Originalarbeiten - OUP 06/2012
einer intraartikulären Behandlung der GonarthroseHyaluronic acid with sorbitol – efficacy and tolerability
of the intra-articular therapy of gonarthritisIn der hier erstmals vorgelegten prospektiven, nicht-randomisierten, nicht-interventionellen Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe wurde der klinische Verlauf von Patienten mit symptomatischer Gonarthrose, die unter Praxisbedingungen i.a.-Injektionen von hochdosiertem Natriumhyaluronat (Hyaluronsäure) und Sorbitol erhielten, im zeitlichen Längsschnitt dokumentiert. Die Studie hatte das Ziel, die bisherigen Kenntnisse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit dieses neuen Präparates in der klinischen Praxis zu erweitern. Die behandelnden Ärzte entschieden über Indikation und Auswahl der Patienten für diese Behandlungsoption. Diagnostische und sonstige therapeutische Maßnahmen wurden hierbei nicht beeinflusst.
Das in dieser Studie eingesetzte Hyaluronsäure-Präparat GO-ON matrix (Rottapharm Madaus GmbH) besteht aus hochdosiertem Natriumhyaluronat mit einem mittleren Molekulargewicht (2 Mio Da) sowie Sorbitol: Eine 2-ml-Fertigspritze enthält 40 mg Hyaluronsäure (2%-Gel), 80 mg Sorbitol und gepufferte Salzlösung. Der Radikalfänger Sorbitol dient hier nicht nur als Adjuvans zur Stabilisierung der Hyaluronsäure, sondern soll auch zur Beschleunigung der Therapiewirkung beitragen.
Alle Studienteilnehmer erhielten 3 i.a.-Injektionen des Präparates in das betroffene Kniegelenk, jeweils im Abstand von einer Woche. Das zu untersuchende orthopädische Patientengut sollte mindestens 18 Jahre alt sein und eine röntgenologisch bestätigte Gonarthrose zumindest von Grad I nach Kellgren aufweisen. Unabhängig von der geplanten Anwendungsbeobachtung musste in jedem Fall eine i.a.-Hyaluronsäure-Therapie bereits vorab indiziert worden sein. Es wurden keine Patienten in die Studie aufgenommen, die unmittelbar zuvor oder gleichzeitig eine sonstige i.a.-Therapie (z. B. Kortikoide) erhalten hatten.
Der Studienplan der Anwendungsbeobachtung sah 5 Arztkontakte (A1–A5) vor (Tab. 1).
Zur Analyse der Daten wurden deskriptive statistische Verfahren verwendet. Für quantitative Variablen wurden Mittelwert, Median, Standardabweichung und interquartile Bereiche berechnet. Für qualitative Variablen wurden absolute und relative Häufigkeiten erfasst. Die wichtigsten Ergebnisse wurden grafisch dargestellt.
Ergebnisse
101 Patienten mit Gonarthrose (55% Frauen, 45% Männer) mit einem Durchschnittsalter von 58,4 Jahren (Min.: 18, Max.: 88, SD: 12,83) nahmen an der Studie teil. Ihr mittleres Körpergewicht betrug 81,7 kg (Min.: 47, Max.: 135, SD: 17,12). Die degenerativen Kniegelenksveränderungen der Patienten bestanden im Durchschnitt seit 7,5 Jahren (Angaben zu 86 Patienten). Alle Patienten konnten bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapiemaßnahme analysiert werden.
Die häufigsten Gonarthrose-Beschwerden und -Befunde zu Beginn der Therapie waren Anlaufschmerzen in 90,1% der Fälle, retropatellare Schmerzen bei 80,2% und ein positives Zohlen-Zeichen bei 75,2%. Eine Gelenkfehlstellung (v. a. Achsfehler) hatten 41,6%, eine Gelenkkontraktur 19,8% der Patienten.
Als häufigste bisherige Vorabbe-handlungen wurden Physiotherapie (63,4%), NSAR-Abdeckung (62,4%), topische Maßnahmen (51,5%) und Analgetika-Abdeckung (29,7%) angegeben. Im Laufe der i.a.-Therapie erhielten 12,9% der Patienten zusätzlich eine Physiotherapie, 6,9% sonstige nicht medikamentöse Maßnahmen.
