Oliver Gonschorek1, Stefan Hauck1, Jörg Neufang1, Thomas Weiß1, Volker Bühren1

Zusammenfassung: Die Morbidität der ventralen
Zugänge hat die Entwicklung therapeutischer Konzepte zur Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen im thorakolumbalen Bereich wesentlich beeinflusst. Durch die minimalinvasiven Verfahren in endoskopischer Technik hat die ventrale Rekonstruktion der Wirbelsäule nach Verletzungen im thorakolumbalen Übergangsbereich im Laufe der letzten beiden
Dekaden eine enorme Bedeutungszunahme erfahren. Neben den speziellen Zugangstechniken waren hier auch speziell für diese Verfahren konzipierte Implantate wesentlich, die den
Anforderungen der minimal-invasiven Techniken und der lokalen anatomischen Gegebenheiten entsprechen können. Seit der Erstbeschreibung im deutschen Sprachraum Mitte der 1990er Jahre haben sich die minimal-invasiven Verfahren
flächendeckend an deutschen Wirbelsäulenzentren etablieren können. Zwar ist noch immer nicht durch Level-1-Studien
eindeutig belegt, dass eine korrekte Reposition und Rekonstruktion der ventralen Säule unter Einsatz ventraler Operationstechniken auch zu einem klinisch besseren Ergebnis führt. Es mehren sich allerdings die Hinweise, dass zumindest die mittelfristigen radiologischen und langfristigen klinischen
Ergebnisse hierdurch gebessert werden können. Insofern
gewinnt der ventrale Zugang bei Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen an Bedeutung, wobei durch die minimalinvasive thorakoskopischen Technik die Zusatzmorbidität für die betroffenen Patienten deutlich reduziert werden kann. Diese Technik soll im Artikel ausführlich dargestellt werden.

Schlüsselwörter: minimal-invasiver Zugang,·thorakoskopisch, thorakolumbale Wirbelsäule, ventrale Rekonstruktion, Wirbelsäulenverletzung

Zitierweise
Gonschorek O, Hauck S, Neufang J, Weiß T, Bühren V. Ventrale
thorakoskopische Spondylodese zur Behandlung von Frakturen im thorakolumbalen Übergang.
OUP 2015; 12: 594–599 DOI 10.3238/oup.2015.0594–0599

Abstract: The morbidity of anterior approaches has significantly influenced the development of therapeutic concepts for the treatment of thoracolumbar spine fractures. Minimal-invasive endoscopic techniques have enlarged the numbers of anterior reconstruction after spinal fractures in the thoracolumbar region over the last two decades. These minimalinvasive approaches have been facilitated by the development of special implants adapted to the new technique and to the local anatomical requirements. Since the first report on minimal invasive anterior procedures in Germany in the 1990s a growing number of spine centers established this method. There is still no evidence based high level literature to substantiate a significant benefit for the patients by anatomical reduction and reconstruction of the anterior spinal column. However, there are some reports on better radiological outcomes as well as better clinical long time results. At least the minimal invasive thoracoscopic technic for the anterior approach seems to reduce approach-related morbidity. It has become more and more important over the last two decades for anterior posttraumatic reconstruction of the thoracolumbar spine. This technique is presented more detailed in the paper.

Keywords: minimal invasive approach, thoracoscopic, thoracolumbar spine, anterior reconstruction, spinal injury

Citation
Gonschorek O, Hauck S, Neufang J, Weiß T, Bühren V. Anterior thoracoscopic spondylodesis for fracture treatment in the thoracolumbar region.
OUP 2015; 12: 594–599 DOI 10.3238/oup.2015.0594–0599

Einleitung

Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule betreffen ganz überwiegend den Übergang von der Brustkyphose zur Lendenlordose. Bei instabilen Verletzungen steht zunächst die Reposition und Stabilisierung im Vordergrund. Dies kann regelhaft über einen dorsal eingebrachten Fixateur interne – heute für den Patienten vorteilhaft in minimalinvasiver Technik – erreicht werden. Je nach Destruktionsgrad der vorderen Säule muss diese zur Vermeidung eines sekundären Repositionsverlusts im Rahmen eines ventralen Eingriffs belastungsstabil rekonstruiert werden. In der thorakolumbalen Region kann dies in thorakoskopischer Technik vorgenommen werden, die im folgenden vorgestellt werden soll. Es handelt sich hierbei mittlerweile um ein routinemäßig eingesetztes, allerdings technisch wie auch logistisch anspruchsvolles Verfahren, das einen erfahrenen Wirbelsäulenchirurgen und eine leistungsfähige Anästhesie erfordert. Subtile Vorbereitung und präzises intraoperatives Vorgehen sind Grundvoraussetzungen für ein erfolgreiches und komplikationsfreies Ergebnis [1, 2, 6, 8].

