Fabian Blanke1, Stephan Vogt1, Geert Pagenstert2

Zusammenfassung: Die begleitende MCL-Verletzung ist eine häufige Pathologie bei Patienten mit VKB-
Ruptur. Die VKB-Rekonstruktion gilt als Standard bei sportlich aktiven Patienten mit MCL/VKB-Verletzung. Sowohl die frühe als auch die späte VKB-Rekonstruktion zeigten gute Langzeit-Ergebnisse betreffend der VKB- und MCL-Funktionalität, die direkt posttraumatische VKB-Rekonstruktion birgt allerdings ein erhöhtes Risiko für eine Arthrofibrose. Die
Behandlung der begleitenden MCL-Verletzung ist weiterhin umstritten. Zumindest für die begleitende erstgradige MCL-Verletzung ist die konservative Behandlung akzeptierter Standard. Die Behandlung der zweit- und drittgradigen MCL-Verletzung wird kontrovers diskutiert, nicht allein wegen unterschiedlicher Behandlungsergebnisse, sondern auch wegen heterogener Klassifikationen. Die Berücksichtigung einer AMRI kann hier gegebenenfalls die Entscheidung zwischen operativen und konservativen Maßnahmen erleichtern. Chronische MCL-Verletzungen sollten vorrangig rekonstruktiv-augmentierend mittels Auto-/Allograft therapiert werden.

Schlüsselwörter: MCL, VKB, Behandlungskonzept, AMRI

Zitierweise
Blanke F, Vogt S, Pagenstert G: Innenbandverletzungen bei Patienten mit vorderer Kreuzbandruptur. Besonderheiten und Behandlungskonzepte.
OUP 2017; 7/8: 380–384 DOI 10.3238/oup.2017.0380–0384

Summary: Concomitant MCL lesion is a common injury

pattern in patients with ACL rupture. ACL reconstruction is mandatory in athletes with ACL/MCL injury. Both early and late reconstruction of ACL showed good functional results with regained coronal and sagittal stability, however posttraumatic ACL reconstruction means higher risk of arthofibrosis. Treatment of concomitant MCL lesion remains
unclear. At least for concomitant grade I MCL lesion conservative treatment is accepted. However, treatment of concomitant MCL lesion grade II and III is inconsistent, both because of different outcome results and heterogeneity of classifications. AMRI seems to be a crucial factor for the decision between surgical and non-surgical treatment of concomitant MCL lesions and should be considered in the treatment decision. In patients with chronic MCL lesions MCL/PMC reconstruction with auto-/allograft might be given priority.

Keywords: MCL, ACL, treatment, concept, AMRI

Citation
Blanke F, Vogt S, Pagenstert G: MCL lesions in patients with rupture of the anterior cruciate ligament. Specific features and treatment concepts.
OUP 2017; 7/8: 380–384 DOI 10.3238/oup.2017.0380–0384

Hintergrund

Das Innenband (MCL) und das vordere Kreuzband (VKB) sind die am häufigsten verletzten Bandstrukturen im Kniegelenk [1]. Die anteromediale Knieverletzung mit Ruptur des VKBs und begleitender Läsion des MCLs ist häufig, insbesondere bei sportlich aktiven Patienten. Während die operative Therapie des VKBs allgemein akzeptiert ist, um Patienten eine schnelle Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten zu ermöglichen, wird die Behandlung der begleitenden MCL-Läsion kontrovers diskutiert [2, 3, 4, 5]. Klar ist, dass eine nicht adäquate Therapie zu einer persistierenden Knie-Instabilität führen kann [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Ursächlich hierfür ist höchstwahrscheinlich eine oftmals vorliegende kombinierte Rotationsinstabilität (Anteromediale Rotationsinstabilität, AMRI), welche in vielen Fällen übersehen oder nicht in die Therapieplanung mit einbezogen wird [2, 5, 10]. Zudem ist die Unterscheidung zwischen chronischer und akuter Innenbandverletzung bei der Wahl der Behandlungsstrategie entscheidend, um ein zufriedenstellendes Therapieergebnis zu erreichen [11, 12]. Neben der konservativen Therapie sollten sowohl operativ-reparierende, als auch operativ-rekonstruktive Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Innenbandverletzung

