Martin Arbogast

Zusammenfassung:
Die operative Therapie an Sprunggelenk, Mittelfuß und Vorfuß beim Rheumatiker orientiert sich an Schmerz und Funktionsminderung. Ist der Gehvorgang eingeschränkt, sollten zunächst alle konservativen Therapieoptionen über Einlagenversorgung, Schuhbodenveränderung oder die orthopädische Schuhversorgung überprüft und realisiert werden. Gleiche klinische und radiologische Krankheitsbilder produzieren oft unterschiedliche Befindlichkeiten, weswegen eine individuelle Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie getroffen werden sollte. Die gelenkerhaltende Therapie ist am oberen Sprunggelenk indiziert wie auch korrigierende Osteotomien am Vorfuß zum Erhalt der Vorfußanatomie. Auch sind die sehnenerhaltenden Proceduren zur Funktionsverbesserung und zur Vermeidung von Sehneninsuffizienzen sinnvoll. Gelenkersetzende Verfahren am Sprunggelenk müssen individuell abgestimmt werden und nach Alter, Körpergewicht und Funktionsanspruch indiziert werden. Stabilisierende Teilversteifungen sind bewährte Methoden am Sprunggelenk, Rückfuß, Mittelfuß und auch am Großzehengrundgelenk, um die Gehfähigkeit schmerzärmer und damit wieder funktionsfähiger zu gestalten. Die Resektionsarthroplastik am Vorfuß ist eine späte Lösung für den rheumatischen Patienten, die in den Händen des orthopädischen Rheumatologen die passende Expertise erfährt.

Schlüsselwörter:
Rheumatische Fußaffektionen, Operationen des rheumatischen Sprunggelenkes und Vorfußes,
Therapie des rheumatischen Fußes

Zitierweise:
Arbogast M: Operative Therapieoptionen bei rheumatischen Affektionen des Fußes.
OUP 2021; 10: 272–277
DOI 10.3238/oup.2021.0272–0277

Summary: Surgical therapy on the ankle, metatarsus and forefoot for rheumatics is based on pain and reduced functionality. If the walking process is restricted, all conservative therapy options for insoles, changes to the shoe bottom or orthopedic shoes care should first be checked and implemented. The same clinical and radiological symptoms often produce different sensitivities, which is why an individual decision about conservative or surgical therapy should be made. Joint-preserving therapy is indicated for the ankle as well as corrective osteotomies on the forefoot to preserve the forefoot anatomy. The tendon-preserving procedures are also useful for improving function and avoiding visual insufficiency. Joint replacement procedures on the ankle must be individually coordinated and indicated according to age, body weight and functional requirements. Stabilizing partial stiffernes are tried and tested methods on the ankle, hindfoot, metatarsus and also on the metatarsophalangeal joint of the big toe in order to make ability to walk less painful and thus more functional again. The resection arthroplasty forefoot is a late solution for rheumatic patients who have the right expertise in the hands of orthopedic rheumatologists.

Keywords: Rheumatic footaffections, surgery of rheumatic ankle joint and foot, therapy of the rheumatic foot

Citation: Arbogast M: Surgical options for affections of the rheumatic foot.
OUP 2021; 10: 272–277. DOI 10.3238/oup.2021.0272–0277

Abteilung für Rheumaorthopädie und Handchirurgie, Klinik Oberammergau

Einleitung

Entzündlich-rheumatische Veränderungen des Sprunggelenkes und des Vorfußes führen zu schwer beeinträchtigenden Funktionsminderungen beim Stehen und Gehen. Der Vorfuß wird in 85 % im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis befallen, das obere und untere Sprunggelenk in bis zu 55 % [18].

Ein gemeinsamer Befall von Sprunggelenk und Vorfuß potenziert den Schweregrad der Funktionsminderung. Sie führen im Verlauf zu einem Knick-Senkfuß und der dadurch resultierenden beeinträchtigenden Gehfunktion. Die progrediente Destruktion der Zehengrundgelenke bedingt bald Schwierigkeiten beim Abrollvorgang.

Die Luxation der Zehengrundgelenke nach dorsal führen zu einem plantarwärts gerichteten Vorspringen der Metatarsalköpfchen mit Schwielenbildung und schließlich zu Druckulcera. Begleitet wird diese Fehlstellung meist mit einem Hallux valgus mit Digitus superduktus über die angrenzenden Zehen (Abb. 1).

Die Indikation zur Vorfußkorrektur entsteht dann zwangsläufig. Nicht beachtete, infizierte Ulcera können zum Ausgangspunkt septischer Komplikationen werden.

Diagnostik

Meist sind es schmerzhafte Gelenk- und Sehnenentzündungen, die die Betroffenen zur Abklärung bringen wollen. Dabei sind die typischen Muster des Sehnenbefalls und der Gelenkaffektion bei den entzündlich-rheumatischen Grunderkrankungen klinisch gut differenzierbar. Das Ertasten einer Gelenkbeteiligung kann durch Funktionsuntersuchungen und einer Gangbildanalyse ergänzt werden. Dabei kann zwischen klinisch kontrakten und noch redressierbaren Fehlstellungen am Rück-, Mittel- und Vorfuß differenziert werden.

Röntgendiagnostik

Alle Gelenke und knöchernen Anteile können über eine Aufnahme des Sprunggelenkes und des Vorfußes in 2 Ebenen detektiert werden. Zur Beurteilung der Statik können Aufnahmen im Stehen erfolgen. Klassische Zeichen der entzündlichen Veränderungen wie Minderung des gelenknahen Kalksalzgehaltes und die Ausdünnung der subchondralen Grenzlammele sind erste Veränderungen. Dann folgen Gelenkspaltverlust und Usurierungen und zystische Destruktionen, die in eine Larsen-Dale-Eeck-Klassifikation (LDE) [6] eingestuft werden. Die 6 Stadien werden mit zunehmender Destruktion differenziert. Allerdings hinken die radiologischen Veränderungen der Krankheit hinterher, weswegen MRT und die Sonographie als diagnostische Differenzierung insbesondere der Weichteildarstellungen vorgeschaltet werden sollten.

MRT

Neben der Knochendarstellung gelingt es im MRT, Knorpelbeschaffenheit und Sehnen- wie auch Kapselgewebe darzustellen. Insbesondere über die T2-Gewichtung können Synovialgewebeaktivität von Gelenken und Sehnen mit Ergussbildungen von degenerativen Veränderungen unterschieden werden (Abb. 2) [5]. Auch können Aussagen über Knochennekrosen oder Ödembildungen im Knochen getroffen werden. Defekte des Knorpels können früh detektiert werden, allerdings lassen sich über die Knorpelfestigkeit bislang noch keine Beurteilungen treffen.

Sonographie

Die Gelenk- und Weichteilsonographie gewinnt in der Rheumatologie immer mehr an Bedeutung [1]. Frühzeitiger Befall von Gelenken und des Sehnengleitgewebes lassen sich durch hochauflösende Linearschallköpfe mit 10–20 Mhz sicher darstellen und mit der Powerdopplersonographie sind auch Verlaufsbeurteilungen möglich. Die fehlende Strahlenbelastung und das kompakte Handling der neueren Geräte machen die Sonographie zur „Firstline“-Diagnostik in der Rheumatologie.

Szintigraphie