Diagnostik

Im Rahmen der Anamnese und klinischen Untersuchung ist unbedingt auch ein neurologischer Befund zu erheben. Die konventionelle radiologische Bildgebung ist dann die grundlegende apparative Diagnostik, die akut im Liegen, im Rahmen der postoperativen Kontrollen aber unbedingt im Stehen durchzuführen ist. Die Computertomografie (CT) ist als Goldstandard zu betrachten und im Rahmen von Rasanztraumata meist auch die Primärdiagnostik. Sie dient als Grundlage zur Klassifikation und zur Bestimmung des Ausmaßes der Wirbelkörperdestruktion, der Einengung des Spinalkanals – und in gewissem Maße –auch der Destruktion der Bandscheibe.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) spielt eine große Rolle zur Beurteilung der Bandscheibe, der dorsalen ligamentären Strukturen und des Myelons.

Klassifikation

Die AO-Klassifikation ist als Standard anzusehen, wobei die bislang zur Anwendung kommende alte Klassifikation komplex und wenig alltagstauglich war [15]. Die neue Klassifikation der AO Spine zeigt hier wesentliche Vorteile, ist allerdings noch nicht vollumfänglich in den klinischen Alltag integriert. Die inkompletten Berstungsbrüche (zuvor A3.1) heißen nun A3, die kompletten (A3.3) und Berstungsspaltbrüche (A3.2) A4 [21]. Dies ist wesentlich für die Indikationsstellung einer mono- oder bisegmentalen ventralen Spondylodese.

Die McCormack-Klassifikation kann als Hilfestellung für die Indikation zur ventralen Spondylodese dienen. Dies gilt insbesondere für die inkompletten Berstungsbrüche A3 zur weiteren Differenzierung des noch vorhandenen knöchernen Grundstocks im Grundplattenbereich [16].

Minimalinvasiver ventraler Zugang

Rein prinzipiell kann man im thorakalen Übergangsbereich offene von minimalinvasiven Zugängen unterscheiden, wobei ausgedehnt offene Vorgehensweisen mit Thorakophrenikolumbotomie heute in der alltäglichen Versorgung von Frakturen oder kurzstreckigen Rekonstruktionen als obsolet anzusehen sind. Mini-open mit oder ohne endoskopische Unterstützung und rein thorakoskopische Zugänge sind heute Routine, im folgenden soll über den letzteren berichtet werden. Neben dem geringen Blutverlust, der niedrigen additiven Zugangsmorbidität und den daraus resultierenden erheblichen Vorteilen für den Patienten ist andererseits die überragende Übersicht der endoskopisch gestützten Verfahren zu nennen [4, 6, 8, 10, 22]. Das rein thorakoskopische Vorgehen stellt allerdings von der Logistik her höchste Ansprüche an Operateur und Anästhesie und somit an das ganze Klinikum, und sollte daher an die Wirbelsäulenzentren gebunden werden.

Die Operation kann prinzipiell in Seitlage oder Bauchlage durchgeführt werden, am meisten verbreitet ist allerdings die Seitlage, die auch in der eigenen Vorgehensweise favorisiert wird [8, 22]. Im Bereich von T8/9 bis L2 erfolgt eine Rechts-Seit-Lagerung, der Zugang erfolgt von links. Oberhalb von T8/9 muss die besondere anatomische Nähe und Verlaufsform der Aorta berücksichtigt und daher regelhaft von rechts zugegangen werden [1, 4, 8, 22].

Das Zwerchfell inseriert etwa auf Höhe T12/L1. Insofern ist für eine Versorgung im Bereich T12 bis L2 ein Zwerchfellsplit durchzuführen [1, 8, 11].

OP-Saal-Set-up

Die Vorbereitung von Seiten der Anästhesie umfasst neben venösen Verweilkanülen, Doppellumentubus und Blasenkatheter in Abhängigkeit des Allgemeinzustands auch zentralvenöse und arterielle Zugänge. Der Patient wird in Seitlage gebracht, wobei vorteilhaft eine Vakuummatratze zur Anwendung kommt. Die Auslagerung der Arme ohne Zug an den Schultern ist wichtig, um eine Plexusirritation zu vermeiden. Unter BV-Kontrolle wird das Zugangsgebiet angezeichnet. Zugleich wird kontrolliert, ob die Durchleuchtung in beiden Ebenen problemlos möglich ist [1, 3, 8].