Zu Beginn der Studie gaben nur ganz wenige Patienten keine wesentlichen Schmerzen an, während etwa jeder fünfte Patient über starke oder sehr starke Beschwerden klagte. Der Anteil der Patienten ohne Gelenkschmerzen nahm im Laufe der 3 i.a.-Hyaluronsäure/Sorbitol-Injektionen stetig und auch noch bis 24 Wochen nach der ersten Injektion beträchtlich zu. Gleichzeitig ging der Anteil der Patienten mit mäßiggradigen, starken oder gar sehr starken Schmerzen unter der Behandlung deutlich zurück. In dieser klinisch bedeutsamen Gruppe nahm die Anzahl der Patienten bereits nach der ersten Injektion beträchtlich ab. 24 Wochen nach Therapiebeginn beurteilten drei Viertel des untersuchten Krankengutes ihre Schmerzen als gelindert, eine Verschlechterung wurde nur in 2 Fällen angegeben. Der zeitliche Verlauf der Gelenkschmerzen ist aus Tabelle 2 und Abbildung 1 ersichtlich. Im Zusammenhang mit diesen Resultaten erscheint es durchaus folgerichtig, dass im Laufe der Behandlung bei 30,7% der Patienten die gleichzeitige Applikation von NSAR bzw. Analgetika reduziert werden konnte.
Auch der Anteil der Patienten ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung des betroffenen Kniegelenkes nahm im Laufe der Behandlung stetig zu. Gleichzeitig nahm der Anteil der Patienten mit mäßiggradiger, starker oder sehr starker Bewegungslimitierung deutlich ab. 24 Wochen nach Beginn der Injektionstherapie zeigte knapp die Hälfte der Untersuchten eine Besserung gegenüber dem Ausgangsbefund. Den genauen Verlauf der funktionellen Beeinträchtigung dokumentieren Tabelle 3 und Abbildung 2.
Sowohl die Patienten als auch die behandelnden Ärzte beurteilten die globale Wirksamkeit der i.a.-Hyaluronsäure/Sorbitol-Therapie im Laufe der Studie ziemlich ähnlich. Schon 1 Woche nach der ersten Injektion sahen 57,5% der Ärzte und 64,4% der Patienten eine Besserung. Bis zum 4. Untersuchungszeitpunkt, also eine Woche nach der dritten Injektion, stieg dieser Anteil auf 82,1% bei den Ärzten und 87,2% bei den Patienten. Ein halbes Jahr nach Therapiebeginn bzw. 22 Wochen nach der letzten Injektion sahen noch 80,4% der Ärzte und 78,3% der Patienten eine nachhaltige Besserung. Die Detailergebnisse der globalen Wirksamkeitsbeurteilung sind in Tabelle 4 zusammengestellt. Das Patientenurteil wird zudem in Abbildung 3 präsentiert.
Sicherheit
Bei jedem Arztkontakt wurde speziell nach unerwünschten Ereignissen gefragt. Alle Veränderungen im Allgemeinzustand der Patienten, alle Symptome und Beschwerden, die nach Beginn der Injektionstherapie auftraten, sowie alle Veränderungen von Laborparametern wurden beachtet und auf ihre Therapiebedingtheit hin beurteilt. Hier ergab sich kein Befund, der als unerwünschte Nebenwirkung zu bewerten war, weder als Lokalreaktion an der Injektionsstelle noch als systemische Störung.
Abschließende Bewertung und Fazit
Nach 3 i.a.-Injektionen des Hyaluronsäure/Sorbitol-Präparates verringerten sich im Patientenkollektiv, darunter auch Patienten mit Grad 3 nach Kellgren, die subjektiv vorbestehenden Kniegelenkschmerzen im Falle einer Gonarthrose beträchtlich. Der Anteil schmerzfreier Patienten war bereits nach der ersten Applikation deutlich und nahm nach jeder weiteren Gabe stetig zu. Der Anteil der Patienten mit mäßiggradigen Schmerzen nahm nach jeder Injektion gleichzeitig kontinuierlich ab. Das Patientengut mit starken und sehr starken Schmerzen ging besonders nach der ersten Injektion erheblich zurück. Ein deutlich messbarer Therapieerfolg war auch 24 Wochen nach der ersten Injektion noch vorhanden.
