J. Jerosch1

Zusammenfassung: Die Hüfttotalendoprothese ist eine der erfolgreichsten Operationen des letzten Jahrhunderts. Dennoch gibt es Patienten, die über anhaltende Schmerzen nach einer hüftendoprothetischen Versorgung klagen. Die differenzialdiagnostische Abklärung ist hierbei nicht immer einfach. Die differenzialdiagnostischen Ursachen hierzu sind vielfältig. Prinzipiell kann man mechanische Ursachen (intra- und extrakapsulär) von infektiösen Ursachen, sonstige Ursachen sowie Ursachen außerhalb des Hüftgelenks differenzieren.

Besondere diagnostische Relevanz haben die spezifische Schmerzanamnese, die klinische Untersuchung sowie die Analyse des Gangbilds. Gleichfalls gehören Standard-Röntgenbeckenübersichtsaufnahmen mit Darstellung des Beckens und des gesamten Femurs obligat mit zur Abklärung. Der Zeitpunkt des Auftretens von Beschwerden in Relation zur Implantation der TEP kann bereits richtungweisend sein. Die Infektion ist nach wie vor die Hauptursache für Beschwerden nach Hüftendoprothesen und diese gilt es abzuklären. Beinlängendifferenzen sind nach wie vor ein klinisch und juristisch relevantes Problem nach hüftendoprothetischer Versorgung. In seltenen Fällen ist eine arthroskopische Abklärung notwendig.

Schlüsselwörter: Hüftendoprothese, Schmerzsyndrome, diagnostischer Algorithmus

Zitierweise
Jerosch J: Differenzialdiagnostik bei Schmerzen nach Hüftendoprothese. OUP 2015; 02: 090–100 DOI 10.3238/oup.2015.0090–0100

Summary: Total hip replacement is one of the most successful operation of the last century. However, there are still patients with complaints with a total hip replacement. The diagnostic workout is not always easy. The cause for complaints can be multiple. Mechanical causes (intra- and extracapsular) can be differentiated from infection and other causes outside the hip itself.

Of main importance for the diagnostic workup is the specific pain history, the clinical examination including the gait analysis. Plain x-rays include the pelvis as well as the complete femur. The onset of pain in relation to the implantation of the implant can also give some clues. Infection is still the most important problem to rule out. Leg length discrepancies are also an important clinical and legal problem. Sometime even diagnostic arthroscopy is necessary.

Keywords: total hip replacement, pain syndromes, diagnostic algorithm

Citation
Jerosch J: Differential diagnostic in the painful total hip replacement. OUP 2015; 02: 090–100 DOI 10.3238/oup.2015.0090–0100

Einleitung

Die Hüfttotalendoprothese zählt zu den erfolgreichsten Operationen im letzten Jahrhundert. Dies gilt sowohl aus medizinischer Sicht für den Patienten aber auch aus sozioökonomischer Sicht. Dennoch gibt es immer wieder Patienten, die über anhaltende Schmerzen nach einer hüftendoprothetischen Versorgung klagen. Es gibt durchaus auch kritische Literatur die zeigt, dass bis zu 22 % der Patienten nach Hüftendoprothesen nicht zufrieden sind [1]. Die differenzialdiagnostische Abklärung ist hierbei nicht immer einfach [2]. Prinzipiell gilt es, Ursachen im Bereich des betroffenen Hüftgelenks selbst und hüftgelenksfern zu differenzieren.

Die differenzialdiagnostischen Ursachen hierzu sind vielfältig. Prinzipiell kann man mechanische Ursachen (intra- und extrakapsulär) von infektiösen Ursachen, sonstige Ursachen sowie Ursachen außerhalb des Hüftgelenks differenzieren (Tab. 1).

Für die klinische Differenzierung ist es hilfreich, die zeitliche Relation zum Auftreten der Beschwerden nach Implantation der Hüftendoprothetik vor Augen zu haben. Hier kann man frühe Probleme (innerhalb von Tagen) von intermediären Problemen (innerhalb von Wochen) und Spätproblemen (innerhalb von Jahren) nach der Implantation differenzieren (Tab. 2).

Schmerzanamnese

Ganz entscheidend bei der Differenzierung von Schmerzen nach hüftendoprothetischer Versorgung ist die Schmerzanamnese. Hierzu zählen die folgenden Punkte:

Ist der Schmerz anders

als vor der hüftendoprothetischen Versorgung?

