Christian von Rüden, Lisa Wenzel, Alexander Woltmann, Andreas Thannheimer, Fabian M. Stuby

Zusammenfassung:

Die operative Rekonstruktion von instabilen Acetabulumfrakturen bleibt eine Herausforderung, selbst für sehr erfahrene Chirurgen. Während der ilioinguinale Zugang und der Kocher-
Langenbeck-Zugang weiterhin als vorderer bzw. hinterer Standardzugang anzusehen sind, stehen mittlerweile einige alternative vordere Zugänge wie der Pararectus-Zugang zur Verfügung. Dieser Artikel soll einen Überblick über die Indikationen zur Anwendung der verschiedenen Zugänge zum Becken geben und erklären, welche Anstrengungen unternommen worden sind, um die
operativen Versorgungsmöglichkeiten für unterschiedliche Frakturmuster wie etwa Frakturen mit Beteiligung der quadrilateralen Fläche weiter zu verbessern.

Schlüsselwörter:
Acetabulumfraktur, ilioinguinaler Zugang, Stoppa-Zugang, Kocher-Langenbeck-Zugang,
Pararectus-Zugang, quadrilaterale Fläche

Zitierweise:

von Rüden C, Wenzel L, Woltmann A, Thannheimer A, Stuby FM: Alternative Zugänge
zur internen Stabilisierung von Acetabulumfrakturen. OUP 2020; 9: 086–091
DOI 10.3238/oup.2019.0086–0091

Summary: Operative management of acetabular fractures remains challenging even for very experienced
surgeons. While the ilioinguinal approach and the Kocher-Langenbeck approach remain standard procedures to expose anterior as well as posterior aspects of the acetabulum, some alternative anterior approaches such as the Pararectus approach have been established. This article provides an overview on indications of alternative
approaches to the acetabulum and explains which efforts have been made to improve surgical options for
different fracture configurations such as fractures with affection of the quadrilateral plate.

Keywords: acetabular fracture, ilioinguinal approach, Stoppa approach, Kocher-Langenbeck approach,
Pararectus approach, quadrilateral plate

Citation: von Rüden C, Wenzel L, Woltmann A, Thannheimer A, Stuby FM: Alternative approaches for internal fixation of acetabular fractures. OUP 2020; 9: 086–091 DOI 10.3238/oup.2019.0086–0091

Christian von Rüden: BG Unfallklinik Murnau, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Lisa Wenzel, Alexander Woltmann, Fabian M. Stuby: BG Unfallklinik Murnau

Andreas Thannheimer: Klinikum Garmisch-Partenkirchen in Kooperation mit der BG Unfallklinik Murnau

