Eine weitere typische Ätiologie für chronische Knorpelschäden retropatellar sind ausgeprägte Plica mediopatellaris Syndrome, welche zu einem chronischen „Reiben“ im Bereich der medialen Patellafacette führen und dort ausgeprägte und behandlungsbedürftige Knorpelschäden hinterlassen können (Abb. 3). Direkte Anpralltraumata führen klassischerweise zu Knorpelschäden im Bereich der Trochlea. Dashboard-Verletzungen oder direkte Stürze auf die Kniescheibe sind häufig die Ursache (Abb. 4). Diese trochleären Knorpelschäden sind wahrscheinlich die einzigen, welche nicht zwingend mit einer unterliegenden anatomischen Pathologie assoziiert sind. Es ist nochmals zu betonen, dass chronische Knorpelschäden des Patellagelenks fast immer eine unterliegende Begleitpathologie aufweisen und der Knorpelschaden als Epiphänomen der Grundpathologie betrachtet werden muss. Mehl und Co-Autoren beschrieben zuletzt eine Quote von 90 % in welcher eine ursächliche Co-Pathologie gefunden werden konnte [6].

Pathoanatomie

In Betrachtung des patellofemoralen Gelenkabschnitts aus pathoanatomischer Sicht muss dieser in seine Bestandteile zersetzt werden. Nicht zwingend stimmt eine Pathologie der Bildgebung mit einer klinischen Symptomatik überein [7]. Die Patella selbst lässt sich nach Wiberg aufteilen in

• Typ I: Die Crista mediana retropatellaris teilt die mediale und laterale Gelenkfläche in zwei gleich große Teile

• Typ II: Die Crista mediana retropatellaris liegt etwas medial, was in einer kleineren medialen Gelenkfläche resultiert. Mit 65 % ist dieser Typ die am häufigsten vorkommende Patellaform

• Typ III: Crista mediana retropatellaris ist noch weiter medial gelegen und lässt nur noch eine kleine konvexe mediale Gelenkfacette übrig.

Inwieweit diese unterschiedlichen Patellaformen mit einer höheren oder niedrigeren Frequenz von Knorpelschäden assoziiert sind, ist bis heute nicht hinreichend beschrieben worden. Es wird vermutet, dass eine muskuläre Dysbalance (vermehrter lateraler Patella-Tilt) und die Form der Trochlea femoris (abgeflachte laterale Trochleafacette) zu erhöhten lateralen Druckbelastungen führen und somit eine dysplastische mediale Patellagelenkfacette (wie bei Wiberg II) verursachen. Das femorale Gleitlager ist der wichtigste lokale Stabilisator der Patella. Um die Tiefe und Neigung desselben festzustellen, muss man im MRT (Magnetresonanztomografie) den Sulkuswinkel in der axialen Patellaaufnahme messen. Werte zwischen 138–142° sind als normal zu bewerten, wohingegen ein Winkel > 145–150° als dysplastisch angesehen wird.

Als erste wiesen Maldague und Malghem auf die Bedeutung der sagittalen Aufnahme zur Diagnostik der Trochleadysplasie hin. Pathologische Zeichen in der streng lateralen Ansicht, wie die Überkreuzung der ventralen Zirkumferenz der Kondylen („crossing sign“), die ventrale Prominenz („supratrochlear spur“) und die doppelte Kontur der distalen ventralen Femurdiaphyse („doublecontour“), wurden von Dejour und Kollegen zusammengefasst. Die femorotibiale Artikulation in Relevanz für das Kniescheibengelenk lässt sich mittels dem Q-Winkel bzw. dem tibial tuberosity trochlea groove distance (TTTG-Abstand) darstellen. Ein erhöhter Wert zeigt eine vermehrte Lateralisation der Tuberositas tibiae, die eine pathologische Zugrichtung des M. quadriceps zur Folge hat, an. Der TTTG-Abstand wird mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) ermittelt. Ein TTTG-Abstand über 20 mm gilt aktuell als pathologisch. Dabei ist zu beachten dass diese beiden Bildmodalitäten verschiedene Werte herausgeben. Zudem ist der TTTG-Wert abhängig von einer Rotationsstellung. Die von Seitlinger und Kollegen beschriebene TTPCL-Distanz „tibial tuber-cle-posterior cruciate ligament distance“ (TT-PCL-Abstand) zeigt sich robust gegenüber möglicherweise zusätzlich bestehenden Rotationsfehlstellungen [8]. Die Beinachse in koronarer und sagittaler Ansicht ist eine weitere wichtige architektonische Komponente, welche in die Analyse des Patienten mit einbezogen werden muss. Gerade valgische Fehlstellungen bedeuten eine lateralisierte Artikulation der Patella, erhöhte Luxationsneigung und laterale patellofemorale Hyperkompression.