einer intraartikulären Behandlung der Gonarthrose
of the intra-articular therapy of gonarthritis
In der hier erstmals vorgelegten prospektiven, nicht-randomisierten, nicht-interventionellen Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe wurde der klinische Verlauf von Patienten mit symptomatischer Gonarthrose, die unter Praxisbedingungen i.a.-Injektionen von hochdosiertem Natriumhyaluronat (Hyaluronsäure) und Sorbitol erhielten, im zeitlichen Längsschnitt dokumentiert. Die Studie hatte das Ziel, die bisherigen Kenntnisse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit dieses neuen Präparates in der klinischen Praxis zu erweitern. Die behandelnden Ärzte entschieden über Indikation und Auswahl der Patienten für diese Behandlungsoption. Diagnostische und sonstige therapeutische Maßnahmen wurden hierbei nicht beeinflusst.
Das in dieser Studie eingesetzte Hyaluronsäure-Präparat GO-ON matrix (Rottapharm Madaus GmbH) besteht aus hochdosiertem Natriumhyaluronat mit einem mittleren Molekulargewicht (2 Mio Da) sowie Sorbitol: Eine 2-ml-Fertigspritze enthält 40 mg Hyaluronsäure (2%-Gel), 80 mg Sorbitol und gepufferte Salzlösung. Der Radikalfänger Sorbitol dient hier nicht nur als Adjuvans zur Stabilisierung der Hyaluronsäure, sondern soll auch zur Beschleunigung der Therapiewirkung beitragen.
Alle Studienteilnehmer erhielten 3 i.a.-Injektionen des Präparates in das betroffene Kniegelenk, jeweils im Abstand von einer Woche. Das zu untersuchende orthopädische Patientengut sollte mindestens 18 Jahre alt sein und eine röntgenologisch bestätigte Gonarthrose zumindest von Grad I nach Kellgren aufweisen. Unabhängig von der geplanten Anwendungsbeobachtung musste in jedem Fall eine i.a.-Hyaluronsäure-Therapie bereits vorab indiziert worden sein. Es wurden keine Patienten in die Studie aufgenommen, die unmittelbar zuvor oder gleichzeitig eine sonstige i.a.-Therapie (z. B. Kortikoide) erhalten hatten.
Der Studienplan der Anwendungsbeobachtung sah 5 Arztkontakte (A1–A5) vor (Tab. 1).
Zur Analyse der Daten wurden deskriptive statistische Verfahren verwendet. Für quantitative Variablen wurden Mittelwert, Median, Standardabweichung und interquartile Bereiche berechnet. Für qualitative Variablen wurden absolute und relative Häufigkeiten erfasst. Die wichtigsten Ergebnisse wurden grafisch dargestellt.
Ergebnisse
101 Patienten mit Gonarthrose (55% Frauen, 45% Männer) mit einem Durchschnittsalter von 58,4 Jahren (Min.: 18, Max.: 88, SD: 12,83) nahmen an der Studie teil. Ihr mittleres Körpergewicht betrug 81,7 kg (Min.: 47, Max.: 135, SD: 17,12). Die degenerativen Kniegelenksveränderungen der Patienten bestanden im Durchschnitt seit 7,5 Jahren (Angaben zu 86 Patienten). Alle Patienten konnten bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapiemaßnahme analysiert werden.
Die häufigsten Gonarthrose-Beschwerden und -Befunde zu Beginn der Therapie waren Anlaufschmerzen in 90,1% der Fälle, retropatellare Schmerzen bei 80,2% und ein positives Zohlen-Zeichen bei 75,2%. Eine Gelenkfehlstellung (v. a. Achsfehler) hatten 41,6%, eine Gelenkkontraktur 19,8% der Patienten.
Als häufigste bisherige Vorabbe-handlungen wurden Physiotherapie (63,4%), NSAR-Abdeckung (62,4%), topische Maßnahmen (51,5%) und Analgetika-Abdeckung (29,7%) angegeben. Im Laufe der i.a.-Therapie erhielten 12,9% der Patienten zusätzlich eine Physiotherapie, 6,9% sonstige nicht medikamentöse Maßnahmen.