Die medialen Kniestrukturen sind komplex aufgebaut und werden grundlegend in einen oberflächlichen und tiefen Anteil aufgeteilt [5, 6, 9]. Der oberflächliche Anteil ist durch das superficiale Innenband (sMCL) repräsentiert, welches flächig verläuft und aus insgesamt 3 Schichten besteht [5]. Dieser Innenbandanteil stabilisiert das Kniegelenk gegen Valguskräfte, insbesondere in 30° Flexion. Der tiefe Innenbandanteil wird durch das hintere Schrägband (posterior oblique ligament, POL) und die hintere innere Kapselecke (posteromedial corner, PMC) gebildet und stabilisiert das Kniegelenk hauptsächlich in Streckstellung [5, 11, 12]. Alle Verletzungsklassifikationen orientieren sich am Ausmaß der Schädigung dieser Anteile. Die gebräuchlichste Klassifikation ist hierbei am ehesten nach Fetto und Marshall, welche in 3 Grade unterteilt wird und dabei die anatomischen Strukturen mit klinischer Konsequenz berücksichtigt [5]. Grundsätzlich können alle Innenbandverletzungen, solange knöcherne Ausrisse oder höhergradige Banddislokationen ausgeschlossen wurden, zunächst konservativ behandelt werden [2, 6]. Hierzu wird meist eine Orthese für 6 Wochen angelegt, wobei bei höhergradigen MCL-Verletzungen die Beugung und Streckung limitiert wird, um das Band zu schützen und die Heilung zu optimieren. Ein gängiges Schema ist hierbei die Immobilisation des Kniegelenks in 20° Flexion für 2 Wochen, gefolgt von einer Erweiterung des Bewegungsausmaßes im 2-Wochen-Rhythmus (F/E: 60°-20°-0° bzw. 80°-10°-0°) [13]. Sollte es hierdurch zu keiner suffizienten Heilung kommen, bieten sich operative Therapieverfahren an. In akuten oder subakuten Fällen können hierbei die verschiedenen Bandanteile des MCLs repariert bzw. nicht augmentierend rekonstruiert werden [14]. Bei chronischen MCL-Verletzungen ist dieses Vorgehen allerdings oft nicht ausreichend.

Unterschiede zwischen
isolierter und begleitender
Innenbandverletzung

Domäne der isolierten MCL-Verletzung ist die konservative Therapie [5, 6, 9]. Insbesondere bei Begrenzung der Läsion auf den oberflächlichen Anteil des MCLs können konsequente orthetische Maßnahmen zu sehr guten Erfolgen führen [5, 6, 13]. Aber auch bei Beteiligung des tiefen Anteils des MCLs können konservative Maßnahmen zu einer Wiedererlangung der medialen Stabilität führen [9–12, 13]. Bei verbleibenden Instabilitäten oder aber bei chronischen Instabilitäten sind jedoch oft nur noch operative Maßnahmen mittels rekonstruktiven Techniken (OP nach Hughston) oder rekonstruktiv-augmentierenden Techniken (OP nach LaPrade) zielführend [3, 13].

Grundlegender Unterschied bei der isolierten MCL-Verletzung im Vergleich zur begleitenden MCL-Verletzung bei VKB-Ruptur ist die fehlende Verletzung des zentralen Pfeilers (VKB). Somit muss eine operative Rekonstruktion des VKBs nicht mit in die Therapie einbezogen werden und es kommt klinisch höchstens zur Vergrößerung des medialen Rotationsausmaßes (isolierte Rotationsinstabilität), aber es liegt keine kombinierte Rotationsinstabilität vor [10, 11, 12]. Im Falle einer Kombinationsverletzung von MCL und VKB kann diese kombinierte Rotationsinstabilität jedoch vorkommen (AMRI), welche diagnostisch und prognostisch große Bedeutung zu besitzen scheint und die Situation klinisch sowie therapeutisch deutlich erschwert [14]. In der klinischen Praxis kann eine AMRI insbesondere mittels Slocum-Drawer-Test diagnostiziert werden [10, 14]. Hierbei wird am Kniegelenk das Vorhandensein einer vermehrten anterioren Translation des Tibiaplateaus in 90° Flexion und Außenrotation geprüft. Zudem weist jegliche anteriore Subluxation des Tibiaplateaus während des Valgusstress-Tests in 30° Flexion auf eine kombinierte Rotationsinstabilität hin. Isolierte Innenbandverletzung zeigen lediglich mediale Instabilitäten während des Valgusstress-Tests in 30° bzw. 0° Flexion. Bei höhergradigen Bandverletzungen kann zusätzlich die Außenrotation im Seitenvergleich vermehrt sein (isolierte Rotationsinstabilität), zu einer vermehrten anterioren Translation kommt es hingegen in keiner Bewegungsphase [10, 11, 12, 13].

Operative vs. konservative
Behandlung bei begleitender
Innenbandverletzung

Bezüglich der begleitenden Innenbandverletzung bei VKB-Ruptur herrscht keine Einigkeit über den Einsatz von konservativen und operativen Therapiemaßnahmen [2, 5, 6]. Trotzdem scheint der Einsatz von konservativen Therapiemaßnahmen bei Grad-I-Läsionen (gemäß Fetto/Marshall [5]) angemessen, da es sich um eine limitierte Verletzung der medialen Strukturen mit erhaltener Bandstabilität handelt [20, 25, 27]. Im Gegensatz dazu ist die Therapie von Läsionen Grad II und Grad III uneinheitlich, da in der Literatur von unterschiedlichen Behandlungsergebnissen berichtet wird. [15, 18, 19, 21, 22, 23, 28]. Grund hierfür sind nicht nur unterschiedliche Klassifikationssysteme der MCL-Läsion, sondern auch bisher fehlende klinische Untersuchungsparameter, die das Ausmaß der Verletzung anzeigen und so die Entscheidung zwischen operativer oder konservativer Therapie erleichtern könnten. Die AMRI könnte nun jedoch solch ein klinischer Parameter sein. In einer aktuellen Studie wurde die AMRI bei der Auswahl zwischen konservativer und operativer Therapie des MCLs berücksichtigt, was zu sehr guten Ergebnissen führte [10, 14].