Es werden 3 Zugänge von jeweils 1,5 cm sowie ein Arbeitszugang, über den auch die Implantate eingebracht werden, von 3–4 cm Länge benötigt. Die Platzierung variiert in Abhängigkeit von den individuellen Wünschen des Operateurs. Der erste Trokar wird klassisch platziert, alle weiteren werden unter thorakoskopischer Kontrolle gesetzt. Der Doppellumentubus ermöglicht das kontrollierte Kollabieren der Lunge auf der Zugangsseite. Mit einem ausfahrbaren Spreizer können Lunge oder Zwerchfell bei Bedarf beiseite gehalten bzw. angespannt werden. Für den ab Höhe L1/L2 regelhaft erforderlichen Zwerchfellsplit hat sich der Einsatz des Ultraschallmessers bewährt, das Zwerchfell ist auf dem Rückweg unbedingt wieder zu verschließen [1, 3, 8, 11].

Unter BV-Kontrolle werden die zu instrumentierenden Wirbelkörper aufgesucht. Je ein Kirschner-Draht wird kranial und kaudal gesetzt, wodurch bei der weiteren Präparation die Orientierung deutlich erleichtert wird. Die Segmentgefäße sind bei Bedarf zu koagulieren, alternativ nach Setzen von Clips zu durchtrennen. Die Bandscheibe wird scharf am gesunden Wirbelkörper abgetrennt, der betroffene Wirbelkörper wird mit dem Meißel präpariert. Wirbelkörper- und Bandscheibenreste werden unter wechselweiser Verwendung von Rangeur, Stanze, Kürette und Meißel entfernt. Verwertbare Knochenanteile werden backtable in einer Knochenmühle zur Spongiosaplastik vorbereitet und im Anschluss an die Instrumentierung lateral angelagert. Zum Abschluss wird eine Thoraxdrainage eingelegt, die Lunge gebläht – dies alles noch unter Sicht und Kontrolle des Thorakoskops [1, 3, 8, 11].

Wirbelkörperersatz

Aufgrund der Spanentnahmemorbiditäten werden im eigenen Vorgehen nur noch Cages verwendet, solide bei monosegmentalen und expandierbare bei bisegmentalen Spondylodesen. Die expandierbaren Cages können sich gegen den dorsalen Fixateur interne verspannen und benötigen bei guter Knochenqualität keine weitere Fixierung ventral [14, 17]. Bei monosegmentalen Spondylodesen erfolgt ventral prinzipiell die Kombination mit einer winkelstabilen Platte (MACS). Der dorsal eingebrachte bisegmentale Fixateur kann dann frühzeitig entfernt und die unverletzte Bandscheibe freigegeben werden. Bei rein ventralem Vorgehen ist grundsätzlich eine Kombination des Cages mit einem winkelstabilen Plattensystem zu fordern. Weiterhin muss in diesen Fällen im Vorfeld eine Verletzung der dorsalen Strukturen mittels MRT ausgeschlossen werden [5, 20].

Therapeutischer Algorithmus

Die dorsale Instrumentierung dient der Reposition und Stabilisierung. Im eigenen Vorgehen erfolgt dies regelhaft in perkutaner Technik, zur Reposition werden spezielle Repositionstools eingesetzt. Der Einsatz der Navigation kann die Strahlenbelastung für das OP-Team signifikant reduzieren, die intraoperative 3D-Kontrolle schließt fehlplazierte Schrauben praktisch aus [7]. Die Entscheidung, ob und in welcher Form die ventrale Säule zu rekonstruieren ist, hängt vom Typ der A-Komponente ab sowie vom Destruktionsgrad der Wirbelsäule (McCormack Klassifikation, 16) und der Bandscheiben. Auch Aktivität, biologisches Alter und Knochenqualität des Patienten spielen eine wesentliche Rolle.

Komplette Berstungsbrüche und Kneifzangenbrüche erfordern nicht zuletzt aufgrund der Bandscheibendestruktion meist eine bisegmentale Spondylodese. Bei inkomplettem Berstungsbruch mit guter Substanz im Grundplattenbereich (McCormack-Klassifikation, 16) kann monosegmental vorgegangen werden. Gleiches gilt bei guter Knochenqualität auch für Berstungsspaltbrüche, wenn die angrenzende Bandscheibe keine Hinweise auf eine Destruktion zeigt [6, 8, 10, 12, 13].

Ventrale Spondylodese
bei älteren Patienten

Aufgrund der gesteigerten Aktivitätslevel und Ansprüche der Älteren einerseits und der aufgrund der minimalinvasiven Technik verminderten Zugangsmorbidität andererseits kann auch dem Patienten der 7. und 8. Lebensdekade die Rekonstruktion der ventralen Säule angeboten werden. Die Ergebnisse sind bei guter Indikationsstellung absolut vergleichbar mit denen bei den jüngeren Patienten [9].

