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Physiologische Achsverhältnisse und Auswirkung von Achsenfehlstellungen der unteren Extremität
Zusammenfassung:
Aufgrund des demografischen Wandels steigt die Zahl von Arthrosen stetig. Auch jüngere Patienten zeigen eine steigende Inzidenz von Arthrosen durch eine deutliche Risikosteigerung in ihren Freizeitaktivitäten mit konsekutiver Zunahme von Knorpel- und Meniskusverletzungen. Die Hauptbehandlungsindikationen sind lokalisierte Knorpelschäden und unikompartimentelle Arthrosen. Die korrekte Messung und Beurteilung der Beinachse ist essenziell für die Planung der weiteren Versorgung.
Summary: Due to demographic changes the number of osteoarthritis is continuously rising. Also, younger patients show an increasing incidence of osteoarthritis by a significantly increased risk-taking in their leisure time activities. The main indications for treatment are focal cartilage damage and unicompartimental osteoarthritis. The correct measurement and assessment of the mechanical axes of the lower extremity are essential for the planning of further care.
Vordere Kreuzbandruptur – wann ist eine konservative Therapie möglich, wann eine Operation notwendig
Zusammenfassung: Die vordere Kreuzbandläsion tritt mit einer Inzidenz von 70.000 bis 80.000 Fällen pro Jahr in Deutschland auf. In der aktuellen Literatur wird die Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung kontrovers diskutiert. Empfehlungen, wann ein operatives, wann ein konservatives Vorgehen zu empfehlen ist, werden unterschiedlich bewertet. Bei isolierten VKB-Läsionen mit subjektiv fehlender Instabilität und objektiv stabilem Gelenk ist eine konservative Therapie trotz positivem MRT-Befund zu diskutieren. Teilrupturen aufgrund von Low-impact-Traumata können ebenso konservativ behandelt werden. Bei gesicherter Komplettruptur des vorderen Kreuzbands und relevanter Instabilität des Kniegelenks wird die Rekonstruktion mit autologen Sehnen empfohlen. Bei Begleitverletzungen des Meniskus, des Knorpels und/oder der Seitenbänder kann eine OP-Indikation von elektiv in dringend umgewandelt werden. Eine zweizeitige Operationsstrategie kann bei schweren Traumata mit Multiligamentverletzungen und komplexen Kapselrupturen notwendig sein. Die Arthroseentstehung ist unmittelbar von den Begleitverletzungen abhängig, insbesondere von Knorpelverletzungen. Wichtig bei der Therapieempfehlung ist auch die individuelle Situation des Patienten: Faktoren wie Alter, Sportart, Beruf, Vorschädigung des Kniegelenks und Erwartungshaltung an das Ergebnis der Operation sind in die Entscheidungsfindung der Therapiewahl mit einzubeziehen.
Summary: The incidence of anterior cruciate ligament lesions in Germany is between 70.000 and 80.000 cases per year. Treatment of those lesions is constantly discussed in the current literature. Recommendations for operative and conservative procedures are a controversial issue. If an isolated anterior cruciate ligament tear was detected in the MRI and the patient is without subjective instability and has an objective stable knee, conservative treatment can be discussed. Under the same circumstances partial ruptures because of low impact trauma could also be treated conservatively. The recommendation for full ACL tears with relevant instability is an ACL reconstruction with autologous tendons. If a meniscus lesion, cartilage lesion or further periarticular ligaments occur, the advice for a surgery could be changed from elective to urgent. In a severe trauma with concomitant multiligament lesions and a destroyed capsule, a two stage surgery could be necessary. The development of osteoarthritis is dependent on the concomitant lesions in the knee, especially cartilage lesions. The individual situation of the patient has to be considered in the discussion of the treatment options: Factors such as age, sports, profession, previous knee injuries and outcome expectations lead to an individual therapy recommendation.
Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion
Zusammenfassung: Reruptur-Raten nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands (VKB) variieren zwischen 0 und 19% für die operierte Seite; die Prävalenz für eine Verletzung der unverletzten Gegenseite wird auf etwa 7–24% eingeschätzt. Als Ursache für traumatische Rerupturen nach VKB-Rekonstruktion werden u.a. verbliebene neuromuskuläre Defizite gesehen. Diese erklären auch die erhöhten Verletzungs-Prävalenzen der Gegenseite. Neuere Tierstudien haben indes zeigen können, dass der Umbau der Transplantate bis zu 2 Jahren dauern kann. Viele Sportler kehren aber schon nach 6–10 Monaten zum Wettkampfsport zurück. Da zu diesem Zeitpunkt oft noch deutliche funktionelle Defizite vorliegen, können diese das OP-Ergebnis gefährden.
Die Entscheidung, wann ein Sportler zum Wettkampfsport zurückkehrt, kann neben dem Erfüllen klinischer Basiskriterien daher eigentlich nur nach zusätzlichen, umfangreichen funktionellen Untersuchungen getroffen werden.
Die Basiskriterien betreffen die Ergussneigung, die passive Stabilität (Lachman, Pivot-Shift, KT 1000) und die Beweglichkeit. Diese Kriterien sollten der IKDC-Klassifikation A oder B entsprechen. Bei pathologischen Befunden (IKDC C und D) sollten weitere Untersuchungen wie Laboranalysen, MRT oder CT zur Anwendung kommen, um die Indikation zu einer Revisions-OP zu überprüfen.