Falls das nicht der Fall ist, liegt eventuell. eine Schmerzursache außerhalb des Hüftgelenks vor und man muss, insbesondere bei den hüftunabhängigen Schmerzursachen (s.u.), nochmals weitere differenzialdiagnostische Überlegungen anstellen.

Wo ist der Schmerz lokalisiert?

Fragt man den Patienten danach, gibt der Patient bei einem Hüftschmerz üblicherweise selber das sogenannte C-Zeichen an (Abb. 1) [3, 4, 5]. Das C-Zeichen deutet eher auf eine Pfannenproblematik oder eine Problematik im Bereich der Abduktoren.

Deutet der Patient eher auf den Femur, spricht das eher für eine Schaftproblematik. Im Gegensatz ist die Schmerzlokalisation im Gesäß oder im Bereich des posterioren Trochanters oder sogar Beschwerden, die bis unterhalb des Knies ausstrahlen, nicht durch intraartikuläre Ursachen bedingt. Hier können auch spinale oder sakroiliacale Pathologien eine Rolle spielen. Assoziierte Symptome sind solche Parästhesien, Taubheit, Rückenschmerz und eine neurogene Claudicatio. Die Symptome verschlechtern sich häufig beim Niesen oder Husten und sind positionsabhängig [4, 6]. Beeinträchtigungen höherer lumbaler Wurzeln (L1 bis L3) können oftmals einen Hüftschmerz ohne distale Ausstrahlung verursachen [7].

Liegt ein Nachtschmerz vor?

Beim Nachtschmerz ist primär an eine Infektion oder an eine sich ausbildende heterotrope Ossifikationen zu denken.

Liegt der Schmerz vor allen Dingen beim Stehen vor?

Das spricht für eine mechanische oder ossäre Problematik im Sinne einer Implantatlockerung.

Gibt es Schmerzen beim Gehen?

Das spricht ebenfalls wieder für eine Interface-Problematik, kann jedoch durchaus auch auf ein muskuläres Problem hinweisen.

Findet sich der Schmerz vor allem beim Sitzen?

Hier ist dann an ein Iliopsoasimpingement zu denken (seine unten).

Klagt der Patient eigentlich nur über einen gewissen Dyskomfort beim Laufen, so kann das die Ursache in einer Beinlängendifferenz haben.

Ganganalyse

Der Patient sollte auch unbedingt – bis auf die Unterwäsche entkleidetet – in der Untersuchungssituation angehalten werden zu laufen. Das Gangbild gibt viele wichtige Hinweise und hier sind das Trendelenburg-Hinken das Duchenne-Hinken und das Schmerzhinken zu differenzieren.

Das Trendelenburg-Hinken nach Einbau einer Hüftendoprothese ist ein klinisch wichtiges Zeichen hinsichtlich der glutealen Insuffizienz, bei der das Becken auf der Gegenseite des Standbeins nach unten fällt. Manche Patienten kompensieren dieses mit dem Duchenne-Hinken. Hierbei bewegt der Patient den Oberkörper in der Standphase zur betroffenen Seite mit einer zusätzlichen Anhebung des Beckens im Bereich des Schwungbeins.

Das Schmerzhinken ist durch eine deutlich verkürzte Standphase der schmerzhaften Hüfte charakterisiert. Hierbei kommt es auch zu einer Neigung des Rumpfs auf die schmerzhafte Seite, um das Körperzentrum auf die schmerzhafte Hüfte zu verlagern und hier mit den Hebelarm zwischen Körperschwerpunkt und betroffenem Hüftgelenk zu reduzieren, was zu einer Reduktion der Gesamtkraft in der betroffenen Hüfte führt.

Früh in der postoperativen Phase auftretende
Beschwerden

Lag zwischen der Operation und dem Auftreten der Schmerzen kein freies Intervall vor, so ist an eine Nervenschädigung zu denken, an eine Frühinfektion, eine heterotrope Ossifikation (Abb. 2) aber auch an eine periprothetische Fraktur [8]. Der Frühinfekt ist gekennzeichnet durch den fehlenden Abfall des C-reaktiven Proteins, Ruhe- und Belastungsschmerz, einen auffälligen Wundbefund wie eine Sezernierung aus dem Wundbereich, die länger als 72 Stunden anhält.

