Verdickung der Plantarfaszie auf über 4 mm

morphologische Veränderung: Trompetenform

Rarefizierung der Fasern

Mehrdurchblutung als Nachweis des Entzündungsreizes

Begleitender knöcherner Fersensporn bei etwa 50 % der Patienten (lokale Schallauslöschungen aufgrund von Verkalkungen)

Injektionstechniken

Die primäre Behandlung der Plantarfasziitis ist konservativ. Dies beinhaltet die Gabe von Schmerzmedikamenten, körperliche Schonung, Modifikationen der Aktivität, physikalische Therapiemaßnahmen, Stretchingübungen sowie die Verordnung von modifizierten Einlagen und Fersenkissen [1–3, 5, 14]. Eine Injektionsbehandlung sollte bei den 10 % der Patienten in Erwägung gezogen werden, bei denen sich die Plantarfasziitis chronifiziert hat. Wegen der geringen Kosten der Behandlung und dem oft schnellen Eintreten einer Schmerzlinderung haben lokale Injektionen ihren Stellenwert auch bei Rezidivfällen [15]. Obwohl auch palpationsgeführte Injektionen in Gebrauch sind [16], liegt der heutige Fokus zunehmend auf Ultraschall-gestützten Verfahrenstechniken [12, 17], gerade bei Beachtung der möglichen Komplikationen wie Infektion, Fersenfettkörperatrophie oder Riss der Plantarfaszie. Als gängige Injektionsmittel werden neben Glukokortikoiden [17, 18] und Lokalanästhetika auch Botulinumtoxin [16, 19–21] oder Platelet-rich-Plasma [22] verwendet. Hierzu liegen mittlerweile mehrere vergleichende, teils auch placebokontrollierte oder prospektiv designte Langzeiterhebungen vor [10]. In der aktuellen Literatur zur Plantarfasziitis mangelt es allerdings an Studien, in denen der optimale topografische Ort der Injektion untersucht wird.

Gurcay et al. untersuchten in einer prospektiven, randomisierten Studie bei 2 Gruppen mit je 15 Patienten mit Plantarfasziitis (konform bezüglich Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index) das Ansprechen auf oberflächliche oder tiefe Infiltrationen anhand der Likert-Schmerzskala, dem Foot Ankle Outcome Score (FAOS) und der Plantarfasziendicke vor Injektion sowie nach einer und nach 6 Wochen [13]. Die Injektionen wurden Ultraschall-gestützt durchgeführt, als Injektionsmittel wurden kombiniert 0,5 ml Betamethason und 0,5 ml Prilocain appliziert. Bei beiden Gruppen konnte eine Abnahme der Plantarfasziendicke im zeitlichen Studienverlauf festgestellt werden. Die Patientengruppe, bei der die Injektionen tief in die Plantarfaszie appliziert wurden, profitierten allerdings signifikant besser hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktionalität, sodass die Autoren eine tief an die Faszie reichende Applikation empfahlen. Der Zugang der Nadel sollte primär von medial erfolgen [11, 16, 17], auf die Lage zum lateralen Ausläufer des N. plantaris ist hierbei zu achten [23]. Einzelne Autoren favorisieren aber auch eine Injektionstechnik von plantar. Das Risiko einer Fettkörperatrophie, insbesondere wenn die Injektion palpationsbasiert erfolgt, erscheint hier allerdings deutlich erhöht [13].

Ultraschall-gestützt lassen sich die Ferse und der Ansatzbereich der Plantarfaszie mittels eines plantaren, longitudinalen Schnitts gut darstellen (Abb. 4 und 5). Auch eine (um sterile Kautelen einzuhaltende) ausführliche und mehrmalige Desinfektion des Fußes beim in Bauchlage liegenden Patienten vor der Injektion ist zwingend erforderlich. Appliziert werden sollten z.B. in einer 25-Gauge-Nadel nicht mehr als 2 mm Injektionsvolumen. Die Nadel ist senkrecht zur Haut ausgerichtet (Abb. 6). Die Lage der sich mit Ultraschall echogen darstellenden Nadel im Weichteilgewebe kann problemlos ermittelt werden. Ebenso kann das Einlaufen des Injektionsvolumens, idealerweise 1 cm ventral zum Ansatz der Plantarfaszie am Kalkaneus, tief in und um die Plantarfaszie herum visualisiert werden. Das Medikament sollte sehr langsam appliziert werden.

