Mit dem mittlerweile über einem Jahrzehnt andauernden klinischen Einsatz des CMI nimmt auch die Zahl der Studien mit Mittel- bis Langzeitergebnissen stetig zu. Bereits 2008 konnten Rodkey et al. [16] in einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie mit 311 Patienten und einem Follow-up von ca. 5 Jahren nachweisen, dass insbesondere bei Patienten mit länger zurückliegendem Meniskusschaden eine signifikante Steigerung der klinischen Scores im Vergleich zur Meniskusteilresektion erreicht werden konnte. Bei 141 Second-look-Arthroskopien 1 Jahr nach Implantation wurde ein Einwachsen von meniskusähnlichem Gewebe nachgewiesen. Jedoch wurde bei einem Teil der Patienten auch eine Teilresorption bis hin zur Komplettresorption des Implantats beobachtet.

Linke et al. [18] machten bei 15 Patienten von 23 Second-look-Arthroskopien ebenfalls die Beobachtung einer guten Einheilung des CMI. Bei den übrigen 7 Patienten zeigte sich eine ausgeprägte bzw. teilweise vollständige Resorption. Zaffagnini et al. [19] konnten 2011 in einer Studie mit 33 Patienten und einem Follow-up von 10 Jahren ebenfalls eine Überlegenheit der CMI-Gruppe gegenüber der Meniskusteilresektion bzgl. der klinischen Scores IKDC und SF-36 sowie geringere Schmerzen auf der Visuellen Analogskala nachweisen. In den nativradiologischen Kontrollen wurde eine signifikant geringere Gelenkspaltverschmälerung in der CMI-Gruppe beobachtet. In den daraufhin bei 17 Patienten durchgeführten MRT-Kontrollen konnte in 15 von 17 Fällen eine gute bis mäßige Regeneratbildung nachgewiesen werden. Lediglich bei 2 Patienten lag eine komplette Resorption des Implantats vor.

Auch Monllau et al. [20] zeigten in ihrer 2011 veröffentlichten Studie mit 25 Patienten, dass es im 10-Jahres-Follow-up zu einer signifikanten Verbesserung der klinischen Scores sowie zu einer ausbleibenden bzw. sehr gering ausgeprägten Gelenkspaltverschmälerung gekommen war. Ebenfalls eine signifikante Verbesserung der klinischen Scores zeigten Bulgheroni et al. [21] nach einem Follow-up von 10 Jahren im Dezember 2012. In den nach 2, 5 und 10 Jahren durchgeführten MRT-Untersuchungen konnten sie zeigen, dass es nach einer zu Beginn regelhaften Teilresorption des Implantats nach 2 Jahren zu keinem weiteren Regeneratverlust mehr kam.

Bezüglich des Actifit-Implantats veröffentlichten Verdonk et al. [22] im Jahr 2012 eine Studie mit 52 Patienten und einem Follow-up von 2 Jahren. Es konnte eine signifikante Verbesserung aller gängigen klinischen Scores erreicht werden. Jedoch zeigte sich bei 17 %der Patienten ein vollständiger Implantatverlust. Bouyarmane et al. [23] veröffentlichten Anfang diesen Jahres eine prospektive Multicenterstudie mit 54 Patienten, welche bei Postmenisektomie-Syndrom nach Außenmeniskusteilresektion mit einem Actifit-Implantat versorgt wurden. Es wurde eine signifikante Verbesserung der klinischen Scores VAS, IKDC und KOOS erreicht.

Diskussion

Nach mittlerweile fast 20 Jahren klinischer Erfahrung mit dem CMI kann gesagt werden, dass die Einheilung und damit auch protektive Funktion des Implantats durch klinische Studien, Second-look-Operationen mit Histologieentnahmen, radiologisch im Nativröntgen sowie in MRT-Untersuchungen belegt wurde. Auch wurde gezeigt, dass schwerwiegende Komplikationen ausbleiben, insbesondere die mechanische Schädigung des Knorpels. Im Gegenteil lassen die bisherigen Daten annehmen, dass durch das CMI im Vergleich zur Meniskusteilresektion langfristig die Entstehung von arthrotischen Veränderungen verzögert werden kann, auch wenn die bislang maximalen Follow-ups von 10 Jahren noch keine Langzeitaussage erlauben.