Bei zementfreien Implantaten kann es immer wieder insbesondere im Bereich des Schafts zu intraoperativ nicht erkannten Schaftfissuren kommen, die sich dann durch anhaltende Schmerzen postoperativ wieder spiegeln. Im Zweifelsfall sollte eine Computertomografie des Prothesenlagers durchgeführt werden, um bisher nicht erkannte Schaftfissuren zu erkennen (Abb. 3).

Kommt es zu einer Hüftluxation, so sind Frühluxationen von intermediären und Spätluxationen zu differenzieren (Abb. 4). Bei allen gilt es jedoch, eine sorgfältige Analyse, insbesondere der Komponentenpositionierung, durchzuführen. Dieses wird mit einem Rotations-CT durchgeführt (Abb. 5).

Postoperative Neuralgien aufgrund einer direkten Nervenverletzung oder eines Nahtentrapments können bereits eine Woche nach der initialen Operation auftreten [9]. Neuralgien können jedoch auch Monate bis Jahre nach der initialen Operation aufgrund von Narbenentrapment und/oder Narbenneuromen entstehen [9]. Der Schmerzverlauf ist üblicherweise entlang der nervalen Versorgung. Die Patienten beschreiben den Schmerz als brennend oder stechend. Die Narbenlokalisation gibt wichtige Hinweise hinsichtlich der Frage, welcher Nerv betroffen sein kann. Entrapmentbedingter Nervenschmerz wird üblicherweise gesehen nach Hüftoperationen oder Appendektomien, Vasektomien sowie nach Knochenspanentnahmen am Becken oder ventralen Auftreten.

Intermediär auftretende
Beschwerden

Auch für diese Phase gilt es primär, eine Hüftinfektion auszuschließen (s.u.). Der Infekt ist gekennzeichnet durch belastungsunabhängige Beschwerden, findet sein Maximum jedoch in der Regel in der Nacht.

Bei neuartigen Beschwerden in Projektion auf das Hüftgelenk, die deutlich different sind von den ursprünglichen Beschwerden, gilt es, mechanische Faktoren abzuklären wie etwa ein Iliopsoas-Impingement, Muskelinsuffizienzen oder ein Prothesen-Impingement [10].

In diese Zeitphase fallen jedoch auch operationstechnisch bedingte Probleme, die durch Anschlagphänomene (Impingementphänomene) bedingt sind, wenn der Patient zunehmend an Beweglichkeit gewinnt. Zu differenzieren sind hier Hardware-Impingement, Knochen-zu-Knochen-Impingement oder Knochen-zu-Implantat-Impingement. Ursache hierzu können belassene Osteophyten sein, insbesondere wenn die Pfanne zur besseren biomechanischen Positionierung medialisiert wurde. Nicht korrekt eingebrachte Pfannen oder Schaftkomponenten können implantatbezogene Impingementphänomene verursachen.

Ein Anstoßphänomen (Impingement-Syndrom) von Prothesenteilen ist extrem selten (Abb. 6). Viel häufiger tritt ein knöchern weichteilbedingtes Impingement auf, beispielsweise Trochanter major und Os ilium sowie zwischen dem Sitzbein und dem Trochanter minor. In der Regel sind Offset-Reduzierungen die Ursache für dieses Problem [11].

Die Reduktion des Prothesenoffset durch die meisten Hüftprothesen-Designs führt zu einer Instabilität der Hüfte, die dann oft durch einen längeren Kopf ausgeglichen wird. Dieses wiederum führt zu einer Beinverlängerung. So berichten Iaguli et al. [12], dass selbst bei erfahrenen Operateuren bei 410 Patienten nach Hüft-TEP eine mittlere Beinverlängerung von 3,9 mm resultierte. Shiramizu et al. [13] berichten über eine mittlere Beinverlängerung von 3,4 mm, eine Verlängerung von mehr als 12 mm in 5 % der Fälle und in 7 % der Patienten über eine symptomatische Beinverlängerung, die eine Absatzerhöhung notwendig machte. Edeen et al. [14] zeigten, dass 32 % der Patienten einen Beinlängenunterschied wahr nahmen. Diese Beinlängenunterschiede sind nicht selten Gegenstand von juristischen Auseinandersetzungen [15, 16].

