Patienten mit einer Tendinose im Bereich des Epicondylus humeri radialis gaben bei der Eingangsuntersuchung einen medianen VAS Wert von 65 ± 19,9 mm an, welcher sich zu beiden Nachbeobachtungszeitpunkten auf konstante 29 mm (± 21,0 mm bzw. ± 31,1 mm) verbesserte.

Auch die Patienten mit betroffener Peronealsehne zeigten eine Verbesserung des medianen VAS Wertes von anfänglichen 65 ± 19,8 mm auf 26 ± 31,8 mm 12 Wochen nach Behandlungsbeginn.

Hinsichtlich der klinischen Parameter zeigte sich bereits 12 Wochen nach Behandlungsbeginn bei allen Patienten (100 %) ein vollständiger Rückgang der peritendinösen Flüssigkeitsansammlung. Fast alle Patienten zeigten eine vollständige Besserung der Rötung (96,9 %), Überwärmung (96,9 %) und Krepitation bei Bewegung (93,8 %). Fast 2/3 der Patienten (60 %) erfuhren eine Besserung der Druckempfindlichkeit, während 66 % der Patienten auch 12 Wochen nach Therapiebeginn noch eine geringe Schwellung aufwiesen.

Der CGI fiel zueinander korrelierend sowohl bei den Untersuchern als auch den Patienten sehr positiv aus. Die Untersucher berichteten eine generelle Befundbesserung bereits nach einer Woche in 88,6 % der Fälle, nach 5 Wochen bei 91,4 % bzw. nach 12 Wochen bei 93,8 % der Patienten. Von einem generellen Behandlungserfolg berichteten nach einer Woche 82,9 % der Patienten, nach 5 Wochen 88,6 % bzw. nach 12 Wochen 87,5 % der Patienten.

Eine Woche nach der ersten Injektion gaben die meisten Patienten (45,7 %) eine starke Besserung an, während 5 Wochen nach Therapiebeginn die Mehrzahl der Patienten (40,0 %) von einer geringfügigen Besserung im Vergleich zum Ausgangsbefund berichten. Bei der Kontrolluntersuchung 12 Wochen nach Behandlungsbeginn berichtete die Mehrzahl der Patienten von einer sehr starken bzw. starken Besserung (jeweils 31,3 %).

Diese positive Einschätzung zeigte sich auch in der Auswertung des Patientenfragebogens. Zu allen Untersuchungszeitpunkten konnte eine signifikante Verbesserung der Einschränkungen im Alltag (p < 0,0001), in der Freizeitgestaltung (p < 0,0001) sowie im Arbeitsleben (pmax < 0,0018) bewiesen werden.

Im Verlauf der Studie wurden insgesamt 14 unerwünschte Ereignisse bei 11 (31,4 %) Patienten berichtet. Keines der Ereignisse stand in Zusammenhang mit dem Prüfprodukt. Die peritendinösen HS-Injektionen wurden von allen Patienten gut toleriert.

Diskussion

Behandlungen chronischer Tendinosen stellen oftmals ein erhebliches therapeutisches Problem dar. Die häufig als Therapie genutzten Injektionen mit Kortikosteroiden weisen hierbei insbesondere bei chronischen Tendinosen eine eingeschränkte Wirksamkeit auf – bei durchaus nachzuweisenden Nebenwirkungen. So zeigen sich bei der Verwendung von lipidlöslichen Kortikosteroiden regelmäßige zeitnahe Rezidive [20]. Insbesondere bei der mehrfachen Verwendung von kristallinen Kortikoiden können peritendinösen Kristallablagerungen auftreten, welche die Sehne spröde‘ und somit anfällig für Rupturen machen können [21]. Auch die regelmäßige Gabe von NSARs, wie sie gängigerweise bei Tendinosen verwandt werden, weist unter anderem gastrointestinale Nebenwirkungen auf.

