Eine physiotherapeutische Behandlung mit Dehnung der mediodorsalen Strukturen und Kräftigung der Pronatoren ist im Konzept von Ponseti zwar nicht vorgesehen, ist aber eine zusätzliche Maßnahme, die von den Kindern mit den Eltern nach entsprechender Anleitung täglich durchgeführt werden kann und dann sicherlich den Erfolg der Maßnahmen unterstützt [3, 24].

Sollte trotz Gipsredression und Tibialis-anterior-Transfer eine Vorfußadduktion persistieren, ist eine Verkürzung der lateralen Fußsäule indiziert: im Alter zwischen 2 und 4 Jahren hat sich die Herausschälung des Knochenkerns aus dem Kuboid (Decancellation) bewährt; bei älteren Kindern erfolgt die Resektion eines lateralbasigen Keils aus dem Kuboid.

Wenn das beschriebene Konzept konsequent umgesetzt wird, sind größere, invasivere Verfahren mit einem ausgedehnten Gelenkrelease nur in vereinzelten Fällen notwendig [3]. Eberhardt et al. konnten bei 102 Klumpfüßen mit einem Mindest-Follow-up von 5 Jahren einen guten oder exzellenten McKay-Score bei 91 % der behandelten kongenitalen Klumpfüße erzielen; 31 % erhielten aufgrund eines Rezidivs einen operativen Eingriff (3 dorsale Arthrolysen mit Tibialis-anterior-Transfer [TAT], 12 Achillessehnenverlängerungen mit TAT, 5 alleinige TATs, 2 Kuboid-/kuneiformer Keiltransfers); auch jene zeigten ein sehr erfreuliches Ergebnis mit einem exzellenten oder guten McKay-Score in 82 % der Fälle.

Der sekundäre Klumpfuß wird analog dem kongenitalen Klumpfuß therapiert. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung ist ggf. eine längere Phase der Gipsredression notwendig, operative Maßnahmen sind u.U. häufiger und die Ergebnisse ungünstiger. Bei der Arthrogryposis multiplex congenita fanden Kowalczyk et al. beispielsweise eine längere Phase der Gipsredression [35] als bei idiopathischen Klumpfüßen, und im Verlauf waren später und häufiger operative Eingriffe [36] notwendig. Wie Funk et al. in ihrer Studie zeigen konnten, ist das Ergebnis bei 48 nicht idiopathischen Klumpfüßen im Vergleich zu 111 idiopathischen Klumpfüßen zwar schlechter, die Zahl der operativen Revisionen jedoch nicht signifikant größer [37].

Fazit für die Praxis

Aufgrund der insgesamt überaus positiven Ergebnisse des Ponseti-Konzepts ist dies aktuell die Methode der Wahl. Wichtig ist, dass nach einer erfolgreichen Redressionsbehandlung bis zum 4./5. Lj. konsequent nachts eine Schiene getragen wird, die entsprechend den Prinzipien von Ponseti konstruiert ist. Sollten bei den regelmäßig durchzuführenden Verlaufskontrollen Hinweise auf ein Rezidiv offensichtlich werden (Einschränkung der Dorsalextension im OSG, Fersenvarus, Vorfußadduktion und -supination) – was nicht selten ist! –, sieht das Konzept eine erneute Gipsredression vor; in einigen Fällen ist eine Re-Tenotomie oder Verlängerung der Achillessehne, ein Tibialis anterior Transfer oder auch eine Kuboidkeilosteotomie erforderlich.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Bettina Westhoff

Universitätsklinikum Düsseldorf

Orthopädische Klinik

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

westhoff@med.uni-duesseldorf.de

Literatur

1. McKay DW. New concept of and approach to clubfoot treatment: Section III-evaluation and results. J Pediatr Orthop 1983; 3: 141–148

2. Raab P,Krauspe R. Das Klumpfussrezidiv. Orthopade 1999; 28: 110–116

3. Eberhardt O, Peterlein CD, Fernandez FF et al. Mittelfristige Ergebnisse der Behandlung des idiopathischen Klumpfusses mit der Ponseti-Methode. Z Orthop Unfall 2012; 150: 190–197

4. Macnicol MF, Nadeem RD,Forness M. Functional results of surgical treatment in congenital talipes equinovarus (clubfoot): a comparison of outcome measurements. J Pediatr Orthop B 2000; 9: 285–292

5. Schlegel UJ, Batal A, Pritsch M et al. Functional midterm outcome in 131 consecutive cases of surgical clubfoot treatment. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 1077–1081

6. Hamel J. Die Überkorrektur-Problematik beim idiopathischen Klumpfuß – Übersicht, Einteilung und Behandlungsbeispiele. FussSprunggel 2011; 9: 61–71

7. Kuo KN,Smith PA. Correcting residual deformity following clubfoot releases. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1326–1333

8. van Gelder JH, van Ruiten AG, Visser JD et al. Long-term results of the posteromedial release in the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2010; 30: 700–704

9. Trobisch P, Neidel J. Comparison of clinical and pedobarographic measures in clubfeet treated with posteromedial soft-tissue release. Curr Orthop Pract 2009; 20: 170–174

10. Ponseti IV, Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford: Oxford Medical Publications, 1996

11. Pirani S, Hodges D,Sekeramayi F. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity J Bone Joint Surg Br 2008; 90-B Supplement I: 53

12. Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P et al. Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995; 4: 129–136

13. Weimann-Stahlschmidt K, Krauspe R, Westhoff B. Kongenitaler Klumpfuß. Orthopäde 2010; 39: 1071–1084

14. Dietz FR. Treatment of a recurrent clubfoot deformity after initial correction with the Ponseti technique. Instr Course Lect 2006; 55: 625–629

15. Duffy CM, Salazar JJ, Humphreys L et al. Surgical versus Ponseti approach for the management of CTEV: a comparative study. J Pediatr Orthop 2013; 33: 326–332

16. Zwick EB, Kraus T, Maizen C et al. Comparison of Ponseti versus surgical treatment for idiopathic clubfoot: a short-term preliminary report. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2668–2676

17. Zionts LE, Zhao G, Hitchcock K et al. Has the rate of extensive surgery to
treat idiopathic clubfoot declined in the United States? J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 882–889