In den letzten Jahren haben sich zudem neuere klinische Tests etabliert, die eine genauere Differenzierung zwischen stabilen und instabilen Hüften erlauben sollen. Dies ist vor allem in der Beurteilung sogenannter Borderline-Hüften notwendig, um eine adäquate Therapieentscheidung treffen zu können. Hierzu zählen unter anderem der „Anteriore-Apprehension-Test“ [49], der „Abduktion-Extension-Außenrotations-Test“ [9] und der „Prone-Apprehension-Relocation-Test“ [53] (Abb. 1). Für Letzteren konnte ganz aktuell eine sehr gute Korrelation mit modernen radiologischen Instabilitätsparametern gezeigt werden (Abb. 1) [14].

Bildgebung

Röntgen

Die röntgenologische Diagnostik sollte eine zentrierte Beckenübersichtaufnahme sowie eine axiale Aufnahme des proximalen Femurs (Lauenstein, 45°-DUNN etc.) umfassen. Ergänzend kann eine Faux-Profil Aufnahme durchgeführt werden. Die Beckenübersichtsaufnahme sollte dabei folgende Kriterien erfüllen, um als neutral gedreht und gekippt zu gelten: 3 cm Abstand zwischen der Steißbeinspitze und der Oberkante der Symphyse sowie symmetrische Foramen obturatorum [7, 50]. Gemäß aktueller S2k-Leitlinnie Koxarthrose (AWMF-Registernummer: 033–001) sollte bei Frauen auf den Gonadenschutz verzichtet und dieser bei Männern distal der Symphyse platziert werden [38]. Die Beckenübersichtsaufnahme und die Faux-Profil-Aufnahme sind die beiden wichtigsten Aufnahmen zur Charakterisierung der Hüftpfannen-Morphologie. Der LCE-Winkel ist dabei das am häufigsten verwendete Maß zur Charakterisierung von Dysplasien, sollte aber nicht zur alleinigen Diagnose genutzt werden. Der Normbereich des LCE-Winkels liegt zwischen 25° und 40° [58]. Der von Wiberg beschriebene LCE-Winkel wird bis zum lateralen Rand der azetabulären Tragfläche (der Sourcil; franz.: Augenbraue) gemessen [61]. Hierbei ist auf eine exakte Messung zu achten, da ein zu lateral angelegter LCE-Winkel fälschlicherweise höhere Werte ergeben und die Therapieentscheidung maßgeblich beeinflussen kann [18, 68] (Abb. 2). Die laterale Femurkopfüberdachung kann auch durch den Femurkopfextrusionsindex beurteilt werden, wobei Werte von mehr als 20–25 % auf eine Dysplasie hinweisen (Abb. 2) [66].

Der Tönnis-Winkel oder Acetabulum-Index ist ein Maß für die Neigung der lasttragenden Fläche des Azetabulums von der medialen zur lateralen Begrenzung der Sourcil. Der Normalwert des Tönnis-Winkels liegt typischerweise zwischen 0° und 10°, mit Grenzwerten zwischen 10° und 15° [58]. Studien haben jedoch gezeigt, dass bei Patienten mit einem Tönnis-Winkel von mehr als 8° ein deutlich erhöhtes Arthrose-Risiko besteht [66]. Zudem ist ein erhöhter Tönnis-Winkel mit einer generalisierten Gelenkhypermobilität assoziiert [64]. Eine nach oben geneigte laterale Sourcil kann mehr als nur eine knöcherne strukturelle Instabilität anzeigen. Relativ neuere Indizes zur Beurteilung einer potentiellen Instabilität stellen der Femoro-Epiphyseal-Acetabular-Roof (FEAR)-Index und der Gothic-Arch-Angle (GAA) dar [65, 71] (Abb. 3). Beide Parameter korrelieren signifikant mit radiologischen Instabilitätsscores. So muss bei einem GAA > 90° von einer instabilen Hüfte ausgegangen werden [71]. Zudem konnte ganz aktuell gezeigt werden, dass ein FEAR-Index von mehr als –1,3° mit einer dysplastischen Hüfte vergesellschaftet ist [52]. Diese Parameter können vor allem bei Borderline-Hüften hilfreich sein, um eine korrekte Therapieentscheidung (Arthroskopie vs. knöcherne Pfannenkorrektur) treffen zu können (Abb. 3).