Bei Patienten mit Hüftdysplasien und zementfreien Pfannenimplantaten oder auch bei Pfannenimplantaten ohne Anteversion kann es zu einem Reibephänomen im Bereich der Iliopsoassehne kommen [17] (Abb. 7). Verschiedene Gründe haben dazu geführt, dass in den letzten Jahren das Interesse am Iliopsoas-Impingement (IPI) zugenommen hat. Einer der Gründe mag in neuen Prothesendesigns liegen, bei denen – insbesondere bei Oberflächenersatzendoprothesen – die azetabulare Komponente teilweise am Pfannenrand eine für die Iliopsoassehne ungünstige und teils scharfe Konfiguration aufweist. Ein weiterer Grund kann darin liegen, dass das mittlere Patientenalter für die endoprothetische Versorgung von Arthrosepatienten abgenommen hat und hierdurch ein zunehmender Teil von Dysplasiecoxarthrose-Patienten mit Endoprothesen versorgt werden. Bei diesen ist anatomisch bedingt, die anteriore Acetabulumbegrenzung schwach ausgebildet, sodass dies häufig zu einer prominenten ventralen azetabulären Komponente führt. Verschiedene Berichte in der Literatur zeigen, dass es sich beim IPI nicht um Einzelfallbetrachtungen handelt, sondern dass man bei sorgfältiger Diagnostik dieses Krankheitsbild häufiger antrifft als früher angenommen.

Die typische Anamnese, Schmerzen bei der kraftvollen Hüftflexion zwischen 0–70° sowie ein positiver LA-Test sind wegweisend für die Diagnose. Konservative Therapieverfahren zeigen nur geringe Aussicht auf Erfolg. Ein arthroskopisches Release (Abb. 8) der Iliopsoassehne bietet eine minimal invasive Therapieoption mit vorhersagbar gutem Erfolg und ist einer erneuten Prothesenrevision mit Umplatzierung der Komponenten nach dem jetzigen Stand der Literatur vorzuziehen [18].

Auch fehlimplantierte, nicht korrekt eingebrachte Keramikinlays können zu Impingementproblemen führen. Finden sich vor allen Dingen belastungsabhängige Beschwerden, so ist dies häufig auf eine mechanische Ursache zurückzuführen [19].

Das ischiofemorale Impingement (IFI) ist eine seltene Ursache von Beschwerden nach Implantation einer Hüftendoprothese und ist bedingt durch die Reduktion des femoralen Offsets [20]. Ihm liegt zugrunde eine pathologische Annäherung zwischen Trochanter minor und dem Os ischium [20, 21], welches bei Extension, Außenrotation und Adduktion zu einem Impingementphänomen führen kann. Es kommt dann zu einer Einklemmung der interponierenden Weichteile und insbesondere des Musculus quadratus femoris. Ursächlich ist hierbei ein verminderter Abstand zwischen supero-lateralem Rand der Sehnenplatte der ischiocuralen Muskulatur und der postero-medialen Begrenzung der Iliopsoas-Sehne (sog. quadratus femoris space). Neben einem reduzierten femoralen Ofsett nach Implantation einer Endoprothese können auch eine valgisierende Femurosteotomie sowie posttraumatische oder angeborene Offset-Reduktionen (z. B. Coxa valga) ein IFI verursachen.

Die Beschwerden beim IFI sind belastungsabhängige Schmerzen gluteal, tief inguinal und im Adduktorenbereich [22, 23, 24], aber auch Schmerzen mit Ausstrahlung bis hin zum Knie [24].

Bei der klinischen Untersuchung kann durch eine passive Extension, Außenrotation und Adduktion das IFI mit den typischen Beschwerden ausgelöst werden. Gelegentlich besteht auch direkter Druckschmerz über dem Sitzbein.

Hinsichtlich der Bildgebung ist das Standard-Röntgen mit einem reduzierten Offset schon richtungsweisend. Bei der weiteren Abklärung sind metallunterdrückte kernspintomografische Sequenzen sinnvoll.

Ist die Diagnose gesichert, so wäre die kausale Therapie bei einer Offset-Reduktion (Abb. 9) die Offset-Erhöhung bei einliegender Endoprothese. Dieses ist naturgemäß mit einem deutlich erhöhten operativen Aufwand verbunden.

Als konservative Möglichkeiten werden Aktivitätsanpassung mit der Vermeidung von provozierenden Bewegungen, Einnahme von nichtsteroidalen Rheumatika, Physiotherapie mit Stretching und Kräftigung der Außenrotatoren angegeben. Konservativ kann auch eine CT-gesteuerte Infiltration der Musculus quadratus femoris mit Kortikosteroiden durchgeführt werden [25,26, 24].

