Posttraumatische Ellenbogenfehlstellungen im Kindes- und Jugendalter

Neben dem kosmetischen Aspekt des Cubitus varus können noch andere Probleme auftreten. Beschrieben werden N. ulnaris-Läsionen durch Druck der Trizepssehne im Rahmen der Fehlstellung. Auch wird über ein erhöhtes Risiko für Condylus radialis-Frakturen berichtet. Beschrieben wird ebenfalls aufgrund des Fehlzuges des M. triceps bei Varusfehlstellungen eine chronische posterolaterale Rotationsinstabilität, die zu einer Subluxation/Luxation des Radiuskopfes nach dorsal führen kann. Die operative Korrektur des Cubitus varus ist bei Eintreten einer N. ulnaris-Läsion indiziert. Da meist keine funktionellen Defizite bestehen, verbleibt die kosmetische Deformität. Der Leidensdruck der Patientinnen und Patienten und ihres Umfeldes stellt meistens die Indikation zu einer operativen Korrektur dar. In einer Gesellschaft mit zunehmenden ästhetischen Anspruchsvorstellungen muss der Leidensdruck der Patientinnen und Patienten ernst genommen werden.

Eine mögliche eher seltene langfristige Komplikation ist die posterolaterale Instabiltät des Ellenbogens mit einer Dezentrierung des Radiuskopfes durch einen Fehlzug des M. triceps.

Die operative Korrektur der Fehlstellung am distalen Humerus kann weitgehend unabhängig vom Alter durchgeführt werden. Es werden unterschiedliche Operationsverfahren mit medialen bzw. lateralen Zugängen angegeben. Es gibt 3 grundlegende unterschiedliche Osteotomieformen: Dome-Osteotomie, radiale Closing-Wedge-Osteotomie und die dreidimensionale Korrekturosteotomie (Abb. 1) [3, 5, 6].

Aufgrund der anatomischen Besonderheiten am distalen Humerus wird die Stabilisation als schwierig angesehen. Hier werden die unterschiedlichsten Osteosyntheseverfah ren (Platten, Kirschner-Drähte, Schrauben, Fixateur externe) angewandt. Eine elegante Technik, die Fehlstellung zu korrigieren, könnte eine temporäre Epiphyseodese sein. Da das Längenwachstum im Wesentlichen aus dem proximalen Oberarm kommt und nicht aus dem distalen Oberarm, müsste frühzeitig über eine Epiphyseodese nachgedacht werden. Persönliche Erfahrungen zeigten jedoch bei einer Klammerung schlechte Ergebnisse aufgrund von Beschwerden und sehr begrenzter Korrektur, daher favorisieren wir entweder die Closing-Wedge-Osteotomie oder die freie dreidimensionale suprakondyläre Humerusosteotomie bei Kindern, jünger als 10 Jahre (Abb. 1) oder – bei älteren Kindern und Jugendlichen – eine Domeosteotomie (Abb. 2).

Cubitus valgus

Im Vergleich zum Cubitus varus tritt der Cubitus valgus deutlich seltener auf. Der physiologische Valguswinkel des Armes beträgt 5–10 %. Haben wir eine posttraumatische Armachsendifferenz von mehr als 10° zur Gegenseite, so haben wir einen Cubitus hypervalgus [6].

Die Beurteilung der Armachse darf nur in voller Streckung des Ellenbogengelenkes durchgeführt werden, da bereits ein Streckdefizit von 10° eine Valgusfehlstellung vortäuscht.