Hinweis für eine fokusierte, sonografisch gesteuerte, therapeutische Infiltration bei Plantarfasziitis (Abb. 6):

Durchführung stets unter sterilen Kautelen

Injektionsvolumen 1–2 ml (z.B. 4 mg Dexamethason + 0,25 % Bupivacin; 50–100 IE Xeomin/Botox; 200 IE Dysport)

Injektion tief in und um die Plantarfaszie herum

Einstichstelle der Nadel idealerweise von medial – Cave: N. plantaris, lateraler Ausläufer

Vorsicht bei Injektionen von plantar – Gefahr der Fettkörperatrophie!

Diskussion

Bei Betrachtung der gesamten Studienlage zur Ultraschall-gestützten Diagnostik der Plantarfasziitis ist es auffällig, dass kumulativ bei den Studienpopulationen das weibliche Geschlecht deutlich überwiegt [7, 10, 11, 17, 19, 20]. Auffällig beim eingeschlossenen Patientengut ist ebenfalls die Tendenz zum Übergewicht, mit einem BMI zwischen 25,4 ± 3,2 bis zu 31,4 ± 5,5 [10, 13]. Die Positionierung des Patienten bei Diagnostik und Verabreichung der Injektionen war in den Artikeln hingegen einheitlich. Die am häufigsten beschriebene Lage ist die Bauchlage mit einem über die Untersuchungsliege hinausragendem Fuß.

In einzelnen Studien wurde die Ultraschalldiagnostik auch mit weiteren bildgebenden Verfahren verglichen. Hinsichtlich Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik der Plantarfasziitis liefern MRT und Ultraschall mit ca. 80 % ähnliche Ergebnisse [10, 13]. Vorteile der Elastografie im Vergleich mit dem Ultraschall liegen in der noch früheren Aufdeckung von pathologischen Strukturveränderungen und der signifikant höheren Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik der Plantarfasziitis [6, 10].

Hauptparameter der Studien zur Ultraschall-gestützten Diagnostik der Plantarfasziitis war die Dicke der Plantarfaszie, im Bereich des Ansatzbereichs an der Ferse gemessen. Die Dicke schwankte hierbei zwischen 4,2 ± 1,1 mm und 6,7 ± 1,5 mm. Eine Dicke von über 4,0 mm wurde jeweils als positiv für das Vorliegen einer Plantarfasziitis gewertet [8, 10]. Weitere wesentliche Evaluations-Parameter waren die lokale Echogenität, der Nachweis von knöchernen Ausläufern, Flüssigkeitsansammlung um die Plantarfaszie, Morphologie und (Neo)-Vaskularisation.

Die Effizienz von lokal applizierten Glukokortikoiden, Lokalanästhetika und Botulinumtoxin wurde in zahlreichen Studien belegt [9, 11, 14–19, 21, 22, 24, 25]. Botulinumtoxin wird insbesondere bei chronischen, therapierefraktären Fällen empfohlen [19, 20]. Es handelt sich allerdings um eine Off-label-Behandlung. Über eine Atrophie des Fettkörpers an der Ferse wurde aber, anders als bei den Studien zum Einsatz von Glukokortikoiden, bei Einsatz von Botulinumtoxin bisher nicht berichtet. Die Vorteile der sonografisch gestützten Injektion im Vergleich zur Palpations-gestützten Injektion liegen vor allem in der Vermeidbarkeit dieser möglichen Komplikationen [8, 11, 13]. Generell geht der Trend hin zu immer mehr ausschließlich Ultraschall-gestützten Studiendesigns.

Fazit