Werden die Basiskriterien als normal (A) oder fast normal (B) klassifiziert, sollten die neuromuskulären Fähigkeiten des Sportlers getestet werden. Zur Untersuchung der funktionellen Stabilität des Kniegelenks eignen sich u.a. verschiedene einfache, einbeinige Sprungtests zur Ermittlung eines vergleichbaren Symmetrie-Indexes (lower extremity symmetry index: LSI). Kraftmessungen können der Analyse verbliebener Kraftdefizite dienen, wobei diese sorgfältig interpretiert werden müssen. Mit einfachen Bewegungsanalysen sollten gefährdende Bewegungsmuster (dynamischer Valgus) entdeckt werden.
Summary: Re-rupture rates after ACL-reconstruction vary between 0 and 19% for the operated side and between 7–24% for the contralateral side. A cause for traumatic re-ruptures could be neuromuscular deficits. These can also explain re-ruptures of the contralateral side. Younger animal studies have shown that the remodeling process of the grafts may take up to 2 years. Many athletes return to competitive sports after 6–10 months. For the decision, when an athlete can safely return to unrestricted activities, several functional tests are needed.
Basic criteria are effusion, passive stability and range of motion. These criteria should be classified A or B according to the IKDC-classification. In case of pathological results (IKDC C or D), additional examinations such as blood analysis, MRI or CT scan are needed to check the indication for revision surgery.
If the basic criteria are classified as normal (A) or nearly normal (B) neuromuscular tests are needed. The functional stability of the knee can be tested with one leg jump tests (LSI 85%). Isokinetic strength tests should be used to discover strength deficits. With simple motion analyzes hazardous motion patterns such as dynamic valgus can be discovered.
Konservative Optionen zur Beeinflussung der Beinachse bei medialer Gonarthrose: Was bringen Einlagen und Orthesen?
Zusammenfassung: Für die Entstehung der medialen Gonarthrose spielt die varische Abweichung der Beinachse eine große Rolle. Das dadurch erhöhte Knie-Adduktionsmoment soll zur Progression der Gelenkerkrankung beitragen. Orthesen und Einlagen sind eine konservative Möglichkeit zur Beinachsenkorrektur und damit eine Option zur Therapie der medialen Gonarthrose bei Genu varum. Ziel dieses Übersichtsbeitrages ist es, die Literatur im Hinblick auf die wissenschaftliche Evidenz dieser Hilfsmittel zu analysieren.
Zahlreiche Studien haben zeigen können, dass valgisierende Kniegelenkorthesen das Knie-Adduktionsmoment signifikant reduzieren. Auch für einen positiven klinischen Effekt gibt es Hinweise in der Literatur. Die analysierten Studien zeigen, dass sich valgisierende Orthesen eher für fortgeschrittene Arthrosestadien eignen. Übergewicht stellt einen negativen Prädiktor für einen Therapieeffekt dar. Ein Nachteil valgisierender Orthesen ist die geringe Compliance der Patienten.
Die Compliance ist bei einer Versorgung mit Einlagen deutlich höher als bei einer Kniegelenkorthese. Die biomechanischen und klinischen Angaben zum Effekt von Einlagen mit lateraler Erhöhung sind jedoch widersprüchlich. Sie scheinen sich eher bei leichten Arthrosestadien und bei übergewichtigen Patienten zu eignen.
Eine Alternative zu beiden Hilfsmitteln können neue Fuß-Sprungelenkorthesen zur Korrektur der Beinachse sein. Der biomechanische Effekt (Reduktion des Knie-Adduktionsmomentes) ist bereits wissenschaftlich belegt. Die Publikation klinischer Arbeiten steht jedoch noch aus.
Zusammenfassend liegt eine unterschiedlich starke Evidenz für den Einsatz von Orthesen und Einlagen in der konservativen Therapie der medialen Gonarthrose vor.
Summary: The varus malalignement of the lower extremity plays a major role for the pathogenesis of medial osteoarthritis of the knee. The resulting increased knee adduction moment contributes to the progression of the disease. Braces and insoles are options for the correction of the leg axis and therefore also an conservative option to treat medial osteoarthritis. Aim of this review article is to analyze the literature with regard to the scientific evidence of these orthopaedic devices.
Numerous studies have shown that knee unloader braces decrease the knee adduction moment significantly. A positive clinical effect was described as well in the literature. The analyzed studies show that unloader braces have a better effect in patients with advanced osteoarthrtis stages. Obesity seems to be a negative predictor for a therapeutic effect. A disadvantage of valgus braces is the poor compliance of the patients with the therapy.
The compliance of laterally wedged insoles is much higher than that of knee braces. However, the biomechanical and clinical results reported in the literature are contradictory.
Insoles with a lateral wedge seem to be effective in patients with less severe stages of osteoarthritis and obesity. Foot ankle braces are an alternative to both devices. The biomechanical effect (reduction of the knee adduction moment) has been scientifically proven. Clinical results are lacking.
In summary, there is different strong evidence for the use of orthotics and laterally wedged insoles in the conservative therapy of knee osteoarthritis.
