Auch sportliche Aktivitäten sind trotz einer Sprunggelenksversteifung umsetzbar (Abb. 7). Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes kann mit der des unteren kombiniert werden, wobei meist der talocalcaneale und der talonaviculare Gelenkabschnitt in die Korrektur miteingebunden wird. Seltener ist die zusätzliche Arthrodese des calcaneocuboidalen Gelenkes.

Bei den isolierten Sekundärarthrosen im Mittelfuß ist die Arthrodese die einzige Alternative, die über dynamische Klammern, Schrauben oder Platten erfolgen kann. Der Nachteil bei allen Arthrodesen des Rheumatikers ist die längere Ruhigstellungszeit, die je nach Knochenstruktur mindestens 6 Wochen beträgt, eine Thromboseprophylaxe ist daher obligat. Eine Ruhigstellung ist auch bei spontanen Ermüdungsfrakturen erforderlich, die oberhalb des oberen Sprunggelenkes und gehäuft auch im Mittelfuß auftreten können [3]. Eine operative Versorgung ist nur bei erheblichen Fehlstellungen notwendig.

Der typische rheumatische Vorfuß ist ein Knick-Senk-Spreizfuß meist mit einer Hallux valgus-Komponente und einem Digitus quintus varus. Die zunehmende Luxation der Mittelfußköpfe nach plantar bereitet erhebliche Abrollschmerzen, insbesondere wenn die Kopfstruktur durch den entzündlichen Prozess destruiert ist. Plantare Schwielenbildung mit Bursitiden sind die Folge und eine Schuh- oder Einlagenversorgung gelingt nur noch suboptimal. Die Druckstellen plantar aber auch am 1. oder 5. Strahl können bei ausgedünnten Unterhautstrukturen eine Ulcusbildung hervorrufen und damit eine dauerhafte Eintrittspforte für Keime sein.

Parallel entwickeln sich durch das gestörte Sehnengleichgewicht Krallenzehenfehlstellungen, die ebenfalls auf der Streckseite bei kontrakten Gelenkstrukturen eine Ulcusbildung fördern können.

Wenn die Destruktionstendenz an den Gelenken noch gering ist, kann eine Korrektur des 1. Strahles also des Hallux valgus in Kombination mit einer Metatarsale II–V Osteotomie nach Weil oder Helal zur Rekonstruktion des Quergewölbes durchgeführt werden. Der Osteotomieort richtet sich nach dem Hallux valgus-Winkel und dem Winkel Intermetatasal I/II. Dies verbessert den Abrollvorgang, reduziert die Schmerzen und erweitert die Möglichkeiten der Schuhversorgung. Bei kompletter Destruktion der Gelenke ist die Resektionsarthroplastik eine suffiziente Option zur Stellungskorrektur und zur Verbesserung der Gehfunktion. Die Technik nach Hoffmann-Tillmann findet nahezu nur beim Rheumatiker Anwendung [16] (Abb. 7).

Eine Kombination der Arthrodese am Großzehengrundgelenk mit einer Resektionsarthroplastik der Grundgelenke II–V kann bei extremen Fehlstellungen die Bildung eines Rezidiv-Hallux günstig beeinflussen [13]. Die Endoprothetik am Vorfuß ist eher selten und hat sich beim Rheumatiker bislang nicht bewährt [9]. Eine permanente Einlagenversorgung ist nach Resektionsarthroplastik zur Unterstützung von Längs- und Quergewölbe mit Vorfußweichbettung erforderlich.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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Korrespondenzadresse

Dr. Martin Arbogast

Chefarzt der Abteilung für

Rheumaorthopädie und

Handchirurgie

Klinik Oberammergau

Hubertusstraße 40

82487 Oberammergau