Die Szintigraphie hat in der Frühdiagnostik an Bedeutung verloren und ist aufgrund der Strahlenbelastung nur noch im Einzelfall einzusetzen.

Computertomographie

Die Computertomographie zählt zur Abklärung spezieller Fragestellungen wie Pseudarthrosen, Frakturen oder Endoprothesenlockerungen zu den weiterführenden diagnostischen Optionen.

Differentialdiagnose

Neben der rheumatoiden Arthritis können auch andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen einen Vor-, Mittel- oder Rückfußbefall generieren. Auch die ankylosierende Spondylitis kann über eine periphere Gelenkbeteiligung Destruktionen auslösen. Charakteristisch sind neben destruktiven Prozessen aber auch ankylosierende Veränderungen z.B. talocalcaneal oder talonavikulär. Charakteristisch für die Psoriasisarthropathie ist das Nebeneinander von gelenknahen periostalen An- und Abbauvorgängen. Sehr ähnlich können die seronegativen wie auch die enteropathischen Arthritiden ein „buntes Bild“ der Destruktion bieten. Die systemische Sklerodermie ist durch die Akroosteolysen der Endphalangen charakterisiert, kann aber auch schwere mutilierende Veränderungen der gesamten Zehen verursachen.

In die Differentialdiagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung gehören auch die Vaskulitiden und der Lupus erythematodes, die weniger die Gelenkbereiche als vielmehr die Vaskularisation der Fußversorgung betreffen. Reine Knochennekrosen wie der M.Köhler II können als entzündliches Korrelat fehlgedeutet werden. Ergänzt wird das differentialdiagnostische Bild durch die Gichtarthropathie vorwiegend als Podagra, die erhebliche Gelenk- und Weichteilarrosionen produzieren kann.

Erschwert wird die Differentialdiagnostik durch Begleiterkrankungen wie den Diabetes oder eine Polyneuropathie, die in eine operative Planung miteinbezogen werden müssen.

Therapie

Konservatives Management

Die orthopädische Einlagenversorgung und die Anfertigung von Schuhzurichtungen zu einem frühen Zeitpunkt dienen der Schmerzreduktion und der Funktionsverbesserung der Geh- und Standfunktion (Abb. 3). Das Abrollverhalten kann über Einlagen zur Unterstützung des Längs- und Quergewölbes mit Fersenführung beim Pes planovalgus verbessert werden [14].

Vorfußweichbettungen lindern den schmerzhaften Abrollvorgang bei Subluxationen der Grundgelenke. Bei Teilankylosen oder operativen Versteifungen des Rück- oder Mittelfußes erreicht man durch Pufferabsätze und Abrollhilfen ein besseres Gangbild.

Orthopädische Schuhe sind bei Rück-, Mittel- und Vorfußbefall indiziert, wenn über einen Konfektionsschuh kein ausreichend schmerzarmes Gangbild erreicht werden kann und eine Druckproblematik an Haut und Unterhaut vermieden werden kann. Außerdem nach operativen Rück- und Vorfußkorrekturen, die über einen Konfektionsschuh nicht adressiert werden können.

Die Physiotherapie und die physikalischen Maßnahmen tragen zur Schmerzminderung und Verbesserung der Funktion ein erhebliches Maß bei. Reflexzonentherapie, Akkupunktur, Osteopathie sind ergänzende Möglichkeiten im therapeutischen Management.

Intraartikuläre Kortikoidinjektionen sind als temporäre Option an oberem und unterem Sprunggelenk insbesondere bei den juvenilen idiopathischen Arthritiden eine gute Alternative ergänzend zur Basismedikation. Mehr als 3 Injektionen pro anno sollten allerdings nicht geplant werden, um Knorpelschäden oder Infekte zu vermeiden. Eine peritendinöse Gabe von Kortikoiden sollte wegen der Nekrosegefahr der Sehnen nicht durchgeführt werden.

Die intraartikuläre Gabe von Rhenium 186 kann als Radiosynoviorthese am oberen und unteren Sprunggelenk Anwendung finden, ist aber Einzelfällen vorbehalten oder kann nach transarthroskopischen Synovialektomien indiziert sein [10].

