Bei nachgewiesener Instabilität in Stressaufnahmen bzw. bei in weiterführender Diagnostik festgestellten Rupturen von mindestens 2 ligamentären Bestandteilen des Syndesmosebandkomplexes ist die Indikation zur operativen Revision gegeben [28, 35].

Hierzu steht die temporäre Fixierung mittels Stellschraube als auch die dynamische Fixierung mittels Suture-button-System zur Verfügung. Trotz bereits durchgeführter vergleichender Studien ist eine klare Empfehlung für eines der beiden Systeme aufgrund fehlender Beweiskraft derzeit nicht möglich [18, 27, 35, 37, 41]. Die Historie miteingeschlossen, ist die Schraubenfixierung mit oder ohne Platte die bislang am häufigsten verwendete Behandlungsform einer instabilen Verletzung des Syndesmosebandkomplexes [37]. Laut der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) sollte die Fixationsschraube in der Koronarebene um 25–30° ansteigend, parallel zur tibialen Gelenkfläche mindestens 1 cm oberhalb der Gelenklinie in der Frontalebene von fibular nach tibial durch mindestens 3 Corticalices eingebracht werden [6, 37]. Bei Bedarf kann auch eine 2. Stellschraube proximal und parallel zur 1. Stellschraube zur zusätzlichen Stabilisierung eingebracht werden – bei Maisonneuve-Frakturen ist dies empfohlen (ebd.). Hinsichtlich exakter Positionierung und Schraubendurchmesser gibt es derzeit keine absoluten Richtlinien [18, 37]. Laut AO wird empfohlen, die Stellschraube nach etwa 8–12 Wochen wieder zu entfernen [6]. Dies erfolgt laut Literatur auch in über 85 % der Fälle [30], ist allerdings nicht zwingend nötig [28].

In den letzten Jahren an Popularität gewonnen hat die dynamische Fixation mittels Suture-button-System (Abb. 4), aufgrund der damit verbundenen möglichen Mikrobeweglichkeit der Fibula in der Incisura tibiae und der fehlenden Notwendigkeit einer Zweitoperation zur Entfernung [21, 35]. Diese Art der Fixation weist laut Studienergebnissen zumindest in den seit Markteinführung bislang zur Verfügung stehenden Kurzzeitergebnissen ähnliche Resultate wie die Schraubenfixation nach [14, 28, 35, 36, 41]. Empfehlungen, wie viel dieser Systeme eingebracht werden sollen, sowie Langzeitergebnisse stehen bislang nicht zur Verfügung.

Entscheidend für den Erfolg der o.g. Operationsmethoden sind die anatomische Wiederherstellung der Länge der Fibula im Falle einer vorliegenden Fraktur, die Ko-Therapie von ligamentären Instabilitäten im Bereich der Innen- und Außenbänder und das korrekte Positionieren der Fibula in Relation zur Tibia [23, 28]. Die Reoperationsrate bei Frakturen wird aufgrund dessen mit etwa 1,6 % angegeben [24].

Hinsichtlich der postoperativen Nachbehandlung wird für beide Verfahren eine Teilbelastung der betroffenen Extremität an Unterarmgehstützen für etwa 6 Wochen empfohlen [6, 21]. Physiotherapeutische Bewegungsübungen ohne Belastung sind zudem möglich und können aus der Gipsschiene bzw. dem Walker heraus erfolgen, vorausgesetzt, die Ko-Pathologien erlauben dies [6, 21, 27].

Komplexer und anspruchsvoller ist die Therapie chronischer Syndesmoseninstabilitäten, da diese eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Non-Union haben [36]. Im Falle nicht ergriffener operativer Maßnahmen drohen dauerhafte Schmerzen, Instabilitätsgefühl und Arthrose [2, 18]. Rammelt et al. [29] empfehlen daher die offene Revision der Syndesmose und eine postoperative CT-Kontrolle, da das konventionelle Röntgen eine schlechte Sensibilität und Spezifität besitzt. Die bislang einzige Meta-Analyse zur Therapie chronischer Syndesmosenverletzungen verglich die 3 derzeit am häufigsten verwendeten Verfahren: Schraubenfixation, arthroskopisches Debridement und Arthrodese [17, 34] miteinander und wies unabhängig vom verwendeten Verfahren eine Erfolgsrate von 79–88 % auf [25].

Weitere, zur Rekonstruktion zur Verfügung stehende Verfahren sind der Ersatz einzelner Bandbestandteile durch Sehneninterponate wie z.B. Peroneus-brevis- oder Gracilis-Sehne wie auch weitere Salvage-Prozeduren wie eine Stabilisierung mittels dynamischer Implantate [3, 19, 29, 40]. In Fachkreisen wird eine Rekonstruktion als sinnvoll erachtet, solange keine degenerativen Veränderungen vorliegen [20, 23].

Interessenkonflikte: Keine angegeben.

Korrespondenzadressen

Dr. med. Johannes Weber

Universitätsklinikum Regensburg

Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie

Franz-Josef-Strauß-Allee 11

93053 Regensburg

johannes1.weber@ukr.de

Dipl. Sportwiss. Dr. med.
Tomas Buchhorn

Sporthopaedicum

straubing-berlin-regensburg-münchen

Bahnhofsplatz 27

94315 Straubing

Literatur

1. Ballal MS, Pearce CJ, Calder JDF: Management of sports injuries of the foot and ankle. Bone Joint J 2016; 98-B: 874–83

2. Beumer A, Valstar ER, Garling EH et al.: Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis: radiostereometry in 11 normal ankles. Acta Orthop Scand. 2003; 74: 337–43

3. Castaing J, Le Chevallier PL, Meunier M: Repeated sprain or recurring subluxation of the tibio-tarsal joint. A simple technic of external ligamentoplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1961; 47: 598–608 [French]

4. Clanton TO, Ho CP, Williams BT et al: Magnetic resonance imaging characterisation of individual ankle syndesmosis structures in asymptomatic and surgically treated cohorts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 24: 2089–102

5. Close JR: Some applications of the functional anatomy of the ankle joint. J Bone Joint Surg Am. 1956; 38: 761–81

6. Ekström A, Brauer L. Malleolarfrakturen: AO Trauma ORP 2013; 1–14

7. Fites B, Kunes J, Madaleno J, Silvestri P, Johnson DL: Latent syndesmosis injuries in athletes. Orthopedics 2006; 29: 124–7

8. Frick H: The isolated tear of the tibio-fibular syndesmosis-mechanism, clinical observations, diagnosis and therapy. Unfallheilkunde 1978; 81: 542–5

9. Gerber JP, Williams GN, Scoville CR et al.: Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int 1998; 19: 653–60