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Frakturassoziierte Infektionen an der oberen Extremität
Zusammenfassung: Die steigende Anzahl operativer Frakturversorgungen mit Implantaten stellt eine Herausforderung für Orthopädie und Unfallchirurgie dar. Während insgesamt ca. 1,23% aller Frakturen eine frakturassoziierte Infektion (FRI) nach sich ziehen, betreffen 10–13% aller FRI die obere Extremität. Die korrekte Diagnose dieses oftmals komplizierten Krankheitsbildes ist entscheidend für den Therapieerfolg. Seit 2018 bestehen konfirmatorische Kriterien und suggestive Parameter, die bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden müssen. Auch an der oberen Extremität wird die klinische Routinediagnostik befolgt. Diese beinhaltet neben der obligaten Anamnese und klinischen Untersuchung radiologische Bildgebung wie Röntgen, CT, MRT und nuklearmedizinische Verfahren. Zudem sollten 3–5 Gewebeproben aus der Frakturregion zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt und auch eine histopathologische Untersuchung zur Diagnosesicherung veranlasst werden. Die Therapie sollte interdisziplinär erfolgen. Neben der chirurgischen und in der Regel zwölfwöchigen antibiotischen Therapie ist ein interdisziplinärer Therapieansatz zu Optimierung von Begleiterkrankungen und chirurgischer Mitbeurteilung durch einen plastischen Chirurgen gerade bei komplexen Fällen ratsam. Besondere Aspekte der oberen Extremitäten wie Möglichkeiten des Gelenkerhaltes oder die Konversion auf ein Gelenkersatzverfahren sind in Abhängigkeit von der Durchblutungs- und Osteosynthesesituation zu evaluieren. Diaphysäre Knochendefekte geringeren Ausmaßes am Humerus können im Gegensatz zur unteren Extremität besser durch Verkürzungen behandelt werden, auch Monorail-Fixateur-Systeme finden ohne zusätzliches intramedulläres Implantat sichere Anwendung. Das häufig auftretende Cutibacterium acnes ist bisweilen gut antibiotisch zu therapieren. Allerdings muss der Chirurg auf eine dreiwöchige Kultivierung durch die mikrobiologische Diagnostik achten. Für die Erhebung der Behandlungsergebnisse stehen keine separaten patient reported outcome measurements (PROMs) zur Verfügung. Hier finden PROMs für die obere Extremität Anwendung wie der Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand-Fragebogen.
Summary: The increasing number of surgical fracture care using osteosynthesis devices poses a challenge for orthopedics and trauma surgery. While approximately 1.23% of all fractures result in a fracture-related infection (FRI), 10–13% of all FRIs affect the upper extremity. Accurate diagnosis of this often-complex condition is crucial for successful therapy. Since 2018, confirmatory criteria and suggestive parameters have been established that must be considered in the diagnosis. Clinical routine diagnostics are also followed for the upper extremity. In addition to the obligatory medical history and clinical examination, radiological imaging such as X-ray, CT, MRI, and nuclear medicine procedures are included. Furthermore, 3–5 tissue samples from the fracture region should be sent for microbiological diagnosis, and a histopathological examination should be arranged for diagnostic confirmation. Treatment should be interdisciplinary. In addition to surgical and usually twelve-week antibiotic therapy, an interdisciplinary treatment approach to optimize comorbidities and surgical assessment by a plastic surgeon is advisable, especially in complex cases. Special aspects of the upper extremities, such as options for joint preservation or conversion to a joint replacement procedure, should be evaluated depending on the blood flow and osteosynthesis situation. Diaphyseal bone defects of smaller extent in the humerus can be treated better with shortening, and monorail fixator systems can be applied safely without additional intramedullary implants, unlike in the lower extremity. The commonly occurring Cutibacterium acnes can often be effectively treated with antibiotics. However, the surgeon must be aware of a three-week cultivation period by microbiological diagnostics. Separate patient-reported outcome measurements (PROMs) for assessing treatment outcomes are not available. PROMs for the upper extremity, such as the disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire, are applied here.
Therapieoptionen bei implantatassoziierter Infektion nach distaler Humerusfraktur
Zusammenfassung:
Implantatassoziierte Infektionen sind eine der größten Herausforderungen in der Unfallchirurgie und Orthopädie. Sie sind nicht nur mit der Funktionseinschränkung der betroffenen Extremität, sondern auch mit eingeschränkter Lebensqualität der Patienten vergesellschaftet. Die chirurgische Therapie ist oft langwierig, in manchen Fällen ist die Amputation der betroffenen Gliedmaße notwendig und unvermeidbar.