Im speziellen wurde bei Vorliegen einer AMRI 6 Wochen posttraumatisch und somit nach Fehlschlagen einer konservativen Therapie, die begleitende MCL-Verletzung gleichzeitig mit der VKB-Ruptur operativ versorgt. Dies war bei Patienten mit Grad-III-MCL-Läsionen immer der Fall, da dieser Verletzungstyp eine komplette MCL-Ruptur (sMCL, PMC) bedeutet und bei zusätzlich bestehender VKB-Ruptur eine AMRI obligatorisch ist. Umgekehrt konnte bei Grad-I-MCL-Läsionen nie eine AMRI nachgewiesen werden, sodass hier die begleitende MCL-Läsion konservativ behandelt wurde. Therapeutisch bedeutend war die AMRI somit insbesondere bei den Grad-II-MCL-Läsionen. Hier zeigten sich sowohl Patienten mit als auch ohne klinischen Nachweis einer AMRI. Bei Patienten ohne AMRI (Typ IIa) wurde die begleitende MCL-Läsion konservativ, bei Patienten mit AMRI (Typ IIb) operativ behandelt. Dieses MCL-Grading bzw. dieser Behandlungsalgorithmus konnte bei allen Patienten erfolgreich angewandt werden (Tab. 1, Abb. 1). Augmentierende Verfahren wurden zur MCL-Stabilisation nicht verwendet, sondern lediglich eine Raffung des sMCL, sowie fakultativ die Rekonstruktion der posteromedialen Ecke in der Technik nach Hughston durchgeführt. Chronische MCL-Verletzungen wurden in dieser Studie allerdings nicht berücksichtigt [14].

Der Zeitpunkt der VKB-Rekonstruktion bei kombinierten MCL/VKB-Verletzungen wird weiterhin kontrovers diskutiert. Aufgrund des Arthrofibrose-Risikos wird grundsätzlich eine spät-elektive VKB-Rekonstruktion (ab 6 Wochen posttraumatisch) favorisiert [2, 3, 23]. Es besteht hierbei die Annahme dass ein instabiles MCL die Einheilung der VKB-Plastik negativ beeinflussen kann [31, 34, 35]. Auf der anderen Seite ist das VKB bekannter Weise ein sekundärer Stabilisator des MCLs und es gibt nicht wenige Autoren, die die Meinung vertreten, dass ein rupturiertes VKB die Heilung des MCLs verschlechtern kann [3, 13, 17, 18, 21, 36, 37]. Dieses Konzept würde eine frühe VKB-Plastik bei Patienten mit begleitender MCL-Läsion implizieren [37, 38]. Mit dieser Behandlungsstrategie würde man jedoch einen möglichen Zweiteingriff in Kauf nehmen, falls das MCL nach der VKB-Plastik nicht spontan ausheilt. Bei direkter, operativer Mitbehandlung der begleitenden MCL-Läsion würde man der spontanen Ausheilung des MCLs keine Möglichkeit geben. Eine Ausheilung der begleitenden MCL-Läsion ist jedoch auch ohne frühe VKB-Rekonstruktion möglich, was in mehreren Studien belegt wurde [2, 15, 21, 24, 26]. Eine spät-elektive Versorgung scheint bei der kombinierten MCL/VKB-Läsion somit am sinnvollsten und sollte bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

Sonderfall „chronische
Innenband-Verletzungen“

Chronische MCL bzw. MCL/VKB-Läsionen stellen einen Sonderfall bei diesem Verletzungsmuster dar und bedürfen einer speziellen Behandlungsstrategie. Gerade bei Vorliegen einer chronischen Situation haben Studien schlechtere Ergebnisse bei nicht-augmentierenden OP-Verfahren bezüglich der Innenbandverletzung gezeigt [11, 12, 13, 41, 42]. In diesen Fällen können die oben beschriebenen Therapiestrategien nicht erfolgsversprechend angewandt werden. Vielmehr sollten MCL-Rekonstruktionen mittels Auto/-Allograft eingesetzt werden, um zufriedenstellende Ergebnisse erzielen zu können [11, 12, 13]. Hierbei wird der oberflächliche (sMCL) und auch tiefe Anteil des Innenbands (POL, PMC) durch ein Sehnengraft verstärkt bzw. ersetzt. Nur mit diesen operativen Techniken ist es möglich, das mediale Kniekompartiment auch in einer solch schwierigen Situation suffizient zu stabilisieren (Abb. 2).

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Geert Pagenstert

Klinik für Orthopädie und Traumatologie

Universitätsspital Basel

Spitalstrasse 21

CH 4031 Basel

Schweiz

geert.pagenstert@usb.ch

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Fussnoten

1 Hessing Stiftung Augsburg, Abteilung für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Augsburg

2 Universitätsspital Basel, Abteilung für orthopädische Chirurgie, Basel, Schweiz