Für das Actifit-Implantat sind aufgrund der geringen Studienlagen noch keine sicheren Aussagen möglich, jedoch zeigen die bisherigen Studien ebenfalls eine positive Tendenz bezüglich der Wirksamkeit. Insgesamt kann somit ein positives Fazit zum Einsatz von Meniskusimplantaten aus der derzeitigen Literatur gezogen werden. Während es beim Actifit-Implantat Berichten zufolge eher zu mechanischen Komplikationen durch eine Extrusion des Actifit aus dem Gelenkspalt kommen kann, die eine evtl. Revisionsoperation erfordern, muss jedoch auch aus eigener Erfahrung kritisch erwähnt werden, dass bei bis zu einem Drittel der mit CMI versorgen Patienten in einem Zeitraum von 6 Wochen postoperativ bis zu einem Jahr nach OP rezidivierende Ergussbildungen und Bewegungseinschränkungen auftreten können.

Während bei über 50 % dieser Patienten die Symptome durch antiphlogistische Therapie sowie Gelenkpunktionen und Injektion von nicht kristalloiden Glukokortikoiden vollständig zurückgehen, machen die teilweise anhaltenden Beschwerden auch eine Revisionsoperation notwendig. Hier wird in diesen Fällen leider oft eine großflächige bis komplette Resorption des Implantats beobachtet. Wenn man eine komplette Resektion nun als „Worst-Case-Szenario“ betrachtet, so stellt dies jedoch keinen strukturellen Schaden eines Gelenks dar – bisher wurde die dauerhafte Schädigung eines Gelenks durch eine CMI-Implantation über den präoperativen Zustand hinaus in keinem einzigen Fall beschrieben – wobei natürlich allgemeine OP-Risiken wie Infektionsgefahr, Thromboserisiko, die Operation selbst und die relativ lange Rehabilitationsphase keinesfalls bagatellisiert werden dürfen. Aus eigener Erfahrung konnte bisher bei allen Patienten mit o.g. Symptomen wieder ein reizloser Zustand erreicht werden. Vielmehr soll durch die Auflistung möglicher Komplikationen nochmals auf eine strenge Indikationsstellung sowie Aufklärungspflicht hingewiesen werden.

Nach frustranem Teilersatz bleibt letztendlich immer noch die Option einer Allograft-Meniskus-Implantation, wobei die primäre Indikation dafür streng von einem Teilersatz abzugrenzen ist. Bei schwierigen Rahmenbedingungen aufgrund der aktuellen Gesetzeslage ist die Allograft-Behandlungsoption dennoch bei funktionellem Totalverlust des Meniskus durch biomechanisch relevante Schädigung der Randleiste bzw. kompletter Meniskektomie in Erwägung zu ziehen.

Nichtsdestotrotz ist bei eindeutiger Studienlage der negativen Folgen einer Meniskusteilresektion gerade beim jungen Patienten der prophylaktische Einsatz des CMI unter Ausnutzung einer höheren Regenerationsfähigkeit sinnvoll. Bei Alternativlosigkeit durch Fehlen anderer Verfahren gilt hier der Grundsatz „Regeneratgewebe ist besser als kein Meniskusgewebe“, zumal Chatain et al. [24] beweisen konnten, dass die Größe des Meniskusverlustes mit der zu erwartenden Arthroseprognose korreliert. Somit ist der Rückschluss erlaubt, dass jedes Prozent neu gewonnenes Gewebe einen potenziellen Schutz des Gelenks ermöglicht.

Zusammenfassung