Radiologische Komplikationen wie z.B. Pseudarthrosen, Osteolysen um die Staples, Dislokation/intraartikuläre Lage der Staples oder fortschreitende Destruktion werden relativ häufig beschrieben. Die klinischen Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit sind jedoch auch langfristig sehr gut [14, 15, 16].

Bei fortgeschrittener Destruktion und Instabilität erfolgt eine komplette Arthrodese des Handgelenks. An der dominanten Hand wird das Handgelenk meist in Neutralstellung oder 10° Dorsalextension und 10° Ulnardeviation eingestellt, um die größte Kraftentfaltung der Fingerbeuger zu erhalten. Muss auch das 2. Handgelenk versteift werden, geschieht dies in Neutralstellung oder 10° Palmarflexion ohne Radial- oder Ulnardeviation, um die Körperpflege zu erleichtern. Die Fixierung kann nach Mannerfelt mit einem intramedullären Hakenmarknagel oder alternativ mit einer Arthrodesenplatte durchgeführt werden. Aufgrund der empfindlichen, oft ausgedünnten Weichteile und Sehnen ist beim Rheumatiker der intramedullären Fixierung der Vorzug zu geben. Mit Klammern kann eine zusätzliche Rotationsstabilität erreicht werden. Die Ergebnisse zeigen eine hohe Fusionsrate, gute Schmerzreduktion sowie geringe Komplikationsrate [17].

Fingergelenke

Arthrodesen der Fingergelenke werden bei fortgeschrittener Destruktion (LDE-Stadium IV und V) oder fixierter Schwanenhalsdeformität an PIP- und bei fortgeschrittener Destruktion und Fehlstellungen an DIP-Gelenken durchgeführt. Am PIP-Gelenk des Zeige- und Mittelfingers wird in der Regel eine Flexionsstellung von 20–30°, an den PIP-Gelenken des Ring- und Kleinfingers eine Flexionsstellung von 30–40° eingestellt. Die Fixierung erfolgt in der Regel mit einer Zuggurtungsosteosynthese. An den DIP-Gelenken erfolgt die Arthrodese in 0–10° Flexion. Die Fixierung wird mit einer Schraube oder mit K-Drähten durchgeführt.

Im Verlauf der rheumatischen Erkrankung sind häufig auch die Daumen befallen. Bei fortgeschrittener Destruktion (LDE-Stadien IV und V) oder Instabilität am MCP- oder IP-Gelenk besteht hier die Indikation zur Arthrodese. Diese erfolgt am MCP-Gelenk in leichter Flexions- und Abduktionsstellung, am IP-Gelenk in 0–10° Flexion. Die Fixierung wird am MCP-Gelenk mit einer Zuggurtungsosteosynthese, am IP-Gelenk in der Regel mit K-Drähten oder einer Schraube durchgeführt.

Sehnenchirurgie
Weichteileingriffe

Tenosynovektomie

Tenosynovialitiden, die trotz angepasster medikamentöser und streng peritendinealer Cortisoninfiltration persistieren, sollten operativ saniert werden, um Spontanrupturen vorzubeugen. Im Bereich der Hand sind die Extensorensehnen häufiger betroffen. Die Sehnen müssen einzeln sorgfältig vom entzündeten Sehnenscheidengewebe befreit werden, da es sonst häufig zu Rezidiven kommt. Auch intratendinöse Synovialknoten sollten durch eine Längsinzision der Sehne sorgfältig entfernt werden. Bei Befall der Flexorensehnen muss zusätzlich von palmar eine radikale Tenosynovektomie der einzelnen Sehnen durchgeführt werden. Die Ringbänder, zumindest das A2-Ringband, sollten dabei unbedingt erhalten werden, um ein Sehnenbogenphänomen zu vermeiden.

