Übersichtsarbeiten - OUP 04/2021
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
Die krankheitsmodulierende Wirksamkeit der NSAR bei der Gruppe der Spondyloarthritiden beruht auf dem analgetischen und entzündungshemmenden Effekt. Spezielle Daten für die nr-axSpA gibt es nicht, es kann lediglich von der radiologisch manifesten Form auf die nr-axSpA geschlossen werden. Für die Wirksamkeit der Therapie der AS mit NSAR besteht eine gute Datenlage [12].
Der Therapieerfolg eines einzelnen NSAR-Präparats kann nach 1–2 Wochen bei Maximaldosis beurteilt werden. Die Behandlung mit mindestens 2 NSAR über 4 Wochen in der maximalen (oder nahezu maximalen) Dosis ist empfehlenswert, bevor eventuell eine nicht ausreichende Effektivität der Therapie angenommen werden kann [28].
Über die empfohlene optimale Therapiedauer mit NSAR bei guter Wirksamkeit gibt es geringe Daten, meistens werden 6–12 Wochen angegeben. Ein krankheitsmodifizierender Effekt der NSAR im Sinne einer Reduktion der röntgenologischen Progression bleibt unklar, unabhängig von der Dauer oder Kontinuität der Therapie. Tendenziell scheint es bei den Patienten mit erhöhtem CRP ein geringeres Fortschreiten der Röntgenprogression unter NSAR zu geben [25, 32].
Statistisch eindeutige Unterschiede zwischen der Wirksamkeit einzelner NSAR sind nicht belegt. Die Verträglichkeit des Wirkstoffes spielt eine hohe Rolle in der Therapieadhärenz, daher können die Coxibe hier einen Vorteil haben. Die Praxis zeigt, dass es von den Betroffenen individuell wahrgenommene Unterschiede in der Wirksamkeit gibt, ein Wechsel des Präparats kann sich bei mangelnder Besserung für die Betroffenen durchaus auszahlen.
Kontraindikationen für die Medikation oder für die Gabe der maximalen Tagesdosis müssen bedacht werden. Dies gilt besonders für eine Verschlechterung der Nierenretentionswerte und der Leberwerte sowie für gastrointestinale Vorerkrankungen und schwere Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse IV).
Je nach Komedikation (orale Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmer, Bisphosphonate) und Risikoprofil sollte die Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor erwogen werden.
Basistherapeutika, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
Konventionelle synthetische (cs) DMARDs
Konventionelle DMARDs haben bei der Therapie der axialen Manifestation der SpA einen geringen Stellenwert. Für Manifestationen an peripheren Gelenken haben vor allem Sulfasalazin und Methotrexat eine Indikation.
Glukokortikoide
Es liegen wenige Daten zur Therapie der AS und noch weniger zur Therapie der axSpA mittels oralen Glukokortikoiden vor [11]. Eine längerfristige Therapie mit Prednison ist aufgrund der Nebenwirkungen und aufgrund besserer Alternativen (s.u.) nicht indiziert.
Biologikatherapie
Biologische (b) DMARDs
Bei unzureichendem Ansprechen auf der Standardtherapie mit NSAR oder bei Unverträglichkeit sollte bei nachgewiesener Entzündungsaktivität die Therapie mit Biologika begonnen werden. Einen Überblick über die möglichen Therapieoptionen aus der Gruppe der Biologika gibt Tabelle 2.
Bei allen Medikamenten aus dieser Gruppe müssen vor Beginn der Therapie ein erhöhtes Infektrisiko bzw. das Vorliegen einer Hepatitis-B und -C-Infektion sowie einer latenten Tuberkulose ausgeschlossen werden. Besonders erhöht ist das Infektrisiko im ersten Behandlungsjahr. Bei den IL-17A-Inhibitoren besteht das zusätzliche Risiko einer mukosalen und kutanen Candida-Infektion.
Tumor Nekrosefaktor Inhibitoren (TNF-Inhibitoren) und Interleukin-17A-Inhibitoren (IL-17A-Inhibitor)
TNF-Inhibitoren sind für die Gesamtgruppe der axSpA zugelassen, sind klinisch effektiv und werden bei hoher Krankheitsaktivität eingesetzt [5, 6].
Die Indikation zur Einleitung einer Therapie mit TNF-Inhibitor erfordert neben der passenden Klinik eine erhöhte serologische Krankheitsaktivität (erhöhtes CRP/BSG) oder eine im MRT darstellbare aktive Sakroiliitis (subchondrales Knochenmarksödem). Grundsätzlich wird beobachtet, dass bei nr-axSpA-Patienten eine geringere Effektstärke besteht, möglicherweise aufgrund der Heterogenität der nr-axSpa-Gruppe.
Ein Wirkeintritt ist schon nach Tagen bis wenigen Wochen zu erwarten. Eine Re-Evaluation der Therapie sollte spätestens nach 12 Wochen erfolgen. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen sind junges Alter, kurze Krankheitsdauer, hohe Krankheitsaktivität (CRP, ASDAS), HLA-B27–Positivität, gute körperliche Funktionsfähigkeit, das Vorhandensein einer peripheren Arthritis und männliches Geschlecht [1]. Bei einem größeren Teil der Erkrankten bleibt unter fortlaufender Therapie die Wirksamkeit mehrere Jahre erhalten. Eine Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit ist mit Certolizumab zugelassen, eine gute Datenlage besteht insbesondere im ersten Trimenon ebenfalls für Infliximab, Adalimumab und Etanercept. Eine sorgfältige Risiko-/Nutzen-Abwägung muss erfolgen.
Secukinumab als zugelassener IL-17A-Inhibitor für die Behandlung der axSpA zeigte in Studien eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie TNF-Inhibitoren. Eine weitere Substanz dieser Gruppe ist Ixekizumab. Vorteile einer Therapie mit Secukinumab oder Ixekizumab sind besonders bei einer Assoziation mit Psoriasis vulgaris zu vermerken. TNF-Inhibitoren, insbesondere Adalimumab und Infliximab haben gegenüber der IL-17A-Blockade den Vorteil der guten Wirksamkeit bei CED, bei akuter Uveitis sind die besten Daten unter Adalimumab zu verzeichnen [7].
Auch Biosimilars, die seit Ablauf der Patente von vielen Biologika erhältlich sind, haben äquivalente pharmakokinetische Profile [14]. Eine Empfehlung zur Erstapplikation zwischen TNF-Inhibitor oder IL-17A-Inhibitor kann nicht ausgesprochen werden. In der individuellen Entscheidung, welches Präparat eingesetzt werden soll, spielen vor allem begleitende extraartikuläre Manifestationen eine Rolle.
Targeted synthetische (ts) DMARDs
Upadacitinib ist als Vertreter der Januskinaseinhibitoren für die Therapie der ankylosierenden Spondyloarthritis (nicht für die nr-axSpA), seit Ende 2020 in Deutschland zugelassen und hat eine gute Wirkung gezeigt [27]. Die orale Applikationsart ist für Betroffene attraktiv, obwohl für die Substanzgruppe im Vergleich zu TNF-Inhibitoren und IL-17A-Inhibitoren weniger Daten vorliegen.
Wie auch bei den anderen Biologika müssen Infekte (Tuberkulose, Hepatitis) vor Beginn der Therapie ausgeschlossen worden sein, für Betroffene mit einer Thrombose in der Vorgeschichte ist das Medikament nicht geeignet. Weitere Substanzen dieser Klasse, die bereits für die Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassen sind, zeigen gute Wirksamkeitssignale bei Spondylarthritiden [26].
