Martin Legat1

Zusammenfassung:

Definition: Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist als Intervention definiert, welche Steroide direkt an das sogenannte Dorsal Root Ganglion bringt.

Historisch gesehen wurden im letzten Jahrhundert von 1950 an bis Ende der 90er Jahre die interlaminäre und kaudale Injektion epidural bevorzugt. Erst um die Jahrhundertwende kam die transforaminale Injektion auf. Die Grundlagenmedizin zeigt eine strenge Evidenz für inflammatorische Prozesse um die Nervenwurzeln, ausgelöst z.B. durch eine Diskushernie. Die transforaminale Injektion bietet hier eine gute Möglichkeit, Steroide einzubringen und damit zu einer Abschwellung und Reduktion der sensibilisierenden Entzündung zu führen.

Die Indikation für die transforaminale Injektion besteht im Wesentlichen beim Versagen von konservativen Maßnahmen bei typischen radikulären Schmerzen. Außer den üblichen Komplikationen sind bei der transforaminalen Injektion speziell Komplikationen eines epiduralen Abszesses, epiduralen Hämatoms und einer Punktion des Duralsacks zu erwähnen. Bei sorgfältiger Desinfektion und Punktionstechnik können diese jedoch vermieden werden.

Die Punktion findet unter Bildwandlersteuerung statt. Dabei wird in einem, dem betreffenden Segment orthograd angepassten, leicht lateralen Strahlengang die Nadel über dem jeweiligen Spinalnerv direkt unter dem Pedikel in den vorderen Periduralraum gebracht und dort das Medikament nach Kontrastmittelgabe appliziert.

Die Effektivität konnte in mehreren RCT- Studien nachgewiesen werden. Hervorzuheben sind hier die Studien von Riew, Vad und Karppinen [1, 2, 3] sowie ein Review [4] von 15 RCT- Studien. Insbesondere für den radikulären Schmerz, ausgelöst durch eine Diskushernie, konnte eine gute Wirksamkeit in der Kombination von Lokalanästhetika und Steroiden für eine kurze und lange Zeitdauer beschrieben werden.

Schlüsselwörter: transforaminal, epidural, Nervenwurzel,
Diskushernie

Zitierweise
Legat M: Bildwandler-assistierte lumbale transforaminale, epidurale und periradikuläre Injektion.
OUP 2016; 4: 196–200 DOI 10.3238/oup.2016.0196–0200

Summary:

The lumbar transforaminal injection is a procedure designed to deliver an aliquot of steroid into the immediate vicinity of the Dorsal Root Ganglion. The caudal and the interlaminar routes remained the standard of practice for the last 40 years. At the close of the 20th century the transforaminal route became more and more the common practice.

There is a strong, circumstantial evidence from laboratory experiments, that inflammatory processes may play a major role in the genesis of symptoms when lumbar nerve roots are affected by disc herniations. So the indication for transforaminal injections is lumbar radicular pain in patients whose pain is likely to have an inflammatory basis and for whom non-surgical interventions don’t work. There are 2
approaches: the subpedicular one and the retroneural one. Both are fluoroscopic guided.

The efficiacy was shown in a review of 15 RCT- studies. In summary, the evidence is good for radiculitis secondary to disc herniation with local anesthetics and steroids and fair with local anesthetic only for a short-term and long-term
relief.

Keywords: transforaminal, epidural, nerv root, disc hernia

Citation
Bildwandler-assistierte lumbale transforaminale, epidurale
und periradikuläre Injektion
OUP 2016; 4: 196–200 DOI 10.3238/oup.2016.0196–0200

Einleitung und Definition

Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist eine Intervention, um eine gewisse Menge an Steroid, kombiniert mit Lokalanästhetikum, an das sog. Dorsal Root Ganglion im Neuroforamen zu bringen. Im Folgenden bezieht sich der Artikel auf die therapeutische Injektion transforaminal, die diagnostische Injektion wird zum Abschluss kurz beschrieben.

Transforaminale Injektionen von Steroiden wurden bereits über die letzten 60 Jahre zur Therapie der Ischialgie angewandt. Die erste epidurale Injektion wurde 1952 durch das posteriore Sacralforamen von S1 durchgeführt. Zwischen 1950 und den frühen 60er Jahren war dieses Vorgehen der Standard in Europa. In Großbritannien und den USA wurde allerdings eher die kaudale und interlaminäre Technik verwendet, welche später auch im übrigen Europa und Skandinavien üblich war. Erst in den späten 90er Jahren ging man zunehmend zur transforaminalen Technik über. Dies hatte unterschiedliche Gründe. Zum einen zeigten systematische Reviews, dass bei der üblichen Zugangstechnik die Effektivität nicht annähernd so groß war wie in unkontrollierten Studien behauptet wurde. Zum anderen wurden zunehmend Bildwandler-gesteuerte Injektionen verwendet, welche das Spektrum erweiterten. Außerdem wurden vermehrt Nervenwurzelinjektionen durchgeführt um einen radikulären Schmerz zu diagnostizieren. Zusätzlich wurde vermutet, dass epidurale Steroidinjektionen effektiver wären, wenn sie idealerweise an der Pathologie durchgeführt würden.

Die transforaminalen Injektionen wurden zunehmend als Alternative für die bislang konventionellen epiduralen Injektionen anerkannt. Unterstützt wurde dies durch die Ergebnisse in mehreren RCT-Studien [1, 2, 3, 4].

Grundlagenmedizinische Überlegungen

Es gibt eine strenge Evidenz für eine laborexperimentelle Evaluation der inflammatorischen Prozesse an der Nervenwurzel. Da Steroide hier die Inflammation unterdrücken, ist eine Intervention logisch. Der transforaminale Zugang bietet die Möglichkeit, die notwendige Medikation in der maximalen Konzentration direkt an den Ort der Pathologie zu bringen [5, 6].

Evidenz für die Effektivität

Hier wurden in den letzten 15 Jahren unterschiedliche Studien angefertigt. Am beachtenswertesten ist die Studie von Riew et al. [1]. Er konnte mit einer Wahrscheinlichkeit p > 0,004 nachweisen, dass mittels der transforaminalen Injektion mit Steroiden 70 % der Patienten nicht operiert werden mussten, während es ohne diese Behandlung bzw. nur mit Lokalanästhetika durchgeführt, nur 35 % waren.