HS ist eine natürlich vorkommende biologische Substanz, welche einen wesentlichen Bestandteil von Bändern, Knorpel sowie synovialen Strukturen bildet [22]. Weiterhin zeigte sich in der Behandlung von Osteoarthrosen für die HS eine sehr gute Wirksamkeit bei weitgehend fehlenden Nebenwirkungen [23]. In der vorliegenden Studie wurden daher 2 ml einer 2 % HS-Lösung angewendet. In Anlehnung an das Therapieschema für HS zur Behandlung von Osteoarthritiden erfolgten 2 Injektionen in wöchentlichem Abstand. Die Spritzen wurden unter sonographischer Kontrolle peritendinös appliziert.

Bei der anschließenden Auswertung der Therapieergebnisse konnte nachgewiesen werden, dass die peritendinöse Injektion mit HS in der Behandlung schmerzhafter chronischer Tendinopathien eine signifikante Verbesserung der Schmerzen erbrachte. Ursächlich hierfür dürften zum einen die engmaschigen HS-Makromoleküle sein, welche die freie Passage von Entzündungszellen und Prostaglandinen sowie Zytokinen gezielt unterbinden [15], als auch die Wirkung des als Zusatz verwendeten Mannitols, welches freie Sauerstoffradikale abfängt [24]. Eine besondere Bemerkung verdient hierbei, dass alle untersuchten Patienten im Vorfeld bereits mehr als 12 Monate an einer schmerzhaften Tendinopathie litten, welche sich unter der HS-Therapie innerhalb kurzer Zeit in ihrer Scherzhaftigkeit besserte.

In gleicher Weise zeigte sich auch eine signifikante Besserung der für Tendinopathien typischen klinischen Befunde. Hierbei fanden sich insbesondere deutliche Verbesserungen der nicht-strukturellen Veränderungen, während die Gewebeschwellung als Zeichen eines strukturellen Umbauprozesses der Sehne auch bei der Abschlussuntersuchung 12 Wochen nach Behandlungsbeginn bei 2/3 der Untersuchten noch persistierte. Dass trotz der Schwellung der Sehne bzw. des peritendinösen Gewebes keine anhaltende klinisch-entzündlichen Reizsymptomatik aufgrund von Reibung und Krepitation auftrat, kann unter anderem dadurch erklärt werden, dass durch die HS-Injektion sowohl die Gleitfähigkeit der Sehnen deutlich verbessert als auch peritendinöse Verklebungen reduziert werden können [10, 11, 12].

Hinsichtlich des Langzeiteffekts der durchgeführten HS-Therapie konnte gezeigt werden, dass auch zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung 12 Wochen nach Behandlungsbeginn noch eine anhaltende Wirkung mit deutlicher Verbesserung der zuvor bestehenden Beschwerden bestand. Ursächlich hierfür scheint zum einen die hohe Konzentration der verwendeten HS zu sein, zum anderen das zur HS-Stabilisierung verwendete Adjuvanz Mannitol. Im Zusammenhang mit der hohen HS-Konzentration ist auch die Tatsache zu sehen, dass in der vorliegenden Studie bereits mit 2 Injektionen eine hervorragende Wirkung gegeben war. Auch unter längerer Nachbeobachtung bestätigte das gute Behandlungsergebnis das gewählte Therapieschema, bestehend aus lediglich 2 HS-Injektionen in wöchentlichem Abstand.

Fazit und klinische Relevanz

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass zwei Injektionen einer 2 % HS-Lösung in wöchentlichem Abstand, eine sehr effiziente therapeutische Option in der Behandlung von chronischen Tendinosen darstellt. Hierbei kam es durch die Behandlung mit 2 % Hyaluronsäure sowohl zu einer schnellen und anhaltenden Schmerzreduktion als auch einer deutlichen Besserung der klinischen Symptome. Die sehr gute Verträglichkeit des Prüfproduktes konnte im Verlauf der Studie eindeutig belegt werden. Bei keinem der unerwünschten Ereignisse zeigte sich ein Zusammenhang mit dem verwendeten Produkt. Weitere klinische Untersuchungen an größeren Patientenkohorten sowie ein längerer Untersuchungszeitraum, sollten zur Bestätigung der vorliegenden Befunde in der nahen Zukunft durchgeführt werden.