Sehnenrekonstruktion

Bei Spontanrupturen von Sehnen ist meist keine direkte Sehnennaht möglich, da das Sehnengewebe langstreckig arrodiert und die Sehnenenden nekrotisch sind. Bei noch intaktem proximalem Motor kann ein freies Transplantat (z.B. Sehne des M. palmaris longus) interponiert werden. Bei länger zurückliegenden Sehnenrupturen erfolgt meist eine Kopplung der distalen Sehnenenden an intakte Sehnen.

Streckseitig sind am häufigsten die Strecksehnen des 3. bis 5. Fingers rupturiert. Eine mögliche Lösung bei fehlendem proximalen Motor ist hier ein Seit-zu Seit-Vernähen der Strecksehnen des 3. und 4. Fingers mit der Sehne des
M. extensor digitorum und ein Transfer der Sehne des M.extensor indicis zum
5. Finger.

Bei einzelnen Beugesehnenrupturen kann die oberflächliche mit der tiefen Beugesehne vernäht werden. Bei Ruptur beider Beugesehnen wird die Sehne des M. flexor digitorum superficialis des Nachbarfingers (oder von D4) abgelöst und auf den distalen Stumpf der rupturierten Sehne des M. flexor digitorum profundus transferiert. Bei Massenrupturen von Beugesehnen müssen freie Sehnentransplantate (Sehne des M. palmaris longus, proximale Anteile der Sehne des M. flexor digitorum superficialis, Sehne des M. plantaris) verwandt werden.

Ulnardeviation der Langfinger

Besteht eine Ulnardeviation und palmare Subluxation der Langfinger mit oder ohne Strecksehnenluxation und intakten Gelenkflächen der MCP-Gelenke, sollte eine Lösung der intrinsischen Sehnen durchgeführt, die Extensorenhaube radialseitig gerafft und die Extensorensehne über dem MCP-Gelenk rezentriert werden. Voraussetzung für dieses Vorgehen ist ein noch weitgehend intaktes MCP-Gelenk (LDE 0–3).

Schwanenhalsdeformität

Bei einer Schwanenhalsdeformität im Stadium II (Deformität nur noch passiv ausgleichbar) besteht die Indikation zur Retinakularrekonstruktion. Hierbei wird der ulnare Tractus lateralis der Strecksehne dargestellt und ein Streifen davon unter Schonung der Bandverbindungen zwischen PIP-Gelenk und Haut mobilisiert. Dann wird der Streifen von distal nach proximal gezogen und durch 2 schlitzförmige Öffnungen des A2-Ringbands geführt. Unter Vorspannung wird das Transplantat nach distal umgeschlagen und mit sich selbst vernäht. Durch diesen Zug streckt sich das DIP-Gelenk und das PIP-Gelenk wird gebeugt. Bei länger bestehender Fehlstellung mit hochgradiger palmarer Instabilität des PIP-Gelenks wird der Streifen durch Vernähen mit dem ulnaren Anteil der Sehne des M. flexor digitorum superficialis verstärkt. Postoperativ erfolgt eine temporäre Kirschnerdrahtfixierung des PIP- und DIP-Gelenks für 2 Wochen.

Knopflochdeformität

Die Indikation zur operativen Korrektur der Knopflochdeformität besteht im Stadium II (Deformität nur noch passiv ausgleichbar) und III (fixierte, weder aktiv noch passiv ausgleichbare Deformität). Nach Synovektomie des PIP-Gelenks werden die nekrotischen Anteile des Tractus intermedius ausgeschnitten. Der restliche Sehnenlappen wird vom Tractus lateralis gelöst und transossär am Mittelglied refixiert. Die in Längsrichtung gehälfteten radialen und ulnaren Tractus laterales werden dorsal über dem PIP-Gelenk vernäht und verschließen das „Knopfloch“. Dann wird das Lig. retinaculare obliquum und das Lig. retinaculare transversum durchtrennt, sodass das DIP-Gelenk wieder gebeugt werden kann. Postoperativ erfolgt eine 2-wöchige Ruhigstellung des DIP-Gelenks in leichter Beugung mit einer Kunststoffschiene oder temporäre Kirschnerdrahtfixierung bei gestrecktem PIP-Gelenk.

Rheumaknoten