Operative Therapie

Gelenk- und Weichteilerhaltende Operationen

Die Synovialektomie kann bei therapieresistenten schmerzhaften Gelenk- und Sehneneschwellungen indiziert sein [15]. Idealerweise sollte sie zu einem Zeitpunkt indiziert werden, wenn die Knorpel- und Sehnenoberflächen noch intakt sind, also in den radiologischen LDE-Stadien 0–II. Am häufigsten wird dieser Eingriff am oberen Sprunggelenk durchgeführt. Ob im Anschluss 6 Wochen postoperativ eine Rheniumsynoviorthese angeschlossen werden sollte, ist eine Einzelfallentscheidung. Zur Schmerzlinderung kann auch eine Spätsynovialektomie durchgeführt werden, allerdings ist die degenerative Destruktionshelix durch diese Therapie nicht mehr zu stoppen. Bei vorgeschädigtem Knorpel degeneriert das Gelenk progredient ohne neue Entzündungsschübe. Ein Zeitgewinn bis zu einer rekonstruktiven Operation kann aber durchaus erreicht werden. Die Vorgehensweise am oberen Sprunggelenk ist transarthroskopisch besser als in offener Technik [8], da die Narbenbildung reduziert und eine frühe Bewegung des Sprunggelenkes möglich ist. Allerdings sind meist die retromalleolären Sehnenscheiden der Peronaeussehnen und der Tibialis posterior-Sehnen mitbetroffen [2], so dass sich ein kombiniertes Vorgehen in geschlossener und offener Technik empfiehlt. Eine sonographische oder MRT-Diagnostik im Vorfeld ist daher obligat.

Die Anatomie talocalcaneal und talonavikulär lässt für transarthroskopische Verfahren nur wenig Spielraum, so dass eine offene Vorgehensweise radikaler ist. Am Vorfuß sind reine Synovialektomien eher selten, machen aber zur Schmerzlinderung Sinn. Allein durch Entfernung des Synovialgewebes einschließlich Erguss reduziert sich der Schmerz ausgehend vom Kapselgewebe in den engen Gelenkarealen des Vorfußes und im Mittelfuß.

Sehnenrekonstruktion

Ein infiltrativ wachsendes Synovialgewebe ist in der Lage, auch eine kräftige Sehne wie die Tibialis anterior-Sehne zur Ruptur zu bringen. Ein gestörtes Abrollverhalten ist die Folge und kann innerhalb von 4–6 Wochen durch Sehnenrekonstruktion mit Ankertechniken oder über eine Umkippplastik funktionell wiederhergestellt werden. Gleiches gilt natürlich auch für die tibialis posterior-Sehne, die Flexor hallucis longus-Sehne und die Peronealsehnen [4]. Die Achillessehne kann ebenfalls synovial hypertrophiert oder teilrupturiert bzw. rupturiert sein. Auch hier gilt eine rasche Rekonstruktion zu erreichen, um funktionelle Defizite des Abrollvorganges zu vermeiden. Rheumaknoten an der Achillessehne, die störend im Schuh sein können, sollten ebenso radikal entfernt werden, um ein infiltratives Wachstum und damit eine Zerstörung des Sehnengewebes zu vermeiden.

Rekonstruktive Therapie

Die Diskussion um die Versorgung des destruierten oberen Sprunggelenkes ist weiterhin im Gange [11, 17]. Vorteile in der rascheren Mobilisierung und der guten Schmerzbefreiung sprechen für die endoprothetische Versorgung des oberen Sprunggelenkes (Abb. 4). Allerdings diktieren Alter, Körpergewicht und Destruktionsgrad mit Knochensubstanzverlust die Versorgung eher zur Arthrodese. So ist auch der Zugangsweg von ventral, der bei der Endoprothese genutzt werden muss, mit einer höheren Komplikationsrate verbunden. (Abb. 5) [8]. Wechseloperationen von Endoprothese zur Arthrodese sind mit nicht zu unterschätzenden Knochenverlusten und damit knöcherner Überbrückung behaftet (Abb. 6). In Deutschland zeigt sich in den letzten 10 Jahren ein Trend zur Arthrodese weg von der Endoprothese [7].