Obwohl der LCE-Winkel ein Maß für die laterale (oder globale) Femurkopfüberdachung darstellt, bleibt die anteriore und posteriore Überdachung hierbei weitgehend unberücksichtigt. Eine Möglichkeit zur Beurteilung der anterioren Überdachung stellt der Anteriore-Centrum-Erker (ACE) -Winkel dar, der analog zum LCE-Winkel in der Faux-Profil-Aufnahme gemessen wird. Ein großer Nachteil der Faux-Profil-Aufnahme liegt allerdings in der schwierigen Positionierung des Patienten während der Röntgenaufnahme [35]. Dies kann zu großen Schwankungen und geringer Zuverlässigkeit bei der ACE-Winkel-Messung führen [34].

Eine weitere Messgröße für die anteriore Überdachung ist der Anteriore-Wall-Index (AWI). Der AWI quantifiziert röntgenologisch die anteriore Überdachung des Femurkopfes durch die Pfanne [51] (Abb. 4). Der mittlere AWI normaler Hüften liegt bei 0,41 (0,30–0,51) bei dysplastischen Hüften bei 0,28 (0,06–0,52). Analog zum AWI quantifiziert der Posteriore-Wall-Index (PWI) röntgenologisch die posteriore Überdachung [51]. Der mittlere PWI normaler Hüften liegt hier bei 0,91 (0,81–1,14) bei dysplastischen Hüften bei 0,81 (0,35–1,04). Basierend auf diesen Parametern wurde in den letzten Jahren mit der sogenannten Ottawa-Klassifikation eine neuere Einteilung dysplastischer Hüften vorgeschlagen. Hierbei wird zwischen einem anterioren, posterioren oder globalen (lateralen) azetabulärem Defizit unterschieden (Abb. 4) [2, 62].

Eine weitere Möglichkeit die azetabuläre Version anhand einer Beckenübersicht zu beurteilen, liegt in der Evaluation des sogenannten Cross-Over-Sign (COS), des Posterior-Wall-Sign (PWS) und des Ischial-Spine-Sign. Bei einem positiven COS überkreuzt der vordere Pfannenrand den hinteren, wobei hier eine fokale von einer globalen Überkreuzung unterschieden werden muss [25, 70]. Das PWS ist definiert als mediale Projektion der Pfannenhinterwand zum Zentrum des Hüftkopfes [46]. Das Ischial-spine-Sign beschreibt die Projektion der Spina Ischiadica in die Eingangsebene des Beckens [11, 26]. Finden sich alle 3 Zeichen, so muss von einer relevanten Retroversion der Pfanne ausgegangen werden [60].

Zusätzlich zu den beschriebenen statischen Messungen ist in den letzten Jahren, getriggert durch Fortschritte in der Hüft-Endoprothetik, auch in der hüftgelenkerhaltenden Chirurgie das spinopelvine Alignement in den Fokus gerückt. So wird auch hier zunehmend die Pelvic-Inzidenz in lateralen Aufnahmen bestimmt, um die Beckenkippung und die Sakralneigung zu charakterisieren. Eine erhöhte oder erniedrigte Pelvic-Inzidenz kann durch reaktiver Änderung der Lendenlordose und konsekutiv der Beckenkippung zu einer anterioren oder posterioren Minderüberdachung führen [23, 45, 54]. Welche Auswirkungen diese Erkenntnisse allerdings auf die Therapieplanung und -ergebnisse haben, bleibt aktuell noch abzuwarten.

Computertromografie