Rifampicin zeigt hier eine gute Wirksamkeit bei Staphylokokken, Flourchinolone bei gram-negativen Erregern. DTT-Erreger wie Enterokokken, gegen die keine biofilmaktiven Substanzen existieren oder Pilze erschweren die Behandlung – in solchen Fällen muss eine Implantat-erhaltende Therapie nochmals kritisch diskutiert und auf die realistischen Erfolgsaussichten überprüft werden.

Zuerst als intravenöse Therapie appliziert, soll sich daran eine mehrwöchige orale Gabe eines bakteriziden und gut bioverfügbaren Antibiotikums anschließen. Um Resistenzentwicklungen vorzubeugen, darf Rifampicin niemals empirisch oder als Monotherapie gegeben und bakteriostatischen Antibiotika wie Clindamycin (außer PPI mit Proprionibacterium acnes) oder Linezolid bei der Behandlung des PPI generell vermieden werden.

Die Dauer der Antibiotikatherapie wird kontrovers diskutiert und in der Fachliteratur gibt es Evidenz für eine Therapiedauer zwischen 2 und 12 Wochen, weshalb eine Dauer von 6 Wochen in Abhängigkeit des Erregers nach dem Schema von Trampuz und Zimmerli erfolgen sollte [27].

Eine Antibiotika-Dauertherapie als lebenslange Suppressionstherapie ist grundsätzlich nicht sinnvoll und sollte nur jenen Patienten vorbehalten bleiben, bei denen eine operative Revision nicht möglich ist.

Irrigation and Debridement

Die chirurgische Revision einer infizierten Hüftprothese ist mit begleitender 3-monatiger Antibiotikatherapie das Mittel der Wahl zur Behandlung des PPI, wenn die Kriterien zum Therapieversuch mit dem Ziel Implantat-Erhalt erfüllt sind (siehe oben) [29].

Ist das Implantat nicht gelockert, liegt kein DTT-Erreger vor und finden sich unauffällige Weichteile, kann durch Spülung (Pulslavage, niedriger Druck [18]), radikalem, schichtübergreifendem Debridement von Neosynovia, Kapselresten, Knochenteilen und dem Austausch aller mobilen Teile das Implantat erhalten werden, auch wenn für den Austausch der mobilen Teile keine ausreichende Evidenz vorliegt. Pulsdruckspülung mit Polyhexanid und Einlegen in Alkohol vor dem Wiedereinbringen kann die Keimlast deutlich reduzieren, hier spielen jedoch vielmehr mechanische Überlegungen eine Rolle, da sowohl Inlay als auch Hals bei der Entfernung Schaden nehmen können und deshalb sowohl medizinische als auch rechtliche Bedenken geäußert werden müssen, wenn die gebrauchten Teile wieder verbaut werden [2, 25]. Liegt eine chronische Fistel oder ein DTT-Erreger vor, ist das Risiko des Therapie-Misserfolgs unkalkulierbar groß.

Instillationstherapie

Die kontinuierliche Spülung der Hüftprothese mit Spülflüssigkeit (Ringer-Lösung oder Polyhexanid) über 1–3 Wochen kann nach erfolgtem chirurgischem Debridement zum Implantaterhalt beitragen. Sollten Gründe gegen einen Prothesenwechsel vorliegen, kann dieses Verfahren gewählt werden, um einen Erhaltungsversuch zu unternehmen. Lehner et al. konnten zeigen, dass in vielen Fällen der Prothesenerhalt über einen langen Zeitraum hinweg gelingen kann, wenn zur Instillationstherapie ein radikales Debridement und eine resistenzgerechte Antibiotikatherapie erfolgt [13, 14] (Abb. 5 und 6).

Dauerfistel

Bei Patienten mit infizierten Megaimplantaten wie Tumorprothesen, Total-Femurprothesen oder großen Pfannenrekonstruktionen, bei denen eine neuerliche Revisions-Operation aus medizinischen oder persönlichen Gründen nicht möglich ist, kann die Anlage einer Dauerfistel eine zumindest vorübergehende Möglichkeit darstellen, das Implantat zu erhalten und die systemische Infektion zu beherrschen. Obgleich nur in seltenen Ausnahmefällen, muss die Indikation zur kontrollierten Fistelanlage manchmal im Sinne des Patienten gestellt werden (Abb. 7).

Implantatentferung

Ist die Implantat-erhaltende Therapie nicht erfolgreich gewesen, muss das Implantat entfernt werden. Abhängig vom zuvor diagnostizierten Erreger kann der Hüftprothesenwechsel einzeitig erfolgen, was bei zuvor erfolgter entsprechend längerdauernder prothesenerhaltender Therapie nicht unbedingt empfohlen werden kann, aber von einigen Zentren erfolgreich durchgeführt wird. Der 2-zeitige Wechsel stellt die Standard-Behandlung dar. Hier kann ebenfalls abhängig vom diagnostizierten Erreger bereits nach 2 oder 3 Wochen der Wiedereinbau erfolgen oder nach längerer, resistenzgerechter Antibiotikatherapie erst nach 6–8 Wochen. Zuvor müssen allerdings ein radikales Debridement und die Entfernung aller besiedelten Komponenten erfolgen.

Zusammenfassung

Der Implantaterhalt beim Hüftprotheseninfekt ist fordernd und schwierig. Die passende, individuelle Indikation, die korrekte Diagnose des Erregers mit mikrobiologischen und ggf. molekularbiologischen Methoden und ein ausgefeiltes, dem Patienten angepasstes Therapiekonzept mit Antibiotikatherapie und chirurgischer Revision sind notwendig, um den Prothesenausbau zu verhindern. Idealerweise findet diese komplexe Behandlung in dafür spezialisierten Zentren statt.

Interessenskonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. univ. Arnold J. Suda

Universitätsmedizin Mannheim

Orthopädisch-Unfallchirurgisches
Zentrum (OUZ)

Medizinische Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Theodor-Kutzer-Ufer 1–3

68167 Mannheim

arnoldsuda@yahoo.com

Literatur

1. Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, Ong K, Berry DJ: Patient-related risk factors for postoperative mortality and periprosthetic joint infection in medicare patients undergoing TKA. Clinical orthopaedics and related research. 2012; 470:130–137

2. Buller LT, Sabry FY, Easton RW, Klika AK, Barsoum WK: The preoperative prediction of success following irrigation and debridement with polyethylene exchange for hip and knee prosthetic joint infections. J Arthroplasty. 2012; 27: 857–864 e851–854

3. Corona P, Gil E, Guerra E et al.: Percutaneous interface biopsy in dry-aspiration cases of chronic periprosthetic joint infections: a technique for preoperative isolation of the infecting organism. International orthopaedics. 2012; 36: 1281–1286

4. Corvec S, Portillo ME, Pasticci BM, Borens O, Trampuz A: Epidemiology and new developments in the diagnosis of prosthetic joint infection. The International journal of artificial organs. 2012; 35: 923–934

5. Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Gulati S, Citrano P, Booth RE Jr: The Alpha-defensin Test for Periprosthetic Joint Infection Responds to a Wide Spectrum of Organisms. Clinical orthopaedics and related research. 2015; 473: 2229–2235