Anschließend werden mit einem Shaver die Weichteile an der Achillessehne und am Kalkaneus entfernt. Auf eine Entfernung des Fettkörpers in Richtung des unteren Sprunggelenks wird bewusst verzichtet. Regelhaft zeigt sich an der Rückfläche der Kalkaneusfläche, welche mit der Achillessehne artikuliert, ein makroskopisch knorpelähnlicher Überzug (Abb. 11, 12).

Dann wird die Exostose exponiert (Abb. 13) und mit einer Kugelfräse schrittweise reseziert (Abb. 14). Die distale Insertion der Achillessehne mit dem direkten Übergang der Sehnenfasern in den Kalkaneus ist mit entsprechender Erfahrung eindeutig identifizierbar (Abb. 15). Ganz entscheidend ist bei dieser OP-Technik die wechselseitige Verwendung von Instrumenten und Arthroskopieportal, sodass die gesamte Exostose von medial nach lateral sorgfältig entfernt wird, ohne dass es zu Verletzungen der Achillessehne kommt. Ganz besonders wichtig ist hierbei die Darstellung der medialen und lateralen Kalkaneusbegrenzung sowie die Knochenresektion auch in diesen Bereichen.

Eine Drainage wird von uns nicht mehr eingelegt. Falls eine solche verwendet wird, so muss dringend der Sog abgesetzt werden, da es sonst sehr rasch nach der Operation zu einem Blutverlust von mehreren 100 ml aus dem sehr gut durchbluteten Kalkaneus kommen kann. Nach Hautverschluss erfolgt die Anlage eines Kompressionsverbands, bei welchem 2 eingerollte Kompressionen beidseits ventral der Achillessehne angelegt werden (Abb. 16a–b).

Postoperativ soll der Fuß für die ersten 4–7 Tage hochgelegt werden. Wir empfehlen eine Teilbelastung für zumindest 2 Wochen. Schuhe mit hoher Ferseneinbettung sollen für 6 Wochen nicht getragen werden und sportliche Aktivitäten ebenfalls für 6 Wochen vermieden werden.

Ergebnisse

Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 66,3 Monate (8–180 Monate). Intraoperativ fanden sich bei 32 Patienten eine gelbliche Alteration im Bereich des Achillessehnenansatzes (Abb. 17). Diese wurde histologisch als chondroide Metaplasie identifiziert (Abb. 18). Die anatomische Darstellung des Achillessehnenansatzes zeigt, dass der Kalkaneus nahezu korbartig durch die distale Achillessehne eingefasst wird (Abb. 19, 20). Die distale Insertion der Achillessehne erfolgt weit distal am Kalkaneus, was endoskopisch so auch gut dargestellt werden kann.

Bei 63 Patienten fand sich kernspintomografisch eine retrokalkaneare Bursa, teilweise mit kranialer Extrusion.

Bei 2 Patienten wurde präoperativ eine Szintigrafie durchgeführt, welche eine vermehrte Anreicherung im Bereich der Haglundexostose zeigte (Abb. 23).

Die durchschnittliche Operationszeit betrug 46 Minuten bei den ersten 10 Patienten (28–84 Minuten) Mit zunehmender Lernkurve verkürzte sich die durchschnittliche Operationszeit auf 25 Minuten (14–42 Minuten).

Die klinische Evaluation erfolgte mit Hilfe des Ogilvie-Harris-Scores, welcher unterschiedliche Parameter dokumentierte. Dieser Score wurde verwendet, um mit anderen Studien vergleichbar zu sein.

Die Dokumentation des Ogilvie-Harris-Scores zeigte bei 97 Patienten ein gutes Ergebnis, bei 101 Patienten ein exzellentes Ergebnis, bei 7 Patienten nur ein zufriedenstellendes Ergebnis und bei 5 Patienten ein schlechtes Ergebnis.

Die 5 Patienten mit dem schlechten Ergebnis zeigten Ossifikationen im Verlauf der Achillessehne (Abb. 21). Bei diesen Patienten wurde eine Revisionsoperation über einen dorsalen Hautzugang mit Längsschlitzung der Achillessehne und Entfernen der Ossifikationen durchgeführt. Die Achillessehne wurde dann wieder mit Knochenanker und nicht resorbierbaren Fäden reinseriert (Abb. 22).

Bei 188 der 210 Patienten zeigten die postoperativen Röntgenbilder eine ausreichende knöcherne Resektion (Abb. 24a–b). Die Schwellung war bereits wenige Tage nach der Operation nur noch minimal (Abb. 25). Aufgrund der kurzen Hautinzision und der raschen Rehabilitation begannen einige Patienten zu früh gegen unseren Rat mit der Vollbelastung. Hier kam es dann in der Regel zu einer lokalen Schwellung, die noch über mehrere Wochen anhielt. In 2 Fällen betrug die Rekonvaleszenzphase dann sogar 12 Wochen. Aus diesem Grunde empfehlen wir die strikte Verwendung von Gehstützen für die ersten 2 Wochen. Bei guter Rehabilitation ist die sportliche Belastung jedoch durchaus rasch wieder gegeben. So führten wir beispielweise bei einer Turnerin am 28.03.2008 eine EKP durch, die dann am 09.08.2008 am olympischen Turnwettbewerb teilnahm.

Es fanden sich keine neurovaskulären oder sonstige intra- oder postoperative Komplikationen. Insbesondere konnten wir keine Suralisläsionen verzeichnen. Bei einem der ersten Patienten fand sich eine oberflächliche Inflammation der Haut bei der 2-Wochen-Kontrolle. Diese war offensichtlich auf die zu heiße Spülflüssigkeit bei der Verwendung von einem bipolaren Resektionsgerät zurückzuführen. Bei der 6-Wochen-Kontrolle war diese Inflammation folgenlos verschwunden. Aus diesem Grunde empfehlen wir auch zunehmend die Verwendung von mechanischen Resektionsgeräten anstelle der bipolaren Resektionsgeräte für die endoskopische Kalkaneoplastik.

Vergleicht man die Ergebnisse hinsichtlich der unterschiedlichen Schädigungsgrade der Achillessehne (Grad 0–3) miteinander, so ergeben sich Unterschiede sowohl hinsichtlich der Dauer der Rehabilitationsphase (Grad 0: 4,3 Wochen; Grad 1: 4,8 Wochen; Grad 2: 5,9 Wochen; Grad 3: 8,4 Wochen) als auch bezüglich des Endergebnisses (Grad 0: 63 % exzellentes Ergebnis; Grad 1: 49 % exzellentes Ergebnis; Grad 2: 42 % exzellentes Ergebnis; Grad 3: 37 % exzellentes Ergebnis). Hierbei gilt es jedoch auch zu bedenken, dass Patienten mit einem höheren Schädigungsgrad tendenziell älter waren (Grad 0: 26,2 Jahre; Grad 1: 32,3 Jahre; Grad 2: 35,6 Jahre; Grad 3: 42,3 Jahre).

Es fanden sich keine Rupturen der Achillessehne nach EKP, was für uns durchaus erstaunlich war, da teilweise doch erhebliche ansatznahe Achillessehnenteilrupturen mit deutlichem Substanzdefekt vorhanden waren.

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