Zu Beginn der Studie gaben nur ganz wenige Patienten keine wesentlichen Schmerzen an, während etwa jeder fünfte Patient über starke oder sehr starke Beschwerden klagte. Der Anteil der Patienten ohne Gelenkschmerzen nahm im Laufe der 3 i.a.-Hyaluronsäure/Sorbitol-Injektionen stetig und auch noch bis 24 Wochen nach der ersten Injektion beträchtlich zu. Gleichzeitig ging der Anteil der Patienten mit mäßiggradigen, starken oder gar sehr starken Schmerzen unter der Behandlung deutlich zurück. In dieser klinisch bedeutsamen Gruppe nahm die Anzahl der Patienten bereits nach der ersten Injektion beträchtlich ab. 24 Wochen nach Therapiebeginn beurteilten drei Viertel des untersuchten Krankengutes ihre Schmerzen als gelindert, eine Verschlechterung wurde nur in 2 Fällen angegeben. Der zeitliche Verlauf der Gelenkschmerzen ist aus Tabelle 2 und Abbildung 1 ersichtlich. Im Zusammenhang mit diesen Resultaten erscheint es durchaus folgerichtig, dass im Laufe der Behandlung bei 30,7% der Patienten die gleichzeitige Applikation von NSAR bzw. Analgetika reduziert werden konnte.
Auch der Anteil der Patienten ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung des betroffenen Kniegelenkes nahm im Laufe der Behandlung stetig zu. Gleichzeitig nahm der Anteil der Patienten mit mäßiggradiger, starker oder sehr starker Bewegungslimitierung deutlich ab. 24 Wochen nach Beginn der Injektionstherapie zeigte knapp die Hälfte der Untersuchten eine Besserung gegenüber dem Ausgangsbefund. Den genauen Verlauf der funktionellen Beeinträchtigung dokumentieren Tabelle 3 und Abbildung 2.
Sowohl die Patienten als auch die behandelnden Ärzte beurteilten die globale Wirksamkeit der i.a.-Hyaluronsäure/Sorbitol-Therapie im Laufe der Studie ziemlich ähnlich. Schon 1 Woche nach der ersten Injektion sahen 57,5% der Ärzte und 64,4% der Patienten eine Besserung. Bis zum 4. Untersuchungszeitpunkt, also eine Woche nach der dritten Injektion, stieg dieser Anteil auf 82,1% bei den Ärzten und 87,2% bei den Patienten. Ein halbes Jahr nach Therapiebeginn bzw. 22 Wochen nach der letzten Injektion sahen noch 80,4% der Ärzte und 78,3% der Patienten eine nachhaltige Besserung. Die Detailergebnisse der globalen Wirksamkeitsbeurteilung sind in Tabelle 4 zusammengestellt. Das Patientenurteil wird zudem in Abbildung 3 präsentiert.
Sicherheit
Bei jedem Arztkontakt wurde speziell nach unerwünschten Ereignissen gefragt. Alle Veränderungen im Allgemeinzustand der Patienten, alle Symptome und Beschwerden, die nach Beginn der Injektionstherapie auftraten, sowie alle Veränderungen von Laborparametern wurden beachtet und auf ihre Therapiebedingtheit hin beurteilt. Hier ergab sich kein Befund, der als unerwünschte Nebenwirkung zu bewerten war, weder als Lokalreaktion an der Injektionsstelle noch als systemische Störung.
Abschließende Bewertung und Fazit
Nach 3 i.a.-Injektionen des Hyaluronsäure/Sorbitol-Präparates verringerten sich im Patientenkollektiv, darunter auch Patienten mit Grad 3 nach Kellgren, die subjektiv vorbestehenden Kniegelenkschmerzen im Falle einer Gonarthrose beträchtlich. Der Anteil schmerzfreier Patienten war bereits nach der ersten Applikation deutlich und nahm nach jeder weiteren Gabe stetig zu. Der Anteil der Patienten mit mäßiggradigen Schmerzen nahm nach jeder Injektion gleichzeitig kontinuierlich ab. Das Patientengut mit starken und sehr starken Schmerzen ging besonders nach der ersten Injektion erheblich zurück. Ein deutlich messbarer Therapieerfolg war auch 24 Wochen nach der ersten Injektion noch vorhanden.