Einleitung

Frakturen des Acetabulums können in allen Altersgruppen auftreten, zeigen jedoch zwei Altersgipfel, zum einen bei den jüngeren Patienten nach Hochrasanztrauma, zum anderen bei den geriatrischen Patienten nach Niedrigenergietrauma wie banalen Stürzen aus dem Stand [3, 41]. In den vergangenen Jahren ist die Inzidenz der Acetabulumfrakturen im geriatrischen Patientengut um etwa 50 % gestiegen [8] und wird erwartungsgemäß weiter ansteigen. Bei den Verletzungsmustern handelt es sich nicht nur um reine Knochenbrüche, sondern auch um teilweise erhebliche begleitende Weichteilverletzungen. Zur zwingend erforderlichen frühzeitigen Mobilisierung der teilweise hoch betagten Patienten stellt das rasche Wiedererreichen der Belastungsstabilität nach stabiler anatomischer Gelenkrekonstruktion das vordringliche Therapieziel dar. Da es durch den posttraumatischen und operationsbedingten Verlust an Muskelmasse grundsätzlich zu Funktionseinbußen mit zunehmender Sturzneigung kommen kann, ist die Schonung der Weichgewebe und die Vermeidung eines zugangsbedingten „Flurschadens“ bei Operationen am Becken insbesondere bei älteren und alten Patienten entscheidend. Altersunabhängige Nachuntersuchungen nach operativer Stabilisierung von Acetabulumfrakturen im eigenen Patientengut konnten bei verschiedenen vorderen und hinteren Zugängen die Literaturangaben bestätigen, die in der Ganganalyse Veränderungen der Muskelkraft, des Gangbildes und des klinisch-funktionellen Resultates beschreiben [7, 25, 40]. Funktionell wurden für den ilioinguinalen Zugang und den modifizierten Stoppa-Zugang gute und für den Pararectus-Zugang hervorragende Ergebnisse in etwa 90 % der Fälle dokumentiert [5, 16, 18, 19, 26, 28, 36, 42, 43]. Um die Gelenkform möglichst anatomisch rekonstruieren zu können, sind eine genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen und die sorgfältige präoperative Planung erforderlich. Die Computertomographie (CT) mit dreidimensionalen Rekonstruktionen stellt dabei aktuell den Goldstandard in der Bildgebung dar und ermöglicht eine genaue Frakturklassifikation, nach der sich der optimale Zugang richtet. Die Klassifikation der Acetabulumfraktur nach Letournel ist am weitesten verbreitet und unterscheidet fünf einfache von fünf komplexen Frakturmustern [25]. Die einfachen Frakturen beinhalten den vorderen oder hinteren Pfeiler, die vordere oder hintere Wand und querverlaufende Frakturmuster, die wiederum in Beziehung zur Fossa acetabuli und zum Pfannendach weiter unterklassifizierbar sind. Bei den komplexen Frakturen handelt es sich im Prinzip um Kombinationen der einfacheren Frakturmuster, dazu zählen Querfrakturen in Kombination mit einer vertikalen Frakturlinie (T-Frakturen) oder mit einer Fraktur der Hinterwand. Daneben beinhaltet die Letournel-Klassifikation Frakturen des vorderen Pfeilers in Kombination mit hinterer Hemitransvers-Fraktur. Sobald kein gelenkbildender Anteil mehr mit dem Os ilium verbunden ist, liegt eine Zwei-Pfeiler-Fraktur vor. Die Indikation zur operativen Stabilisierung folgt primär dem Dislokations- und Instabilitätsgrad. Als absolute Operationsindikationen sind Luxationsfrakturen nach zentral und nach dorsal sowie Frakturen mit Hüftkopf- oder Schenkelhalsbeteiligung und Frakturen mit Fragmentinterposition in die Hüftpfanne anzusehen.

Die geeignete Zugangswahl basiert auf der geplanten Osteosynthese und sollte die optimale Darstellung der Fraktur unter möglichst geringer Weichteilaffektion ermöglichen. Der Zugang soll es ermöglichen, die Hauptfragmente gut zu erreichen und zu manipulieren, die Fraktur anatomisch stufen- und spaltfrei zu reponieren und das Osteosynthesematerial optimal zu positionieren und zu fixieren. Da die Zahl geriatrischer Patienten, bei denen relativ häufig vordere Frakturmuster zu finden sind, stetig zunimmt, wurde der Schwerpunkt dieses Artikels auf den vorderen Zugängen gelegt.

Ilioinguinaler Zugang

Der ilioinguinale Zugang (auch: „Letournel-Zugang“) ist der weltweit am häufigsten durchgeführte vordere Zugang, der vom Kanadier Letournel entwickelt wurde [25]. Dieser bereits häufig und detailliert beschriebene Zugang lässt es zu, das Schambein bis hin zur Symphyse, die komplette Innenseite der Beckenschaufel und das vordere Iliosacralgelenk einzusehen [10], wobei optional eine Zugangserweiterung über die Symphyse hinweg möglich ist (Abb. 1a-c). Digital lassen sich die quadrilaterale Fläche, die Rückfläche der Beckenschaufel und das Sitzbein erreichen. Der ilioinguinale Zugang eignet sich zur Adressierung sowohl einfacher Frakturen des vorderen Pfeilers oder der vorderen Wand, als auch Querfrakturen sowie kombinierter Frakturtypen wie vorderer Pfeiler/hinterer Hemiquerfrakturen, T-Frakturen und Zwei-Pfeiler-Frakturen. Der Zugang beinhaltet drei anatomische „Fenster“, 1. das iliakale Fenster zwischen der Beckenschaufel und dem Musculus iliacus, 2. das vaskuläre Fenster zwischen dem Musculus iliopsoas und dem Gefäßbündel und 3. das intrapelvine Fenster zwischen dem Gefäßbündel und dem Musculus rectus abdominis. Zugangsbedingte Komplikationen des ilioinguinalen Zugangs betreffen den Nervus cutaneus femoris lateralis und eine Verletzung der Arteria bzw. Vena iliaca externa oder des Nervus femoralis [20, 39].

Stoppa-Zugang