Eigene Ergebnisse

In einem 2-Jahres-Zeitraum 2012/2013 wurden in der BGU Murnau 618 Frakturen an der BWS und LWS operativ versorgt. Davon entfielen 374 auf den thorakolumbalen Übergangsbereich. Es erfolgten insgesamt 184 ventrale thorakoskopische Spondylodesen, davon 24 isoliert ventrale Versorgungen. In 160 Fällen wurde kombiniert dorsoventral vorgegangen. Im hier dargestellten Zeitraum erfolgten die ventralen Spondylodesen zu 57 % monosegmental, dabei ist in den letzten Jahren ein deutlich zunehmender Anteil der monosegmentalen Spondylodesen zu verzeichnen. Dies scheint im wesentlichen auf die guten Einheilungsergebnisse der soliden Cages im Vergleich zu den früher verwendeten Knochenspäne zurückzuführen zu sein. Die Patienten waren im Mittel 49 (17–75) Jahre alt und überwiegend Männer (64 %).

Diskussion

Im Rahmen der Versorgung von Frakturen der thorakolumbalen Region spielt die Rekonstruktion der ventralen Säule durch belastungsstabile Spondylodesen im deutschen Sprachraum eine zunehmende Bedeutung. Ein wesentlicher Aspekt für diese Tendenz wurde durch die Entwicklung von minimalinvasiven ventralen Zugängen geliefert [18, 19].

Die rein thorakoskopische Technik ist dabei zwar sehr anspruchsvoll, liefert allerdings auch unter Ausnutzung des thorakalen Käfigs eine ausgezeichnete Übersicht über das Operationsfeld. Die Ansicht in 2D und das Manipulieren über lange Instrumente ist gewöhnungsbedürftig, erfordert einen erfahrenen Operateur und zeigt eine gewisse Lernkurve. Diese wird belohnt durch eine exzellente Exposition des Operationssitus und eine sehr geringe Zugangsmorbidität [1, 3, 6, 8]. Die Indikation zur Rekonstruktion der ventralen Säule nach Verletzungen im thorakalen und lumbalen Bereich liegt vor bei erheblicher kyphotischer Fehlstellung und Destruktion der benachbarten Bandscheiben. Dies ist in aller Regel bei Berstungsbrüchen oder Kneifzangenbrüchen vom Typ A3 und A4 gegeben [6, 8, 10, 12, 13, 21].

Bei der Indikationsstellung sind viele Aspekte zu berücksichtigen, die von der Frakturklassifikation über den Destruktionsgrad von Wirbelkörper und Bandscheibe bis hin zum Allgemeinzustand des Patienten sowie dessen Knochenqualität reichen. Insofern ist es immer eine Einzelindikation, die auch mit dem Patienten zu besprechen und ihm zu erläutern ist. Eine differenzierte Vorgehensweise mit mono- oder bisegmentaler ventraler Spondylodese sowie dem alleinigen ventralen Vorgehen oder der Kombination mit einer dorsalen Stabilisierung resultiert aus den genannten Überlegungen und ist in der eigenen Klinik in einem klaren Algorithmus niedergelegt.

Die Argumentation pro monosegmentaler ventraler Spondylodese ist sicherlich durch die Erhaltung eines Bewegungssegments gegeben, rein zahlenmäßig nimmt sie auch – wie aus den statistischen Untersuchungen unserer Klinik der letzten Jahre klar hervorgeht – an Bedeutung stetig zu. Dennoch muss gerade hier die Indikation gut und sicher gestellt werden. Der junge Patient mit gutem Knochenstock und inkomplettem Berstungsbruch ohne jegliche Verletzung der Grundplatte und der darunter liegenden Bandscheibe kann von dieser Vorgehensweise sicherlich profitieren. Im Einzelfall kann auch bei einem Berstungsspaltbruch bei jungen Patienten und Nachweis einer intakten Bandscheibe ein solches Vorgehen gerechtfertigt sein.

Beim älteren Patienten mit zunehmend reduzierter Knochenqualität ist eher die bisegmentale Spondylodese mit expandierbarem Wirbelkörperersatz anzustreben [9, 10, 13].

Das isoliert ventrale Vorgehen wird besonders kritisch betrachtet. In diesem Fall muss unbedingt das Vorliegen einer Verletzung im dorsalen Bandapparat z.B. mittels MRT ausgeschlossen werden. Es ist eine gute Knochenqualität zu fordern, der Wirbelkörperersatz – ob mono- oder bisegmental – ist dann zwingend mit einer winkelstabilen Platte zu kombinieren.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. med. Oliver Gonschorek

Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie

Berufsgenossenschaftliche
Unfallklinik Murnau

Prof.-Küntscher-Straße 8

82418 Murnau

oliver.gonschorek@bgu-murnau.de

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Fussnoten

1 BG Unfallklinik Murnau, Abteilung Wirbelsäulenchirurgie