Weichteilbedingte
Beschwerden

Selten kann es beispielsweise bei Vergrößerung des femoralen Offsets zu einer Schmerzsymptomatik im Bereich der Bursa trochanterica in Sinne einer Bursitis kommen. Sehr häufig verbirgt sich hinter einer sogenannten Bursitis trochanterica eine Offset-Veränderung oder gar eine Gluteus medius Ruptur. Es gilt diese beiden Faktoren auszuschließen, bevor man sich mit der Diagnose Bursitis trochanterica zufrieden gibt. Spontanrupturen des Gluteus medius wurden bei Hüftendoprothesen-Implantation zwischen 1,6 und 3,5 % gesehen [27]. Bei schmerzhaftem Hüftgelenk konnte Kingzett-Taylor [28] sogar in bis zu 8,8 % Rupturen des Gluteus medius nachweisen. Nach Hüftendoprothesen findet sich bei einem anterolateralen Zugang in 0,8 % eine Ruptur des Gluteus medius [29].

Bei der klinischen Untersuchung findet sich bei diesen Patienten ein Schmerz lokal im Bereich des Trochanter majors sowie eine spontane Außenrotation in Rückenlage (der Gluteus medius ist eine funktioneller Innenrotator). Bei der Analyse des Gangbilds zeigt sich der Kraftverlust mit Trendelenburg-Zeichen sowie Trendelenburg-Hinken und Schwächung der aktiven Abduktion und Innenrotation. Im Röntgen können sich eventuell enthesiopathische Ausziehungen am Trochanter major zeigen.

Letztendlich wird eine sogenannte Metall Artefakt reduzierende Sequenz (MARS) Kernspintomografie das Ausmaß der Ruptur sowie die Verfettung der Muskulatur aufdecken [30,31] (Abb. 10a). In der Regel lässt sich die Insuffizienz der Glutealmuskulatur als solche bereits in der Hüftarthrographie darstellen (Abb. 10b).

Hier ist die differenzialdiagnostische Abklärung besonders wichtig, da beim zu späten Erkennen der Gluteus medius Ruptur eine direkte Rekonstruktion kaum noch möglich ist und dann aufwendigere Rekonstruktionsverfahren, z.B. mit Muskeltransfer (Gluteus maximus Transfer) indiziert werden können.

Spät einsetzende
Beschwerden

Auch hier gilt es, als erstes wieder den Infekt in die differenzialdiagnostischen Erwägungen mit einzubeziehen. Auf Grund der zunehmenden Verwendung von Metall-Metall-Gleitpaarungen ist die metalabriebindizierte ARMD (Adverse reaction to metal debris) heutzutage eine wichtige Differenzialdiagnose [32]. Dazu zählt auch die sogenannte ALVAL-Reaktion als Metallose (aseptic lymphocytic vasculitis- associated lesion) sowie die dazugehörigen Pseudotumoren [33].

Im Röntgen und CT werden Osteolysen sichtbar und im Kernspintomogramm die Pseudotumoren. Chrom- und Kobaldspiegel im Serum sind bei diesen Patienten dann möglicherweise erhöht. Die letztendliche Diagnosesicherung gelingt durch arthroskopische Biopsie und immunhistochemische Analyse des periprothetischen Gewebe (Abb. 11). Bei der ARMD bleibt dann konsequenterweise dann nur der Wechsel der Metall-Metall-Gleitpaarung auf eine andere Prothese mit anderer tribologischer Kombination.

Im Rahmen der Diagnostik ist unbedingt darauf zu achten, dass das gesamte Becken und der Femur der betroffenen Hüfte ganz abgebildet wird, da ansonsten Veränderungen außerhalb der unmittelbaren Prothesenlokalisation übersehen werden (Abb. 12, 13).

Gleichfalls gilt es bei Beschwerden nach einigen Jahren unbedingt Vergleichsbilder mit hinzu zu ziehen, um neu auftretende Saumbildungen richtig interpretieren zu können.

Das Gleiche gilt für die Zunahme von Osteolysen. Auch hier ist ein einziges Röntgenbild nicht aussagekräftig genug (Abb. 14). Das gesamte Ausmaß der Osteolysen ist of erst im CT zu erkennen (Abb. 15).