Der Cubitus valgus kann eine Fehlstellung einer suprakondylären Humerusfraktur oder einer komplexen Ellenbogenluxation sein (Abb. 2) oder auch eine unmittelbare Folge einer nicht knöchern konsolidierten Condylus radialis-Fraktur, aus der sich eine Pseudarthose bildete (Abb. 3). Jedoch führt nicht jede Pseudarthrose des Condylus radialis zu einen Cubitus valgus. Bei der Pseudarthrose des Condylus radialis kann es zu einer Dislokation des Condylus nach proximal und radial kommen, welche dann zur Fehlstellung führt. Bei ausgeprägter Valgisierung kann es zu einer Beeinträchtigung des N. ulnaris kommen. Hier muss abgewägt werden, ob eine Verlagerung des N. ulnaris nach ventral oder eine Armachsenkorrektur durchgeführt werden sollte. Liegt ein Achsenfehler ohne Pseudarthrose vor, kann die Achse weitgehend unproblematisch korrigiert werden. Liegt jedoch eine Condylus radialis-Pseudathrose vor, muss darauf geachtet werden, dass einige Patientinnen bzw. Patienten eine sehr gute Beweglichkeit haben weil ein Teil der Beweglichkeit unter anderem aus der Pseudarthrose resultieren kann. Intraoperativ gilt es zu prüfen, mit wie viel Funktionsverlust durch eine Fixierung der Pseudarthrose zu rechnen ist. Aufgrund der Fehlstellung des Condylus ist der Ellenbogen als instabil zu betrachten.

Veraltete Radiuskopfluxationen im Sinne chronischer Monteggia-Läsionen können ebenfalls zu einer Valgusfehlstellung des Ellenbogengelenkes führen.

Die operative Korrektur der Valgus-Fehlstellung des distalen Humerus kann weitgehend unabhängig vom Alter durchgeführt werden. Auch hier gibt es unterschiedliche Osteotomieformen in Abhängigkeit von der Grundproblematik. Es können die gleichen Techniken angewandt werden wie beim Cubitus varus [3, 5, 6].

Antekurvationsfehlstellung

Nach der häufigsten knöchernen Verletzung des Kindes, der suprakondylären Humerusfraktur, tritt die Antekurvationsfehlstellung am distalen Humerus auf. Sie stellt eine Fehlstellung in der Sagittalebene dar, d.h. der humero-kondyläre Winkel ist reduziert bzw. aufgehoben. Häufig findet sich diese Fehlstellung in Kombination mit der Fehlstellung in der Frontalebene. Die Entstehung dieser Fehlstellung beruht im Wesentlichen auf eine Fehleinschätzung der spontanen Korrekturfähigkeit, unvollständiger Reposition oder einer nicht adäquaten Osteosynthese.

Bis zum max. 7.–8. Lebensjahr kann diese Fehlstellung „auswachsen“. Da der Häufigkeitsgipfel für suprakondyläre Frakturen um das 5. Lebensjahr liegt, können sich hier Funktionsdefizite (meist Flexionsdefizit mit Überstreckung im Ellenbogengelenk) zurückbilden. Dies ist jedoch individuell und es kann nicht zwingend damit gerechnet werden. Tritt die Fehlstellung in der sagittalen Ebene allerdings nach dem 7.–8. Lebensjahr auf, ist in Abhängigkeit von der verbleibenden Antekurvationsfehlstellung mit einem Beugedefizit zu rechnen. Bei einem ausgeprägten Funktionsdefizit, sodass die Kinder im Alltagsleben beeinträchtigt werden, z.B. mit der Hand nicht an das Gesicht kommen, sollte eine flektierende suprakondyläre Umstellungsosteotomie besprochen werden.

Condylus radialis-Pseudarthrosen

Die Condylus radialis humeri-Fraktur ist die zweithäufigste knöcherne Verletzung am Ellenbogen des Kindes, die bei unzureichender Behandlung zu einer Pseudarthrose führen kann. Die Inzidenz wird mit 1,4–3 % aller Frakturen des radialen Condylus angegeben [7]. Im Wesentlichen gibt es 2 Gründe, warum es zu einer Pseudarthrose des Condylus radialis kommen kann. Entweder wird die Fraktur primär unterschätzt, d.h. eine primär nicht dislozierte, aber instabile Fraktur wird als stabil eingeschätzt, aber nicht nachkontrolliert oder eine insuffiziente osteosynthetische Versorgung wird durchgeführt [1, 2].