A. Schulz1

Zusammenfassung: Die konservative Therapie der symptomatischen Coxarthrose ist im Vergleich zu der Behandlung der Gonarthrose mit einer geringen Evidenz
belegt. Leitlinien zur Therapie der symptomatischen Coxarthrose sind meist von denen der Gonarthrose abgeleitet oder ein Teil davon. Neben der Anpassung des Lebenswandels, Patientenschulungen, der Sporttherapie, Physiotherapie und der medikamentösen oralen Therapie werden auch intra-artikuläre Injektionen durchgefüht, insbesondere dann, wenn die nichtinvasiven Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen. Hierbei stehen uns neben den Kortikoiden mit den Hyaluronsären oder dem Platelet-Rich-Plasma (PRP) neuere Substanzen zur Verfügung, die meist in nicht randomisierten, nicht kontrollierten Studien erste erfolgversprechende klinische Ergebnisse zeigen. Insbesondere hier gilt es, in der Zukunft eine solide Evidenz zu schaffen, die eine abschließende Beurteilung der jeweiligen Substanzen erlaubt. Injektionsbehandlungen an der Hüfte müssen in ein individuelles Therapiekonzept eingebunden sein, um im Sinne eines multi-modalen Therapieansatzes einen möglichst guten Therapieerfolg erreichen zu können. Neben der symptomatischen Behandlung der Coxarthrose werden Injektionen auch im Rahmen der peri-operativen Analgesie eingesetzt, auch hier gibt es erste erfolgversprechende klinische Ergebnisse.

Schlüsselwörter: Coxarthrose, Injektion, peri-operative
Analgesie, Injektionstechniken

Zitierweise
Schulz A. Injektionsbehandlungen bei Coxarthrose.
OUP 2015; 02: 082–084 DOI 10.3238/oup.2015.0082–0084

Summary: Non-surgical treatment of symptomatic hip OA shows still a lack of evidence. Treatment guidelines are adapted mainly from the knee or are a part of such. Beside patient-education, exercise and oral analgetics intra-articular injections are promising options, but evidence of RCTs is still missing up to now. In order to achieve the best possible outcome precise intra-articular injection into the hip joint is mandatory. Injections play also a role during intra- and post-operative pain management with positive impact on analgetic-consumption within the first hours/days of total hip replacement.

Keywords: hip osteoarthritis, injections, pain management

Citation
Schulz A. Intra-articular injections for patients with symptomatic hip OA. OUP 2015; 02: 082–084 DOI 10.3238/oup.2015.0082–0084

Neben der nichtinvasiven konservativen Therapie stellen die intra-artikulären Injektionen an der Hüfte einen maßgeblichen Anteil der nicht-operativen Therapieoptionen dar.

Aufgrund der Komplexität des Hüftgelenks und der benachbarten Strukturen, die neben der symptomatischen Coxarthrose ebenso eine hohe Relevanz für die Schmerzsymptomatik haben können, besteht die therapeutische Herausforderung darin, zunächst eine präzise Diagnose zu stellen und in der Folge neben der konservativen, nichtinvasiven Therapie, sofern erforderlich, gezielte Injektionen durchzuführen, um eine rasche und nachhaltige Schmerzlinderung erreichen zu können.

Im Folgenden greift diese Übersichtsarbeit neben den geeigneten Zugängen für die Injektionen, die zur Verfügung stehenden Substanzen und die Implementierung von intra-artikulären Injektionen in ein individuelles Coxarthrosemanagement auf.

Intra-artikuläre Injektion des
Hüftgelenks

Vorbemerkung

Injektionen von anterior: Lagerung des Patienten: Der Patient wird in Rückenlage gelagert, unter die Kniegelenke sollte ein Rolle gelegt werden um eine diskrete Hüftbeugung zu erreichen, 10–20° Innenrotation des Beins.

Leitstrukturen: Trochanter Majus, spina iliaca anterior superior, Symphyse, A femoralis und Patella.

Vorbemerkung: Vor der Injektion in das Hüftgelenk sollte das p.a.-Röntgenbild betrachtet werden, um etwaige Anomalien (Coxa vara/valga) berücksichtigen zu können. Die i.a.-Injektion des Hüftgelenks sollte möglichst kontrolliert (Sonografie/Bildwandler) erfolgen. Die landmarkengestützte Injektion sollte dem erfahrenen Injektor vorbehalten sein. Eine Injektion von Lokalanästhetika muss aufgrund der Nähe zum N. femoralis und der damit verbundenen Möglichkeit der Sturzgefahr aufgrund einer passageren Parese streng intra-artikulär erfolgen bzw. nach der Injektion entsprechend überwacht werden.

Landmarkengestützte i.a.-Injektion des Hüftgelenks von anterior

Palpation von prox. Trochanter major und Symphyse, Ziehen einer horizontalen Verbindungslinie mit einem entsprechenden Stift. Dann vertikale Linie zwischen der Spina iliaca anterior Superior und der Patellamitte ziehen. Der Kreuzungspunkt der beiden Linien entspricht bei normaler Anatomie dem Injektionspunkt. An diesem Punkt wird die Kanüle in einem Winkel von 50–60° eingestochen und in Richtung leicht nach medial (etwa 5°) bis zum „Knochenkontakt“ unter Aspiration vorangeschoben.

Sonografisch kontrollierte
anteriore Injektion

Der Eintrittspunkt der Injektionskanüle kann sonografisch z.B. unter Zuhilfenahme einer zu einem „U“ gebogenen Büroklammer bestimmt werden. Die unter dem Schallkopf platzierte Büroklammer führt dabei zu einem senkrechten Schallschatten, der so platziert wird, dass er auf dem lateralen oberen Quadranten des Femurkopfs, > 2 cm lateral der A. femorais zu liegen kommt. Nach entsprechender Einstellung wird dann die Kreuzungsstelle von Schallkopfmitte und der gebogenen Büroklammer als Eintrittspunkt für die Injektionskanüle (mind. 70 mm Länge) markiert. Ebenso erlaubt dieses Verfahren ein Ausmessen der Injektionstiefe, hierbei gilt es, den Druck, der mit dem Schallkopf auf die Haut ausgeübt wird bzw. die daraus resultierende Tiefe zu berücksichtigen. Nach Entfernen des Ultraschallkontaktgels erfolgt die Desinfektion der Injektionsstelle und anschließend die Injektion, bei der die Injektionskanüle senkrecht unter ständiger Aspiration bis zum „Knochenkontakt“ vorgeschoben wird, bis nach Passage der harten Gelenkkapsel häufig Synovialflüssigkeit aspiriert werden kann.

Neben der landmarkenorientierten und sonografisch gestützten Injektion ist auch die Injektion unter fluoroskopischer sowie CT-Kontrolle möglich.

Intra-artikuläre Injektion des Hüftgelenks von lateral

Eignet sich nicht für sehr adipöse Patienten, da hier häufig eine Distanz von > 6 cm zu überwinden ist, bevor die Injektionskanüle intra-artikulär zu liegen kommt.