Aufgrund schlechter Knochenqualität sollte zuklappenden Osteotomien den aufklappenden vorgezogen werden. Auch stellt die Scarf-Osteotomie bei der Rheumatikerin bzw. beim Rheumatiker nicht die erste Wahl dar. Erlaubt die Knochenqualität überhaupt eine stabile Osteosynthese? Sei es für gelenkerhaltende z.B. Chevronosteotomien oder für Arthrodesen des MTP I-Gelenkes oder des TMT I-Gelenkes.

Es ist sinnvoll, sich immer eine Rückzugsoption zu bewahren. Bei schlechter Knochenqualität kann am Großzehengrundgelenk unter Umständen erfolgreich ein Scaffold aus Polylactid eingebracht werden, um eine narbige, gelenkige Verbindung zu schaffen (Abb. 5–7) [4].

Zeigen sich die MTP 2–5-Gelenke noch innerhalb der Larsen-Dale-Eek Stadien 1–3, kann bei Remission der rheumatischen Erkrankung gelenkerhaltend operiert werden [5]. Gelenknahen Usuren sollte bei der OP-Planung Rechnung getragen werden. So kann eine distale subkapitale Osteotomie aufgrund der zystischen Veränderungen zu riskant sein. Dann sollten proximale Osteotomien durchgeführt werden (Abb. 8).

Besteht radiologisch beim rheumatischen Hallux valgus eine beginnende Veränderung im TMT I-Gelenk, ist die Indikation zur primären Arthrodese des TMT 1-Gelenkes großzügig zur Stabilisierung der medialen Säule zu stellen, da häufig eine Abflachung des Längsgewölbes besteht.

Zu den operativen Standardprozeduren in der Vor-Biologika-Ära gehörten vor allem gelenkresezierende Verfahren. Aufgrund der erheblichen Destruktionen blieb oft nur die Köpfchenresektion nach Tillmann über einen plantaren Zugang mit anschließender Rezentrierung der Sehnen und Dermodese, kombiniert mit einer Arthrodese des Großzehengrundgelenkes. Nach wie vor können mit dieser Operationsmethode in den entsprechenden Konstellationen gute reproduzierbare Ergebnisse erzielt werden. Eine Langzeitstudie aus der Zeit vor der Biologikatherapie zeigte nach 20 Jahren eine Zufriedenheit von 80 %, was für fußchirurgische Eingriffe an sich sehr positiv zu werten ist [6]. Es kann jedoch zu einem schlechten Barfußgang mit ungünstigeren plantaren Druckverhältnissen und Ausbildung von Floating Toes kommen.

Die früher hingegen häufig durchgeführte Operation nach Keller-Brandes mit Resektion der Basis der Grundphalanx und der dort inserierenden kurzen Beugesehne sollte hingegen heutzutage nicht mehr durchgeführt werden. Im Langzeitverlauf zeigen sich hier schlechte Ergebnisse aufgrund der Kraftlosigkeit der Zehe zudem besteht ein doch erheblicher Aufwand in der operativen Revision dieser Fälle [7] (Abb. 9).

Gelenkerhaltende Verfahren können bei Remission, guter Krankheitskontrolle und guter Knochenqualität an den Gelenken des Vorfußes in Analogie zum degenerativen Fuß durchgeführt werden. So kann man sich heutzutage dem „Rheumafuß“ zunehmend nähern wie einem degenerativen Vorfuß. Somit finden in der Hallux valgus-Chirurgie die Operationsverfahren Anwendung, die auch entsprechend der AWMF-Leitlinien Anwendung finden [8].

In der Praxis erfolgt dann nach Evaluation des Intermetatarsale I/II-Winkels am belasteten Fuß, sowie der Messung des DMAA (distal metatarsal articulation angle) und einer Stabilitätsprüfung des TMT 1-Gelenkes die Entscheidung zum OP-Verfahren. Gleiches gilt auch für die MTP-Gelenke 2–5. Bei fehlender Gelenkdestruktion (LDE-Stadien 1–3) kommen hier die knöchernen und weichteiligen Eingriffe infrage, die man unabhängig der rheumatischen Erkrankung wählen würde. Dennoch sollte eine komplette Synovialektomie erfolgen, falls erforderlich (Abb. 10, 11).

Prinzipiell spricht nichts gegen die Anwendung der Minimalinvasiven Chirurgie, jedoch fehlt dabei der Blick ins Gelenk, die Beurteilung der Knorpelsituation, sowie die Möglichkeit der prophylaktischen Synovialektomie und die Kürettage der rheumatischen Usuren. Somit steht die MIS-Chirurgie nicht im Fokus der operativen Behandlung rheumatischer Füße.

Planung der postoperativen Weiterversorgung

Es muss vor der Operation mit den Patientinnen bzw. den Patienten über die postoperative Entlastung gesprochen werden. Aufgrund eines Befalls der Hände/Schulter/Ellenbogen ist teilweise die Benutzung von Unterarmgehstützen nicht möglich. Es ist sinnvoll, die Entlastung und die Art der Hilfsmittel zu üben. Unter Umständen auch mithilfe einer gezielten Physiotherapie. Die Beratung der Patientinnen bzw. der Patienten in Bezug auf Achselstützen oder auch Stützen mit Auflage der Unterarme sollte nicht erst nach durchgeführter Operation erfolgen. Erfreulicherweise wird auch die Genehmigung von Krankenkassenseite der Knie-Roller häufiger. Bei deren Benutzung können die Patientinnen bzw. die Patienten den Fuß bzw. die betroffene Extremität ohne die Belastung der Hand und Schultergelenke entlasten.

In der modernen Vorfußchirurgie kann mit den modernen Hilfsmitteln eine schmerzadaptierte Belastung in den entsprechenden Vorfußentlastungsschuhen mit einer weichbettenden Puzzlesohle erzielt werden. Die „alten“ Vorfußentlastungsschuhe mit Balkon sollten aufgrund der Gefahr der Sturzneigung nicht benutzt werden, zudem verleiten sie die Patientinnen bzw. Patienten vermehrt zum nicht erlaubten Abrollen (Abb. 12).

Regelmäßige Wundkontrollen sollten erfolgen. Die Basismedikation kann im Prinzip bei trockener und reizloser Wunde auch vor Fadenzug wieder aufgenommen werden. Sollten im Rahmen einer Tillmann Köpfchenresektion ein Zugang von plantar erfolgt sein, so sollten die Fäden länger belassen werden aufgrund der vermehrten Hornhaut der Fußsohle. Das Nahtmaterial kann bis zu 3 Wochen belassen werden.

Fazit

Die Behandlung und schließlich auch die operative Versorgung komplexer rheumatischer Fußdeformitäten ist eine große Herausforderung und sollte von erfahrenen Fußchirurginnen bzw. -chirurgen mit Kenntnissen der orthopädischen Rheumatologie durchgeführt werden. Unter der sich stets verbessernden immunmodulierenden Therapie können heute mehr Füße gelenkerhaltend analog zum „degenerativen“ Fuß versorgt werden.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Kathryn Hassel

Abt. Orthopädische Rheumatologie

Vitos Orthopädische Klinik Kassel

Wilhelmshöher Allee 345