Im vorgestellten Fall erlitt eine 84-jährige Patientin einen implantatassoziierten Spätinfekt nach initial 2-zeitiger Versorgung einer II° offenen distalen Humerusfraktur mit Fixateur externe und anschließender Plattenosteosynthese. Nach gescheitertem Versuch des Implantaterhalts folgte die Implantatentfernung mit Versuch der Infekteradikation. Bei Scheitern dessen wurde letztlich die Infektpseudarthrose des distalen Humerus reseziert und im Rahmen eines 2-zeitigen Vorgehens ein distaler Humerusersatz implantiert. Trotz langwierigen Verlaufs konnte so die Infektsanierung erfolgen und 3 Monate postoperativ ein für die Patientin zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden.
Therapieempfehlungen für frühe (2 Wochen), verzögerte (2–10 Wochen) und späte (10Wochen) implantatassoziierte Infektionen werden am Beispiel des dargestellten Falls erörtert, die von Debridement, Implantaterhalt und antibiotischer Therapie bis hin zu Debridement, Implantatentfernung und mehrzeitiger Rekonstruktion des knöchernen Defekts reichen. Bei gelenknahen Defekten kann, wie im Fallbeispiel illustriert, abhängig von den anatomischen Verhältnissen und vom Alter sowie Morbidität der Patienten, der endoprothetische Ersatz des betroffenen Gelenks notwendig werden.
distale Humerusfraktur, offene Fraktur, implantatassoziierte Infektion, Pseudarthrose, Infektpseudarthrose
Weisweiler D, Rupp M, Budak M, Alt V, Heiß C: Therapieoptionen bei implantatassoziierter Infektion nach distaler Humerusfraktur. Ein Fallbeispiel und aktuelle Literaturübersicht. OUP 2019; 8: 230–235
DOI 10.32.38/oup.2019.0230–0235
Summary: Implant-associated infections are one of the most challenging complications in trauma and orthopaedic surgery. Sequalae are both functional loss of the affected extremity and limited life quality of the patients. Surgical treatment is often protracted and arduous. In some cases, limb amputation is unavoidable. In the present case, an 84-year-old woman suffered from a late implant-associated infection which occurred after a two-stage procedure with external fixation followed by plate osteosynthesis for treatment of a grade II open distal humerus fracture. After a failed attempt of retaining the implant, implant removal and debridement was performed. After this approach failed, resection of the septic nonunion with implantation of a modular elbow endoprosthesis in a two-stage procedure was necessary. Finally, infect eradication could be achieved. During a 3 months follow-up satisfactory outcome could be determined in clinical examination. Treatment recommendations for early (2 weeks), delayed (2–10 weeks) and late (10 weeks) implant-associated infections range from debridement, implant retention and antibiotic therapy to debridement, implant removal, and multi-stage reconstruction. In case of defects close to the joints, endoprosthetic replacement of the affected joint may be necessary. Anatomical location and patient characteristics such as age and comorbidities should be taken into account for treatment decision.
Pilon-tibiale-Frakturen – Wann welche Platte?
Zusammenfassung:
Frakturen der distalen Tibia mit Gelenkbeteiligung (Pilon tibiale) stellen für den Operateur eine sehr große Herausforderung dar. Aufgrund der geringen Fallzahlen dieses Frakturtyps und der häufigen Vergesellschaftung mit einem Weichteilschaden sowie additiven Verletzungen der Extremitäten oder des Körperstammes erschweren Pilon-tibiale-Frakturen das Erreichen eines optimalen Therapieerfolgs. Zudem erfordert die Vielzahl der Behandlungsstrategien die Kenntnis derselben, um den korrekten Behandlungsplan für den individuellen Patienten zu erstellen. Diese Arbeit soll dem Leser eine Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung zu aktuellen Behandlungsstrategien der Pilon-tibiale-Fraktur geben und ihm helfen, die Vor- und Nachteile verschiedener Versorgungsarten zu verstehen und miteinander zu vergleichen.
Summary: Fractures of tibial pilon are still a great challenge for the treating surgeon. Small number of patients, concomitant injuries as well as soft tissue damage impede surgical treatment. Knowledge of existing different treatment strategies is a prerequisite to offer the best possible treatment to the patients. This report should provide an overview of the current state of scientific knowledge and treatment modalities.