Sklerosierungen im Bereich der Prothesenspitze sprechen für ein Schwingen der Prothesenspitze im proximalen Anteil. Hier finden sich dann auch gehäuft Saumbildungen [34] (Abb. 16).

Dieses Phänomen kann bei einigen diaphysär verankerten Prothesenmodellen normal sein und spricht nicht unbedingt immer für eine Lockerung, führt jedoch bei einigen Patienten zu chronischen Beschwerden, was dann durchaus auch eine Indikation zur operativen Revision darstellen kann. Findet sich radiologisch ein Zementmantelbruch, so ist das in den allermeisten Fällen ebenfalls Beweis für die Lockerung der Prothese [34].

Besonders schwierig ist insbesondere bei solchen schleichenden Verläufen, die Differenzialdiagnose zum periprothetischen Infekt. Ein einzelnes Untersuchungsverfahren stellt hier keine 100-prozentige Sicherheit dar. Letztendlich wird man immer laborchemische Parameter wie das CRP mit einer Aspiration und die Gewebegewinnung normalerweise in Form einer Trockenbiopsie kombinieren müssen (Tab. 3).

Im Rahmen der Laboruntersuchung gilt es bei Infektverdacht neben dem Blutbild insbesondere das C-reaktive Protein zu untersuchen. Die Interpretation sollte jedoch auch nur im Gesamtbild aller diagnostischen Mosaiksteine erfolgen. Erhöhte Entzündungsparameter haben eine hohe Sensibilität bei nur geringer Spezifität für das Vorliegen eines Protheseninfektes [35]. Es gibt jedoch auch durchaus völlig normale CRP-Werte bei sogenannten Low-grade-Infekten [36]. Die Bestimmung weiterer Laborparameter wie Interleukin-6, Procalcitonin oder „receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand“ (RANKL) spielen im klinischen Alltag keine Rolle.

Eine diagnostische Abklärung mittels einer Szintigrafie hilft allenfalls in der späten Phase weiter; ansonsten muss die Skelettszintigrafie kritisch gesehen werden. Sie hat eine hohe Sensibilität für die Diagnose einer Prothesenlockerung, jedoch eine sehr geringe Spezifität [37, 38]. Innerhalb des ersten Jahres nach endoprothetischer Versorgung, insbesondere bei zementfreien Systemen, ist die Szintigrafie aufgrund der postoperativen Umbauprozesse nicht verwertbar. Insgesamt sind die Angaben in der Literatur hierzu sehr uneinheitlich.

Eine Mehrspeicherung der Szintigrafie bei Hüftendoprothesen-Patienten wurde bei beschwerdefreien Hüftendoprothesen-Patienten regelhaft bis zu einem Jahr dokumentiert [39, 40, 41]. Es gibt sogar Literaturstellen, die 4 Jahre nach der Implantation einer zementfreien, fest sitzenden Prothese Prozesse nachweisen, die dann nicht fälschlicherweise als Lockerungszeichen interpretiert werden dürfen [42].

Bei Infektverdacht ist die Punktion obligat. Es sollte darauf geachtet werden, dass ein eventuell vorbereitend genommenes Antibiotikum 2 Wochen vor der Punktion abgesetzt wurde. Die Punktion erfolgt dann in der Regel unter Bildwandlerkontrolle unter sterilen Bedingungen ohne Lokalanästhesie (bakteriostatischer Effekt). Das Aspirat muss über 14 Tage bebrütet werden, um beispielsweise Proprioni-Bakterien auch nachweisen zu können. Es erfolgt eine separate Synovialanalyse. Bei einer Leukozytenzahl von mindestens 0,5 x 109/l und einem hohen Anteil neutrophiler Granulozyten (> 65 %) muss sehr wahrscheinlich von einer infizierten Prothese ausgegangen werden [43].

Die Entnahme von Gewebeproben hat im deutschen Sprachraum einen festen Bestandteil bei der Infektdiagnostik erhalten. Dieses ist in Nordamerika nicht so der Fall. Es sollen in offener Technik oder als Trockenbiopsie mindestens 5 Proben aus der Gelenkschleimhaut entnommen werden, die dann histologisch und mikrobiologisch untersucht werden. Diese Technik ist der reinen Punktion deutlich überlegen [44].

