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Osteotomien bei patellofemoraler Dysbalance
Zusammenfassung:
Die patellofemorale Dysbalance manifestiert sich klinisch durch 2 Hauptsymptome: vorderer Knieschmerz und patellofemorale Instabilität. Verursacht wird die Dysbalance durch verschiedene Pathologien: Trochleadysplasie, Patella alta oder ein erhöhter Q-Winkel bzw. TTTG(Tuberositas-tibiae-Trochlea-Groove)-Abstand. Weitere Ursachen der patellofemoralen Dysbalance können jedoch auch Deformitäten der Beinachse sein. Sowohl die Frontalachse im Sinne eines Genu valgum ist hier relevant als auch Torsionsabweichungen der Beinachse (femorale Innentorsions- und tibiale Außentorsionsabweichungen) [6]. Hier besteht die Therapie aus einer klassischen kniegelenknahen Osteotomie. In der Frontalachse stellt das Genu valgum die Pathologie dar, welche zu patellofemoraler Dysbalance führt. Therapie der Wahl ist hier die Varisationsosteotomie. Diese wird am Ort der Fehlstellung, beim Genu valgum meist femoral, durchgeführt. Die Torsiondeformitäten müssen ebenfalls am Ort der Fehlstellung korrigiert werden. Die femorale Innentorsion führt zu Dysbalance und wird mit einer suprakondylären Außentorsionsosteotomie behandelt, die Tibia-Außentorsionsdeformität analog dazu mit einer supratuberositären Innentorsionsosteotomie. Neben diesen klassischen kniegelenksnahen Osteotomien werden auch die oben angeführten Pathologien der Patella alta, Tuberositas-Lateralisation und Trochleadysplasie mit Osteotomien behandelt. Die Tuberositasversetzung wird je nach Pathologie meist als Distalisierung und/oder Medialisierung durchgeführt, hier gilt es, moderat zu korrigieren, deutliche Überkorrekturen haben zu schlechten Ergebnissen vor allem in den frühen Jahren der Technik geführt. Die Trochleaplastik stellt ebenfalls eine Osteotomie da, bei welcher die osteochondrale Lamelle der femoralen Gleitrinne abgetragen und danach im Rahmen einer Osteotomie eine v-förmige Rinne neu geschaffen wird. Generell gilt, dass in Fällen der patellofemoralen Dysbalance sehr oft eine reine Bandplastik nicht die Ursache des Problems adressiert und unreflektiert eingesetzt zu Fehlschlägen führt [13]. Die genaue Analyse der kompletten Beingeometrie muss präoperativ erfolgen und die zugrunde liegende Pathologie behandelt werden. Die Studienlage zu Osteotomien bei patellofemoraler Dysbalance bezieht sich meist auf Fallkontrollstudien, diese weisen durchweg gute Ergebnisse auf.
Summary: Anterior knee pain and patellar dislocations are the two major symptoms of patellofemoral malalignement. The different pathologies causing this symptoms are trochleadysplasia, patella alta, tibial tubercle lateralisation (elevated TTTG distance), genua valga and torsional deformities (femoral internal rotation or tibial external rotation) [6]. These cases are subject to classical osteotomies around the knee. The valgus knee is a pathology causing patellofemoral dysbalance, a varization osteotomy is the common treatment option, mostly performed in the femoral aspect. Also the therapy of torsional deformitites is performed with an osteotomy; femoral external torsional osteotomies and tibial internal torsional ostetomies are the treatment options. But also in the treatment of trochleadysplasia, patella alta or elevated TTTG distance osteotomies are essential. Tibial tuberosity osteotomies are performed in tuberosity lateralization (medialization) patella alta (distalization). Moderate corrections need to be performed, overcorrection leads to malignement and poor clinical outcome. Finally, also the trochleaplasty is part of the osteotomy family. The osteochondral surface of the trochlea is carefully detached, afterwards a v-shaped new trochlea is chiseled in the femur and the osteochondral layer is reattached by bioresorbable anchors and resorbable 3 mm vicryl tape.As a general rule it is shown that treatment with medial patellofemoral ligament surgery as stand alone procedure very often leads to poor clinical results as the reason of the malalignement is not adressed [13]. Exact analyzation of lower limb geometry and the patholgies leading to patellofemoral dysbalance is essential for therapy planing of patellar malalignement. Osteotomies play an improtant rule in the treatment planing and clinical studies show good results.
