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Neue Entwicklungen bei der Versorgung komplexer Sprunggelenkfrakturen
Zusammenfassung:
Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer hohen Inzidenz zur täglichen unfallchirurgischen Routine. Allerdings sind die Behandlungsergebnisse, vor allem für bi- und trimalleolare Frakturen, häufig unbefriedigend. Entsprechend stellt uns deren Behandlung weiterhin vor eine Herausforderung. Es wurden bereits einige Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis identifiziert. Die einzigen, auf die der Chirurg einen Einfluss hat, sind die anatomische Reposition der Frakturen, die Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitverletzungen sowie die anatomische und dauerhafte Wiederherstellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks. In den letzten Jahren wurden einige Strategien in Hinblick auf diese Einflussfaktoren entwickelt.
Intraartikuläre Begleitverletzungen treten in über 60% aller Sprunggelenkfrakturen auf. Sie lassen sich auch mittels MRT präoperativ nicht zuverlässig identifizieren. Die arthroskopisch-assistierte Frakturversorgung (AORIF) erlaubt – als einziges Verfahren – sowohl die zuverlässige Diagnose von intraartikulären Pathologien als auch deren unmittelbare Behandlung. Die zusätzliche Arthroskopie erhöht dabei, entgegen der häufig geäußerten Befürchtung, die Komplikationsrate nicht. Entsprechend wird diese in den aktuellen S2e-Leitlinien der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie als Level1b empfohlen. Ob sich durch den Einsatz der Arthroskopie die klinischen Ergebnisse verbessern lassen, ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage bisher aber nicht sicher nachgewiesen.
Eine zunehmende Zahl an Autoren stellt mittlerweile in Frage, ob die Größe des „Volkmann-Fragments“ das entscheidende Kriterium für dessen Versorgung sein sollte. Die Frakturen des posterioren Malleolus sind – unabhängig von ihrer Größe – in den allermeisten Fällen knöcherne Band-Avulsionen des Ligamentum talofibulare posterius. Entsprechend konnten mehrere Studien nachweisen, dass durch die anatomische Reposition des Fragments, über Ligamentotaxis, eine anatomische Reposition der Fibula in die Inzisur erreicht werden kann. Darüber hinaus führt dies zu einer signifikanten Reduktion der zusätzlichen Syndesmosen-Versorgungen mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Außerdem sind mittlerweile einige klinischen Studien verfügbar, die auf eine Verbesserung der Funktion durch die offene Reposition des posterioren Malleolus-Fragments hinweisen.
Wenn eine Versorgung der Syndesmose durchgeführt werden muss, sind die beiden wichtigsten prognostischen Faktoren die anatomische Reposition der distalen Fibula in der tibialen Inzisur sowie die dauerhafte Stabilisierung des DTFGs. Aktuell konkurriert hierfür die Stabilisierung mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Die überwiegende Mehrheit der vorhandenen Studien zeigt, dass die Versorgung mittels Fadenzugsystem, verglichen mit der Stellschraube, zu signifikant weniger Fehlrepositionen, signifikant seltener zu einem Repositionsverlust und signifikant besseren klinischen Ergebnissen führt.
Summary: Ankle fractures are frequent and therefore part of the daily routine of orthopedic surgeons. Still, the patient rated outcome, especially for bi- and trimalleolar fractures, is often unsatisfactory. Consequently, we have to improve our treatment strategies. Some risk factors associated to a poor outcome have already been identified. Factors that can be influenced by the surgeon are the anatomical reduction of the fractures, the identification and treatment of intra-articular concomitant injuries, as well as the anatomical and permanent restoration of the distal tibio-fibular joint. In recent years, treatment strategies have been developed to address these surgeon depending factors.Intraarticular concomitant injuries occur in more than 60% of all ankle fractures. But they cannot be reliably identified preoperatively by MRI. Arthroscopically assisted fracture treatment (AORIF) is the only method that allows both the reliable diagnosis of intraarticular pathologies and their immediate treatment. Contrary to frequently voiced fears, additional arthroscopy does not increase the complication rate. Accordingly, AORIF is recommended as level 1b in the current S2e guidelines of the German and Austrian Society for Trauma Surgery. Whether AORIF does improve the clinical outcome remains unclear due to the limited evidence available.Furthermore, the size of the posterior malleolus fragment (25–33%) as primary parameter for treatment decision is being questioned by an increasing number of authors. Today, fractures to the posterior malleolus are, regardless of their size, thought to be bony avulsions of the posterior talofibular ligament. Several studies have shown that ORIF of the posterior malleolus fragment results in anatomical reduction of the fibula into the tibial incisura via ligamentotaxis. Moreover, it has been proven, that ORIF of the posterior malleolus fragment results in a significant reduction of trans-syndesmotic stabilization. Finally, we are getting hands on data showing an improved patient rated outcome following ORIF compared to untreated posterior malleolus fragments.In case ORIF of the bony fractures does not result in a stable distal tibio-fibular joint, trans-syndesmotic stabilization has to be conducted. Thereby, the two most predominant factors for a good patient rated outcome are the anatomical reduction of the distal tibia in the tibial incisura and the permanent stabilization of the distal tibio-fibular joint. Today, stabilization can either be performed using a trans-syndesmotic screw or suture button system. The vast majority of existing studies show that the suture button system results in a significant decrease of malreduction rates and secondary loss of reduction. Moreover, it also results in a significant improved patient rated outcome compared to trans-syndesmotic screws.
