebetrauma und minimieren postoperative Schmerzen, was zu einer schnelleren Mobilisierung der Patientinnen und Patienten führt. Der Einsatz von Tranexamsäure zur Reduktion von Blutverlust und die Anwendung von Lokalanästhetika tragen ebenfalls zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse bei. Postoperativ ist ein multimodales Schmerzmanagement essenziell. Durch die Kombination verschiedener Analgetika und die frühzeitige Mobilisation können Schmerzen effektiv kontrolliert und die Funktionalität des Kniegelenks schnell wieder hergestellt werden. Die enge Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Anästhesisten, Physiotherapeuten und Pflegepersonal ist hierbei unerlässlich.Ein weiterer wichtiger Faktor ist die strukturierte Nachsorge. Regelmäßige physiotherapeutische Sitzungen und die kontinuierliche Überwachung des Heilungsverlaufs tragen dazu bei, Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die Einbindung der Patientinnen und Patienten in den Rehabilitationsprozess und die Förderung der Eigenverantwortung sind ebenfalls entscheidend für den langfristigen Erfolg.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass moderne Fast-Track-Konzepte in der Knieendoprothetik durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, eine umfassende präoperative Vorbereitung, minimalinvasive Operationstechniken und ein effektives Schmerzmanagement zu guten Ergebnissen führen. Die kontinuierliche Weiterentwicklung dieser Konzepte und die Anpassung an individuelle Patientenbedürfnisse sind der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung.
Summary: Modern fast-track concepts in knee arthroplasty have gained significant importance in recent years. These concepts aim to accelerate postoperative recovery, reduce hospital stay duration, and increase patient satisfaction. But how do we achieve good results with these approaches? A central aspect of fast-track concepts is preoperative preparation. This includes comprehensive patient education about the entire treatment process, including realistic expectations for the postoperative phase. Good prehabilitation care, which includes physiotherapy exercises and nutritional counseling, can improve patients‘ physical condition before surgery and thus speed up postoperative recovery. Intraoperatively, minimally invasive techniques and the use of modern anesthesia methods play a crucial role. These techniques reduce tissue trauma and minimize postoperative pain, leading to faster patient mobilization. The use of tranexamic acid to reduce blood loss and the application of local anesthetics also contribute to improved postoperative outcomes. Postoperatively, multimodal pain management is essential. By combining different analgesics and early mobilization, pain can be effectively controlled, and knee joint functionality can be quickly restored. Close collaboration between surgeons, anesthetists, physiotherapists, and nursing staff is crucial in this regard. Another important factor is structured follow-up care. Regular physiotherapy sessions and continuous monitoring of the healing process help to detect and treat complications early. Involving patients in the rehabilitation process and promoting self-responsibility are also key to long-term success.In conclusion, modern fast-track concepts in knee arthroplasty lead to good results through interdisciplinary collaboration, comprehensive preoperative preparation, minimally invasive surgical techniques, and effective pain management. The continuous development of these concepts and their adaptation to individual patient needs are the keys to successful treatment.