In Bezug auf varische Fehlstellungen und patellofemorale Problematik ist die Literatur aktuell nicht eindeutig. Zuletzt fördert ein genu recurvatum eine elevierte Patellainstabilität. Seitlinger und Kollegen haben in 2010 die notwendige Bildgebung für patellofemorale Fragestellungen zusammengefasst [9]. Bei Analyse des Patienten müssen aber auch der muskuläre Status sowie die funktionellen Fähigkeiten (Koordination, Balance, Propriozeption, Reaktion) klar in Betracht gezogen werden. Funktionelle Messungen der Beinkraft, Funktion und Stabilität können hier hilfreich sein, um dem Patienten ggf. bestehende signifikante Defizite aufzuzeigen, welche Ursache der unterliegenden Problematik sein können. Häufig bestehen patellofemorale Probleme oder auch ein anteriorer Knieschmerz bei Nichtfinden einer strukturellen Problematik auf einer muskulären Schwäche, einer fehlenden Koordination oder dem Gangbild bzw. einer Kombination daraus. Moderne 3D/4D Bewegungsanalysen können hier sicher hilfreich sein, dem Patienten Defizite aufzuzeigen. Verfrühte Operationen bei funktionellen Beschwerden sollten vermieden werden.

Symptome und Diagnose

Die typischen Beschwerden bei unterliegendem patellofemoralem Knorpelschaden sind Schmerzen, vor allem bei Belastung. Dieser Schmerz gestaltet sich initial oft wie ein vorderer Knieschmerz. In fortgeschrittenen Stadien kann es auch zu Ruheschmerzen und Krepitationen kommen. Klassischerweise bereitet ein patellofemoraler Knorpelschaden Beschwerden beim Herabgehen einer Treppe, nicht so beim Hinaufsteigen einer Treppe (Ausnahmen bestätigen die Regel). Zudem führt längere sportliche Belastung zu Schmerz- und Schwellungszuständen. Patienten sind in ihrer sportlichen Aktivität dementsprechend eingeschränkt. Gerade retropatelläre Knorpelschäden können lange klinisch stumm sein und erst bei einer Bildgebung aus anderem Grund auffallen. Nicht zwingend stellen diese dann die Schmerzursache dar und müssen in jedem Fall chirurgisch behandelt werden.

Trochleäre Knorpelschäden stellen sehr häufig einen Zufallsbefund dar im Rahmen einer Routine-MRT-Diagnostik oder bei einer Arthroskopie aus anderem Grund (z.B. Meniskusteilresektion) und sollten diesbezüglich sehr vorsichtig behandelt werden, oder es sollte bis zum Beweis des Gegenteils eine andere Pathologie als Schmerzursache gesucht werden. Von einer spontanen Behandlung im Rahmen von Routine-Arthroskopien wird abgeraten. Eine eingehende klinische Untersuchung beider Kniegelenke entspricht der initialen Beurteilung des Patienten. Diese geht Hand in Hand mit der zusätzlichen zwingenden bildgebenden Diagnostik. Zur korrekten bildgebenden Diagnostik bei bestehendem Knorpelschaden des Kniescheibengelenks gehören primär ein MRT sowie konventionelle Röntgendiagnostik [9]. Dabei ist zu beachten, dass ein gut eingestelltes axiales MRT der Kniescheibe einer erweiterten Routine in der Geräteauswahl und Einstellung der Spule bedarf. Die Sensitivität für die Detektion eines Knorpelschadens nimmt mit dem Schweregrad signifikant ab. Die Größe von Knorpelschäden wird im MRT – verglichen mit der arthroskopischen Beurteilung – im Mittel um etwa 30 % unterschätzt. Grundsätzlich verfügt das MRT aber über eine hohe Sensitivität (Patella 87 %, Trochlea 72 %) und Spezifität (Patella 86 %, Trochlea 89 %) in der Detektion von Knorpelschäden im patellofemoralen Gelenkabschnitt [10]. Anhand der MR-Bildgebung sollte eine Klassifikation des Knorpelschadens erfolgen. Dabei kann die Pidoriano/Fulkerson-Klassifizierung, die Lokalisation des Schadens und damit des Schweregrads erfolgen: