Zusammenfassung: Die Radiuskopffraktur ist die häufigste Fraktur am Ellenbogengelenk beim Erwachsenen und bringt regelmäßig osteoligamentäre Begleitverletzungen mit sich. Typischerweise resultiert sie aus einem Sturz auf die pronierte und extendierte Hand. Zur Diagnostik eignet sich primär eine Röntgenbildgebung. Bei einem komplexeren Frakturmuster und zur OP-Planung ist eine CT-Bildgebung additiv ratsam. Die MRT-Bildgebung spielt bei der Radiuskopffraktur eine untergeordnete Rolle, kann aber zum Nachweis bzw. Ausschluss chondroligamentärer Begleitverletzungen durchgeführt werden. In Abhängigkeit der Fragmentanzahl und dem Ausmaß der Dislokation werden die Radiuskopffrakturen nach Mason/Johnston klassifiziert. Die Therapie erfolgt in Anlehnung an die Klassifikation. Mason-I-Frakturen werden regelmäßig konservativ behandelt, wobei eine kurzzeitige Ruhigstellung in einer Gipsschiene erfolgt und anschließend eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Mason-II-Frakturen werden im eigenen Vorgehen bei Dislokation über 2mm operativ durch Schraubenosteosynthese versorgt. Die Schraubenosteosynthese kann – je nach Frakturkonfiguration – arthroskopisch durchgeführt werden. Bei mehrfragmentären Frakturen Mason III/IV ist die Rekonstruktion mittels Schrauben und ggf. den neuen anatomisch präformierten winkelstabilen Plattensystemen anzustreben. Sollte eine suffiziente Rekonstruktion nicht möglich sein, ist die zumindest temporäre Implantation einer Radiuskopfprothese eine sinnvolle Therapieoption. Die alleinige Resektion des Radiuskopfs sollte bei der akuten Verletzung nicht durchgeführt werden, um eine zusätzliche Destabilisierung des Gelenks zu vermeiden.
Summary: Radial head fractures represent the most common elbow fractures in the adult and are often associated with concomitant injuries. They typically result from a fall onto the pronated and extended hand. Plain radiographs of the elbow are performed first. In case of complex fractures and for surgical planning CT scans can be recommended. MRI is not as important for radial head fractures but may contribute to diagnose or rule out ligament tears or cartilage lesions.
Depending on the number of fragments and degree of dislocation, radial head fractures are classified using the Mason/Johnston classification. Fractures are treated according to this classification. Mason I fractures are usually treated conservatively by short-term immobilization of the elbow joint in a cast followed by early functional therapy. For Mason II fractures with dislocation of more than 2 mm we recommend surgical treatment by means of screw fixation. Depending on fracture configuration, screw fixation can be performed arthroscopically assisted. For multi-fragmentary Mason III/IV fractures primary reconstruction is aimed for, using screws and/or, if applicable, new anatomically preformed locking plates. If sufficient reconstruction of the radial head is impossible, implantation of a radial head prosthesis should be performed at least temporary. The sole resection of the radial head should not be performed in the acute trauma situation to avoid further instability of the elbow joint.
Zusammenfassung: Distale Trizepssehnenrupturen stellen eine seltene Muskel- und Sehnenverletzung dar. Beim Vorliegen einer kompletten Ruptur lässt sich die Diagnose häufig klinisch stellen mit ausgeprägtem Kraftdefizit für die Extension. Zur Unterscheidung zwischen Partial- und Komplettruptur sowie zur Beurteilung von Retraktion und Muskelqualität sollte die Magnetresonanztomografie herangezogen werden. Während Partialläsionen (ohne wesentliches Kraftdefizit) an der knöchernen Insertion – als auch Rupturen im muskulotendinösen Übergang – konservativ behandelt werden können, sollte bei Komplettrupturen oder bei Partialläsionen mit ausgeprägtem Kraftdefizit eine zeitnahe operative Versorgung (3 Wochen) erfolgen. Aktuell stehen verschiedene OP-Techniken mit guten biomechanischen und klinischen Ergebnissen zur Verfügung, wie im Folgenden beschrieben. Die Trizepssehneninsuffizienz nach Implantation einer Ellenbogentotalendoprothese (TEP) ist eine Komplikation, über die der Patient aufzuklären ist. Zur Vermeidung von Trizepssehnen-Komplikationen sollte ein „Triceps-on“-Zugang bei der TEP-Implantation Anwendung finden.
Summary: The distal triceps tendon rupture is a rare entity. The main clinical finding is a loss of extension force. The magnetic resonance tomography helps to distinguish between partial and complete ruptures of the tendon as well as to assess muscle quality and tendon retraction. Partial distal triceps tendon ruptures (without significant extension loss) and ruptures of the musculotendinous junction can be treated conservatively. Complete ruptures and partial ruptures of the distal triceps tendon (with significant loss of extension) should be treated operatively in the acute stadium ( 3 weeks). Up to date several reconstruction techniques exist with excellent biomechanical and clinical properties as described in the following. In case of triceps tendon insufficiency after elbow arthroplasty, clinical expectations have to be discussed with the patient. To avoid triceps associated complications a “triceps-on” approach should be favored.
Zusammenfassung: Coronoidfrakturen sind seltene und klinisch nur schwer zu diagnostizierende Frakturen. Betreffen sie die anteromediale Facette des Coronoids, kommt es in der Mehrzahl der Fälle zu einem Ausriss des anterioren Bündels des MCLs. Aufgrund des Unfallmechanismus kommt es weiterhin fast obligat zu einer LCL-Ruptur. Als Folge dessen kann sich eine posteromediale Rotationsinstabilität entwickeln. Neben der klinischen Untersuchung ist die radiologische Bildgebung das entscheidende Diagnostikum. Dabei muss äußerst sorgfältig nach den meist nur kleinen Frakturfragmenten gefahndet werden und es sollte ein besonderes Augenmerk auf Verletzungen der Kollateralbänder gelegt werden. Die konservative Therapie spielt nur bei sehr kleinen, nicht bzw. minimal dislozierten Frakturen bei Patienten mit geringem funktionellen Anspruch eine Rolle.
Therapeutisch im Vordergrund steht die operative Frakturretention. Dabei muss in der Mehrzahl der Fälle eine Rekonstruktion der Kollateralbänder erfolgen. Übersehene oder nicht korrekt refixierte Coronoidfrakturen können zu einer Gelenkinstabilität und frühzeitig auch zur Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose führen.
Summary: Coronoid fractures are rare and clinically difficult to diagnose. Concerning the anteromedial facet of coronoid, in the majority of cases the anterior bundle of the MCL is torn out. Due to the accident mechanism, rupture of LCL is still almost obligatory. As a result, posteromedial rotational instability may develop. In addition to clinical examination, radiological imaging is the decisive diagnostic agent. The search for fracture fragments, which are usually only small, must be carried out extremely carefully and special attention should be paid to injuries to the collateral ligaments. Conservative therapy only plays a role in very small, non-dislocated or minimal fractures in patients with low functional demands. Therapeutically, surgical fracture retention is in the foreground. In the majority of cases, the collateral ligaments have to be reconstructed. Overlooked or incorrectly refixed, coronoid fractures can lead to joint instability and early development of post-traumatic arthrosis.
Zusammenfassung: Zur Prüfung auf Nachhaltigkeit einer sekundärpräventiven Behandlungsmaßnahme (Kniekolleg) durchliefen 292 männliche Beschäftigte aus dem Baugewerbe mit beginnender Gonarthrose eine 3-wöchige biopsychosozial ausgerichtete Aufbauphase (Phase 1) mit den Schwerpunkten Muskeltraining und Ergonomie. In den nachfolgenden 12 Monaten wurden die Teilnehmer mehrfach telefonisch kontaktiert, um sie zur Weiterführung des Muskeltrainings zu motivieren. Während 61% der Teilnehmer (VG 1) das Muskeltraining in qualifizierten Fitnesszentren fortführten und 13% der Beschäftigten (VG 2) ein individuelles Heimprogramm absolvierten, beendeten 26% der Arbeitnehmer (KG) jede sportliche Aktivität. Nach der Phase 1 zeigten alle Gruppen signifikante Verbesserungen der untersuchten Parameter Muskelkraft, Ausdauerleistungsfähigkeit, Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit. Während sich die Messwerte in VG 1 nach 12 Monaten weiter verbesserten, zeigten sie sich in VG 2 stabil. In der KG remittierten die positiven Effekte hingegen deutlich. Der sekundärpräventive Ansatz sowie die verwendeten Nachsorgestrategien sind bisher als positiv zu bewerten. Von besonderer Bedeutung ist die konsequente Weiterbetreuung der Patienten, die wesentlich zu dem Erfolg des Kniekollegs beiträgt.
Summary: To test for sustainability of a secondary preventive treatment (knee college), 292 male employees from the building trade with incipient gonarthrosis underwent a 3-week biopsychosocial initial phase (phase 1) focusing on muscle training and ergonomics. In the subsequent 12 months, the participants were contacted several times by phone to motivate them to continue their muscle training. While 61% of the participants (EG 1) continued the workout in qualified fitness centers and 13% of the employees (EG 2) completed an individual home-based program, 26% of the participants (CG) broke off all sports activities. After Phase 1, all groups showed significant improvements in muscle strength, endurance, quality of life, and physical performance. While the results in EG 1 continued to improve after 12 months, they were stable in EG 2. In the CG, however, the positive effects remitted significantly. So far, the secondary preventive approach and the used aftercare strategies have been positive. Of particular importance is the consistent continued care of the patients, which contributes significantly to the success of the knee college.
Zusammenfassung: Unter den von der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein bearbeiteten und abgeschlossenen Fällen befanden sich im Zeitraum von 2005–2016 knapp 2% Patientenbeschwerden bezüglich vermuteter Behandlungsfehler bei Vorfußoperationen. Über Eingriffe ausschließlich an den Kleinzehen berichteten wir aus gleicher Quelle 2012 in der OUP [29]. Auffallend häufig waren Klagen über nicht zufriedenstellende Ergebnisse nach der die Mittelfußknochen verkürzenden Operationsmethode nach Weil. Beklagt wurden vor allem eingesteifte Zehengrundgelenke, meist in Streckstellung.
Die Arbeit beschäftigt sich mit der Häufigkeit dieser Komplikation, den möglichen Ursachen, Vermeidungsstrategien, aber auch besonders mit der präoperativen Aufklärung und der Dokumentation mit dem Ziel, zur Verbesserung der Ergebnisse und damit auch zur Verringerung von Behandlungsfehlervorwürfen beizutragen.
Summary: Malpractice claims occurring with the so-called Weil osteotomy, are reviewed and judged by the Expert Committee for Medical Malpractice Claims of the Medical Association of North Rhine. Small toe-operations come to nearly 2% of all patient complaints brought to the Gutachterkommission (conciliation board). Very often the patients – when operated because of metatarsalgia – were not content with the results of the shortening of the metatarsalia 2–4: In a high percentage (until 50% in medical reviews), small toes grew stiff in extension or loose mobility in the metatarsophalangeal joint. This report presents causes of the insufficient results and what is to do to avoid pitfalls and malpractice claims.
Zusammenfassung: In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die derzeitigen Methoden und Erkenntnisse zur operativen Therapie bei chronisch degenerativen Knorpelschäden an Knie, Hüfte und Sprunggelenk dargestellt. Unseres Erachtens ist ein anhaltender Gelenkerhalt hierbei nur erfolgreich, wenn die dem Knorpelschaden zugrunde liegenden Ursachen auch konsequent adressiert werden. Für die Therapie tiefer Knorpelschäden werden neben dem einfachen Debridement auch knochenmarkstimulierende Techniken, osteochondrale Autografts, die autologe Knorpelzelltransplantation sowie Kollagenmatrix-basierte, zellbasierte und zellfreie Knorpelverfahren dargestellt. Die zellfreien Verfahren mit einer Kollagenmatrix vermeiden einen Entnahmedefekt, ermöglichen anstelle von 2 Operationen ein einzeitiges Vorgehen und ermöglichen einen minimal-invasiven Eingriff mittels CO2-Arthrokopie. Nachteile dieser Methode sind insbesondere das Fehlen von Langzeitbeobachtungen, größerer MRT-basierter Verlaufsuntersuchungen sowie größere prospektiv randomisierte Studien.
Summary: The present review describes current methods for a surgical treatment of chronic, degenerative cartilage damage at the knee, hip and ankle joint. We expect that a lasting joint preservation might only be successful when the underlying causes for the cartilage damage are consistently addressed during the procedure. Besides the surgical debridement, bone marrow-stimulating techniques, osteochondral autografting, the autologous chondrocyte transplantation as well as collagen matrix-assisted techniques including cell-based and cell-free methods are described for the treatment of deep cartilage defects. Cell-free techniques for a collagen matrix avoid a donor side defect and the necessity of a second surgery. Moreover, a minimal-invasive procedure by using CO2 arthroscopy is feasible. Disadvantages are that long-term observations, larger MRI monitored follow-up examinations and prospective randomized studies are still lacking for this method.
Zusammenfassung: Das konventionelle Röntgen bzw. die Projektionsradiografie kann als Basisdiagnostikum der Arthrose bezeichnet werden. Ihre methodische Stärke ist die Darstellung ossärer Strukturen, sodass sich die für die fortgeschrittene Arthrose typischen sekundären Knochenveränderungen, v.a. durch Belastungs- und Spezialaufnahmen, besonders gut beurteilen lassen. Aufgrund der heutzutage vielfältigen Möglichkeit einer differenzierten, oft gelenkerhaltenden, konservativen oder operativen therapeutischen und oft auch prophylaktischen Intervention sind zur korrekten Indikationsstellung eine profunde Diagnostik mit eingehender körperlicher Untersuchung und eine spezifische, detaillierte Bildgebung bei Arthrosepatienten wichtig. Daher sollte bei der Arthroseabklärung nicht zu „minimalistisch“ rein röntgenorientiert agiert werden, sondern abhängig von differenzialdiagnostischen und differenzialtherapeutischen Erwägungen die Möglichkeiten einer erweiterten Schnittbildgebung, vorzugsweise die Kernspintomografie (MRT), zur zusätzlichen Informationsgewinnung bedacht und auch regelhaft angewandt werden. Die MRT kann aufgrund ihrer mannigfaltigen Vorteile in der Gewebedifferenzierung und Detaildarstellung und ihrer progredienten Innovation (z.B. auch im Bereich der funktionellen bzw. biochemischen Knorpelbildgebung) relevante Zusatz- und Detailinformationen liefern, welche sie in der Früh-, Art- und Aktivitätsdiagnostik der Arthrose im Rahmen der fortschreitenden Differenzierungen v.a. hinsichtlich der gelenkerhaltenden Arthrosetherapie und -prophylaxe zunehmend unverzichtbar erscheinen lassen. Eine adäquate Bildgebung ist gerade bei Arthrosen und Präarthrosen wesentlich, um Diagnosen zu sichern, die Prognose abzuschätzen und die optimalen Therapiewege differenziert und spezifisch planen zu können. Hierfür stehen als wesentliche ärztliche Werkzeuge im klinischen Alltag das Röntgen, die MRT, die Computertomografie, neuerdings auch die digitale Volumentomografie (DVT) und die Sonografie zur Verfügung. In dieser Übersichtsarbeit werden die Wertigkeiten dieser Modalitäten in der Diagnostik der Arthrose im Allgemeinen und im Speziellen diskutiert.
Summary: Conventional X-ray or projection radiography can be described as a basic diagnostic of osteoarthritis (OA). Its methodological strength is the presentation of bony structures, so the secondary bone changes typical for advanced OA can be well assessed, especially when using weight-loading imaging and special projections. Due to today‘s diverse possibility of a differentiated, often joint preserving, conservative or operative therapeutic and often also prophylactic intervention, a profound diagnosis with targeted physical examination and a specific, detailed imaging in OA patients is important for the correct indication finding. Therefore, the diagnosis of OA should not be based on „minimalistic“ radiographic orientation, but depending on differential diagnostic and therapeutic considerations, the possibilities of extended sectional imaging, preferably magnetic resonance imaging (MRI), should be considered for additional information acquisition and be applied regularly.
Due to its manifold advantages in tissue differentiation and detail imaging and its progressive innovation, for example in the field of functional or biochemical cartilage imaging, MRI is able to provide relevant additional and detailed information, which can be used in the early, type and activity diagnostics of OA in the context of progressive differentiation, especially with regard to joint-preserving arthritis therapy and prophylaxis, and therefore appears increasingly indispensable. Adequate imaging is essential for OA and pre-arthrosis in order to ensure diagnosis, estimate the prognosis and to be able to differentiate and specifically plan the optimal treatment pathways. X-ray, MRI, computed tomography, and more recently also cone beam CT (CBCT) and ultrasound are available as essential medical tools in everyday clinical practice. In this review, the valences of these modalities in the diagnosis of OA in general and in particular are discussed.
Zusammenfassung: Gelenkfehlfunktionen (Arthrose) gehören zu den häufigsten orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen. Trotz Fortschritten in der Endoprothetik in den letzten Jahrzehnten haben auch gelenkerhaltende operative Maßnahmen weiterhin ihren Stellenwert, vor allem bei jüngeren, aktiven Patienten.
Eine generelle, für jeden Patienten zutreffende Therapieempfehlung kann trotz vorhandener Leitlinie nicht gegeben werden. Jeder Fall ist individuell auf die Bedürfnisse und die jeweiligen Umstände des Patienten abzustellen. Weiterhin ist zu beachten, dass auch die einzelnen Gelenke völlig unterschiedliche Funktionen haben und damit unterschiedliche pathophysiologische Besonderheiten aufweisen.
Daher sind sämtliche operativen Möglichkeiten des Gelenkerhalts wie bioregenerativen Therapien, Debridement, Arthrolyse, Osteotomie, aber auch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken in der Indikation im Einzelfall abzuwägen.
Summary: Joint malfunctions (osteoarthritis) are the most common diseases in orthopaedic and trauma surgery. Despite the progress of the arthroplasty in recent decades, also articulated-sustaining surgical measures are important, especially for younger and active patients. A general recommendation for one appropriate therapy for all patients cannot be given, even with existing guidelines. Each case has to be treated individually, according to the needs and circumstances of the patient. Furthermore, joints are completely different in function and thus different pathophysiological particularities have to be considered. Thus all actual surgical therapies have to be considered, as there are bioregenerative therapies, debridement, arthrolysis, and osteotomy.
Zusammenfassung: Die medikamentöse Therapie der Gonarthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die häufig erfolgreich den Erhalt der Mobilität der Patienten ermöglicht. Der vorliegende Beitrag nimmt Bezug auf die Empfehlungen und Stellungnahmen zur Pharmakotherapie der Gonarthrose der neuen deutschen AWMF-Leitlinie, hebt besonders wichtig erscheinende Aspekte hervor und stellt die zugrunde liegenden Entscheidungsdimensionen transparent dar. Der Artikel möchte dazu beitragen, dass die Wirkungsstärken realistisch eingeschätzt werden, Risiken für Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen gesenkt und hilfreiche Maßnahmen bedacht werden.
Summary: The pharmacological therapy of knee osteoarthritis is purely symptomatic which often preserves effectively the mobility of patients. The present article refers to the recommendations and statements for the pharmacotherapy of knee osteoarthritis of the new German AWMF-guideline, emphasises especially important appearing aspects and describes the underlying decision-making dimensions. This article would like to contribute that the effect strengths are estimated realistically, risks for medication errors and avoidable side effects are lowered and helpful measures be considered.
Zusammenfassung: Für die gelenkersetzende Therapie der Gonarthrose stehen prinzipiell Teil- und Totalersatz zur Verfügung. Der partielle Gelenkersatz ist dem totalen in der Funktion und Patientenzufriedenheit insbesondere bei jüngeren Patienten überlegen, hingegen ist die Langzeithaltbarkeit zumindest in Registerstudien höher beim totalen als partiellen Gelenkersatz.
Je nach Zustand der Bänder und dem Schädigungsmuster stehen Teilersätze des medialen, lateralen und patellofemoralen Kompartments zur Verfügung, welche auch miteinander kombiniert werden können.
Der Oberflächenersatz des Kniegelenks (Knie-TEP) unter Erhalt der Kollateralbänder stellt mit mehr als 150.000 Versorgungen pro Jahr in Deutschland die meistgebrauchte Prothese dar. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich vor allem durch die intrinsische Stabilität, den meist verwendeten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (CR, cruciate retaining), gefolgt von dem Ersatz des hinteren Kreuzbands (PS, posterior stabilisiert) und dem selten verwendeten Erhalt beider Kreuzbänder (Bi-CR). Bei partieller Instabilität der Seitenbänder kommen teilgekoppelte Prothesen (CC, condylar constrained) und beim Verlust des medialen Seitenbands oder großen Differenzen zwischen Beuge- und Streckspalt gekoppelte Implantate zur Verwendung.
Neben den in festen Größen vorgefertigten „Standard“-
Implantaten finden seit einigen Jahren individualisierte Implantate Verwendung (custom TKA, patient-specific), deren Vorteil in der Rekonstruktion der Gelenklinie, des Patellalaufs, einer natürlicheren Kinematik und der Vermeidung von Überständen und intraoperativer Kompromissbildungen liegt.
Neben der seit langem verwendeten Navigation finden als weitere Hilfsmittel zur optimalen intraoperativen Positionierung der Prothese patientenspezifische Instrumente (PSI) und Fräsroboter Verwendung. Während für die bildfreie Navigation und die patientenspezifischen Instrumente eine Verringerung der „Ausreißer“ der angestrebten Prothesenposition von ca. 25–30% bei konventioneller Instrumentation auf ca. 10–15% festgestellt wurde, stehen die Ergebnisse der Fräsroboter noch aus. Gegenüber der Navigation zeigen PSI einen Vorteil im Bereich der Rotationsausrichtung der femoralen und tibialen Komponenten.
Summary: Reconstruction of the osteoarthritic knee is divided into partial and total knee replacement. Partial knee replacement is regarded superior in terms of patient satisfaction and functional results, especially in young patients, whereas total knee replacement has a slightly higher long term survival, at least in registry data. Depending on the intact ligaments and the worn compartments, there are partial replacements for the medial, lateral and patellofemoral compartment, which can also be used in combination.
Unconstrained total knee arthroplasty (TKA) with preservation of both collateral ligaments is the most often used knee replacement, with more than 150.000 surgeries per year in Germany. The miscellaneous types of TKA differ mainly by the intrinsic stability, the most often used being posterior cruciate retaining TKA (CR), followed by posterior stabilized TKA (PS) and the rarely used bi-cruciate retaining TKA (bi-CR). In cases of partial collateral ligament instability, condylar constrained TKA (CC) are used, and a lack of the medial collateral ligament or pronounced differences between flexion and extension gap lead to the use of hinge protheses.
Besides the standard „off-the-shelve“ implants, there is increasing interest in and use of custom or patient-specific TKA, which are considered advantageous in reconstruction of the joint line, patellar tracking, more natural kinematics and avoidance of overhangs and intraoperative compromises.
Besides the time-tested navigation, patient-specific instruments (PSI) and robot assistance have been introduced into TKA as tools for improved prosthesis positioning. Image-free navigation and PSI have been demonstrated to reduce the percentage of outliers from desired alignment from 25–30% with conventional instruments to only 10–15%, whereas results for robot assisted TKA are still pending. Compared to navigation, PSI have advantages with regards to rotational alignment of both femoral and tibial components.
