Übersichtsarbeiten - OUP 01/2026
Auf der Basis einer systematischen Metaanalyse aus der eigenen Arbeitsgruppe haben wir 2017 folgenden Behandlungsalgorithmus publiziert [3]: Nicht- oder gering dislozierte Frakturen (< 20° Achsfehler und weniger als 1/3 Schaftbreite disloziert) grundsätzlich konservativ. Dislozierte oder stark dislozierte Frakturen (> 20°Achsfehler und mehr als 1/3 Schaftbreite disloziert) bei unter 10-Jährigen grundsätzlich konservativ empfohlen (in Ausnahmefällen operativ). Bei Kindern zwischen 10 und 13 Jahren stellt die operative Stabilisierung eine sichere Methode dar und bei Jugendlichen über 13 Jahren die Empfehlung zur operativen Stabilisierung, wobei die ESIN (elastisch stabile intramedulläre Nagelung) die empfohlene Technik ist. In diesem Zusammenhang weisen wir noch einmal auf die Problematik der Achsmessung in konventionellen Röntgenbildern hin. Insofern sind nach unserer Ansicht die Winkelangaben für die Therapieentscheidung sehr kritisch zu bewerten und spielen eher eine untergeordnete Rolle. Es handelt sich hier immer um eine Momentaufnahme und die Messung ist von der Stellung des Armes zur Zeit des Röntgenbildes und dem Verlauf der Röntgenstrahlen abhängig. Dies bedingt auch die schlechte Reproduzierbarkeit [2, 7].
In der aktuellsten Empfehlung hat die wissenschaftliche Arbeitsgruppe der Sektion Kindertraumatologie in der DGU einen Konsensusreport publiziert [2]. Unsere klare Empfehlung lautet, Kinder unter 10 Jahren bis auf seltene Ausnahmen grundsätzlich konservativ zu behandeln (Fallbeispiel 1, Abb. 1). Bezüglich der OP-Indikationen sind wir zu folgender Empfehlungen gekommen: Relative Operationsindikationen in allen Altersgruppen können sein:
fehlende Akzeptanz der konservativen Maßnahmen
Schmerzen
eventuell frühere Mobilisation
temporär sichtbare kosmetische Beeinträchtigung, die nicht akzeptiert wird
offene Fraktur
Polytrauma und Gefäß- oder Nervenschaden
ebenso eine möglicherweise eingeklemmte Bizepssehne.
Zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr haben wir eine OP-Empfehlung ab ? 1/2 Schaftbreite Dislokation, Erwartung der fehlenden Korrektur durch Wachstum, z.B. Tanner-Stadium (Fugenzustand) und nach der Stabilität gegeben: je mehr Dislokation, umso eher Operation. Einigkeit besteht jedoch darüber, dass bei der konservativen Therapie nicht immer eine komplette, anatomische Achskorrektur erfolgt. Funktionell wird dies aber durch die große Beweglichkeit des Schultergelenkes in der Regel vollständig ausgeglichen (Fallbeispiel 2, Abb. 2). David et al. konnten in ihrer Studie zeigen, dass auch beim Adoleszenten ein hohes Korrekturpotenzial besteht und die konservative Therapie in den meisten Fällen angestrebt werden sollte [8]. In einer aktuellen multizentrischen Studie bestätigen auch Hosseinzadeh et al., dass sich die Ergebnisse der Behandlung von Jugendlichen (Alter 10–16 Jahre) bei dislozierten proximalen Humerusfrakturen konservativ versus operativ im Outcome nicht unterscheiden [9]. In einer schwedischen Registerstudie konnte gezeigt werden, dass dort nur 7 % der proximalen Humerusfrakturen bei Jungen und 5 % bei Mädchen operativ stabilisiert wurden [4]. In dieser Studie konnte auch eine Zunahme der Operationsrate mit steigendem Alter beobachtet werden.
Als konservative Therapie empfehlen wir die Ruhigstellung z.B. in einer Gilchrist-Orthese für maximal 2–3 Wochen. Dann Freigabe zur Bewegung; Krankengymnastik ist nicht notwendig und in den ersten Wochen sogar eher kontraproduktiv.
Als operative Behandlungsempfehlung ist die retrograde ESIN die Therapie der Wahl. Zu beachten ist hier, dass das Ziel nicht die klassische Dreipunktabstützung ist, sondern lediglich eine Fixation des reponierten proximalen Humerus durch die im Humeruskopf verspreizten ESIN. Für schwierige Ausnahmefälle (Fallbeispiel 3, Abb. 3) konnten Samara et al. zeigen, dass ggf. auch ein einzelner Nagel ausreichend sein kann [10, 11]. Allerdings dislozierte im Vergleich zur Doppelnageltechnik eine Fraktur mit nur einer ESIN [10] häufiger. Es hat sich bewährt, wenn die ESIN nicht über Stichinzisionen eingebracht werden, sondern über eine etwas größere Inzision der Insertionspunkt an der Knochenkante „mini-open“ dargestellt wird, den Pfriem unter Sicht vorzutreiben. Diese etwas größere Inzision wird für die Metallentfernung meist sowieso notwendig. Mit diesem Vorgehen kann eine Verletzung des N. radialis mit hoher Sicherheit vermieden werden. Nach der ESIN-Osteosynthese kann die Bewegung sofort freigegeben werden (Abb. 3).
Die Stabilisierung mit Kirschnerdrähten erfordert eine zusätzliche Ruhigstellung und ist unter anderem deshalb die schlechtere Option. Außerdem besteht hier die Gefahr einer Läsion des N. axillaris. Auch Hutchinson et al. zeigten in einem Vergleich von ESIN versus Kirschnerdraht, dass die ESIN zu bevorzugen ist [12]. Bei der Kirschnerdrahtosteosynthese kommt es auch häufig zu einer vorzeitigen Lockerung der Drähte.
Zusammenfassend stellen wir fest, dass die proximale Humerusfraktur bei Kindern und Jugendlichen eine Domäne der konservativen Therapie ist. Unter dem 10. Lebensjahr gibt es keine absoluten Operationsindikationen und nur wenig relative Indikationen. Auch in der Adoleszenz werden gute bis sehr gute klinische Ergebnisse mit der konservativen Therapie erzielt, eine vollständige anatomische Re-Modellierung erfolgt aber trotz der lange wachsenden und hochpotenten Fuge nicht mehr in allen Fällen. Deshalb kann man in der Adoleszenz mit zunehmendem Alter durchaus großzügiger mit der Indikation zur operativen Therapie sein, sollte aber kritisch bei der Indikationsstellung bleiben.
Interessenkonflikte:
Keine angegeben.
Das Literaturverzeichnis zu
diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Peter Christian Strohm
Sozialstiftung Bamberg
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinikum Bamberg
Buger Str. 80, 96049 Bamberg
peter.strohm@
sozialstiftung-bamberg.de