Das bioptisch gewonnene Gewebe erlaubt zum einen die mikrobiologische Untersuchung, zum anderen die feingewebliche histologische Aufarbeitung mit der Abklärung des Gewebetypes nach Krenn (Tab. 4). Auch bei der differenzialdiagnostischen Betrachtung ob ein Infekt oder eine Abrieberkrankung vorliegen, ist die histologische Untersuchung ganz entscheidend.

Hüftferne
Differenzialdiagnosen

Pathologien im Bereich der Lendenwirbelsäule können vor allen Dingen auf Grund von Affektionen der lumbalen und sakralen Spinalwurzeln zu Beschwerden im Bereich des Hüftgelenks führen. Aber auch Störungen der funktionellen Kette können Leistenschmerzen verursachen. Ätiologisch können hier degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule wie Wirbelkanalstenosen, Traumata, osteoporotisch bedingte Wirbelkörperdeformierungen aber auch Tumoren eine Rolle spielen.

Während Affektionen der Facettengelenke eher zu einer pseudoradikulären dorsalen Schmerzausstrahlung führen, können Nervenwurzelaffektionen von L2 bis L4 durchaus auch ventrale coxalgieforme Beschwerdebilder generieren. Ursache hierfür können wiederum durchaus hypertrophe Facettengelenke oder Instabilitäten eines lumbalen Wirbelsegments sein, wenn es hierdurch zu einer anatomischen oder funktionellen Stenose kommt, welche dann die entsprechende Spinalwurzel komprimiert. Entzündliche Erkrankungen im Sinne der Spondyloditis oder gar im Sinne eines Senkungsabszesses sind zweifelsfrei eher seltene Differenzialdiagnosen, müssen jedoch bei der Gesamtabklärung Berücksichtigung finden. Ähnliches gilt für primäre oder sekundäre Tumoren im Bereich der lumbalen Wirbelsäule. Beim älteren Patienten sind auch osteoporotische Wirbelkörper als Differenzialdiagnosen mit einzubeziehen.

Pathologien im Bereich des Beckens: Neben orthopädisch-unfallchirurgischen Krankheitsbildern gibt es hier auch Prozesse aus dem gynäkologischen oder urologischen Fachgebiet mit abzuklären. Stressfaktoren im Bereich der Massa lateralis betreffen häufig den Patienten mit einer zugrunde liegenden Osteoporose. Finden sich hier Auffälligkeiten im Röntgenbild, so gilt es, mit einer Computertomografie weitergehende Verletzungen des Beckens abzuklären, insbesondere die Frage, ob es sich hier nicht sogar um eine instabile Beckenringfraktur handelt.

Pathologien im Bereich der unteren Extremität: Distal der Prothese befindliche, ossäre Prozesse am distalen Femur oder Kniegelenk können auch eine Ursache für periprothetische Schmerzsyndrome darstellen. Eine einfache Röntgenaufnahme des Kniegelenks kann häufig abklären, inwieweit eine Gonarthrose differenzialdiagnostisch eine Rolle spielt.

Gefäßbedingte Veränderungen: Auch die gefäßchirurgische Abklärung, beginnend mit der Bauchaorta, ist bei ansonsten nicht erklärlichen periprothetischen Schmerzensyndromen indiziert.

Neurologische Pathologien: Je nach Operationszugang gibt es unterschiedliche Risiken für die jeweiligen neurogenen Strukturen um das Hüftgelenk herum. Bei einem streng anterioren Zugang kann es durchaus zu einer Kompression des Nervus cutaneus femoris lateralis mit der entsprechenden Parästhesie und teilweise brennenden Schmerzen im Bereich des anterolateralen Oberschenkels im Sinne Meralgia paraestetica kommen. Operationsbedingte Läsionen von Nervus femoralis und Nervus ischiaticus verursachen eher distal betonte Beschwerden und sind nur selten dem Hüftgelenk selbst zuzuordnen. Hierbei handelt es sich keinesfalls um eine ausgesprochen seltene Komplikation. Die Gesamtinzidenz von neurologischen Komplikationen nach Hüftgelenkersatz reicht von 0,6 % [46] bis 2,24 % [47]. Hierbei gibt es zweifellos bestimmte Risikogruppen. Zu denen zählen Patienten mit Hüftdysplasien sowie Revisionsoperationen. Ursachen für den Nervenschaden können insbesondere Beinverlängerungen und fasciale Hämatome, Prothesenluxation oder direkte Nervenschädigungen sein.

Verletzungen oder Schädigungen des N. femoralis sind in der Regel jedoch nicht durch einen direkten Schaden, sondern eher durch indirekte Schädigung (z.B. Hakendruck) bedingt. Schädigungen des N. ischiadicus sind in der Regel Folge eines übermäßigen Zugs oder Überdehnung des Nervens bei der Schaftpräparation. In vielen Fällen ist die genaue Ursache der Nervenverletzung jedoch nicht mehr evaluierbar.

Die Prognose hängt ganz entscheidend von der initialen Verletzung ab. Eine vollständige Erholung ist glücklicherweise bei vielen Patienten beobachtbar. Nur in 15 % der Fälle kommt es zu einer erheblichen neurologischen Beeinträchtigung [48].

Verschiedene Untersuchungen, die unterschiedliche Zugänge auf Häufigkeit von Nervenläsionen vergleichen, zeigen, dass sich hier kein Zusammenhang darstellen lässt. So verglichen beispielsweise Navarro et al. [49] in einer prospektiven Untersuchung den transtrochantären Zugang mit dem dorsalen Zugang bei 1000 konsekutiven Patienten und konnten keine Unterschiede aufzeigen. Die Inzidenz der Nervenverletzungen stieg jedoch deutlich bei Revisionsoperationen an.

Simmons et al. [50] berichteten über 360 primäre Hüftendoprothesen, bei denen insgesamt 7 Femoralisparesen auftraten. Alle bei einem anterolateralen Zugang.

Weale et al. [51] verglichen die Prävalenz von Nervenläsionen zwischen dem posterioen und lateralen Zugang. Klinisch lag in keinem Fall eine Auffälligkeit vor. In 5 von 20 Hüften, die über einen lateralen Zugang operiert wurden, kam es jedoch zu EMG-Veränderungen, wohingegen dies bei keinem der 22 Patienten der Fall war, die über einen posterioren Zugang operiert wurden.

Nicht-muskuloskelettale Schmerzursachen

Besteht der Verdacht auf nicht-muskuloskelettale Schmerzursachen nach Hüftendoprothese, ist eine weitergehend konsiliarische Abklärung notwendig. Abdominal und ins kleine Becken ausstrahlende Beschwerden sowie eventuell auch Gewichtsverlust lassen an gastrointestinale Erkrankungen denken [4]. Inguinale Schwellungen mit Schmerzen beim Heben, Niesen und Husten lassen an eine Inguinalhernie oder eine Femoralhernie denken [52]. Über pubische Schmerzen mit Dysurie und häufigem Harndrang, evtl. in Kombination mit einer Harninfektion, welche insbesondere bei Frauen häufig vorkommen, sollten dahingehend weiter abgeklärt werden [53]. Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste, evtl. in Kombination mit Mikro- oder Makrohämaturie, sind typisch für eine Nephrolithiasis [54]. Eine Epididymitis, Orchitis oder eine Hodentorsion können einen akuten Leistenschmerz auslösen [55, 56]. Auch unterschiedliche gynäkologische Schmerzursachen, wie beispielsweise eine Endometriose können für Schmerzen verantwortlich sein [57].

Fazit und klinische Relevanz

Bei Schmerzen nach hüftendoprothetischer Versorgung ist die sorgfältige standardisierte Anamneseerhebung (Abb. 17) ganz entscheidend. Besondere Relevanz hat die spezifische Schmerzanamnese. Der Patient muss bis auf die Unterwäsche entkleidet und in der Untersuchungssituation inspiziert werden. Insbesondere ist das Gangbild mit der Differenzierung des Hinkens (Trendelenburg-, Duchenne-, Schmerzhinken) ganz entscheidend.

Es gehören Standard-Röntgenbeckenübersichtsaufnahmen mit Darstellung des Beckens und des gesamten Femurs obligat mit zur Abklärung. Die Infektion ist nach wie vor die Hauptursache für Beschwerden nach Hüftendoprothesen, und diese gilt es abzuklären. Geräusche des betroffenen Hüftgelenks sind bei Hart-Hart-Paarungen ein Hinweis auf Malalignement. Beinlängendifferenzen sind nach wie vor ein klinisch und juristisch relevantes Problem nach hüftendoprothetischer Versorgung. In seltenen Fällen ist eine arthroskopische Abklärung notwendig.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.?

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna Etiennne Krankenhaus

Am Hasenberg 46, 41452 Neuss

J.Jerosch@ak-neuss.de

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Fussnoten

1 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss