Bei den vielen Nebenerkrankungen, die die älteren Patienten haben, ist aber nicht immer die Gabe von Epinephrin oder Morphin in die Gewebe möglich, hoch dosierte Gaben von Lokalanästhetika am Ende der Operation sind ebenso bisweilen abzulehnen wie die oben genannten Zusätze.

Dies führte uns letzten Endes im Jahr 2010 dazu, eine intraartikuläre Kathetertechnik einzusetzen und zu erproben und mit unterschiedlichen Durchflussraten die postoperative Analgesie und Schmerztherapie zu verbessern.

Material

Seit 19.07.2010 haben wir 1252 derartige intraartikuläre Anwendungen mit einem Schmerzkatheter und 0,375 %iger Ropivacain-Lösung durchgeführt. Es kamen dabei unterschiedliche Katheter zum Einsatz: der sogenannte „Painbuster“, der Firma BBraun mit einer Flussrate von 5 ml/h, 0,375 %igem Ropivacain und später mit 10 mm/h sowie ein Katheter der Fa. Pajunk, den man mit 5 mm und 8 mm/h einsetzen konnte (Abb. 1a und b).

Methodik

Am Ende der Knietotalendoprothesenoperation wird von intraartikulär nach extraartikulär im oberen Rezessus eine Nadel ausgestochen, die Metallnadel entfernt, der Plastikkatheter belassen und dann von außen nach innen durch den sterilen Plastikkatheter ein kleiner Schlauch eingeführt, der am Ende eine Perforationsstrecke hat, durch die das Lokalanästhetikum gleichmäßig ins Gelenk einlaufen kann. (Abb. 2 a-g )

Danach wird dieser Katheter über ein Reduzierventil, das 5 oder 10 ml/h einlaufen lässt, mit einem Vorratsgefäß verbunden, einem druckelastischen Kunststoffballon, sodass keine Pumpen angeschlossen werden müssen oder ein technischer Aufwand getrieben werden muss, der den Patienten bei der Mobilisation behindert. Der kleine Kunststoffballon kann in einem Beutel am Gürtel getragen werden, sodass der Patient immer mobil ist. Der Vorrat von ca. 400 ml im Ballon reicht für bis zu 3 Tage Schmerztherapie, danach lässt sich der Katheter problemlos entfernen. (Abb. 3).

Da die Einlage des Katheters intraoperativ durch die offene Wunde geschieht, ist die Zeitersparnis im Gesamtablauf der Knietotalendoprothesenoperation erheblich. Wir alle wissen, dass die Einleitung der Operation schon durch viele Aufgaben belastet ist, wenn dann noch Nervenkatheter gelegt werden müssen, können die Wechselzeiten sehr lang werden. Das Einlegen des Katheters in das offene Kniegelenk vor Abschluss der Operation ist eine Sache von 1–2 Minuten, bis alles durchgeführt und angeschlossen ist. Das Lokalanästhetikum ist extrem kostengünstig, die Mobilität des Patienten ist kaum beeinträchtigt und die Notwendigkeit der ständigen Kontrolle von elektrischen Pumpen entfällt, die viele Versagensmöglichkeiten bieten können und, den Patienten ans Bett fesseln!

Die Katheter sind in ihrer Spitze antimikrobiell beschichtet. In einer Nanotechnik werden hier Silbernanopartikel freigesetzt. Zusätzlich ist das Lokalanästhetikum ja selbst auch bakteriostatisch wirksam.

Ergebnisse

Die wichtigste Aussage dieser Studie, die bis heute weiter läuft (Stand 31.05. 2013), ist, dass keinerlei intraartikuläre Komplikationen durch den Einsatz dieses Katheters aufgetreten sind, insbesondere keinerlei Infekte. Wir haben in dieser Serie in unserem Hause bei unseren Knieprothesen nicht einen einzigen Knieprotheseninfekt verzeichnen müssen, was an sich schon überaus erfreulich ist; wir haben aber vor allem keinerlei Infekte feststellen müssen, die eventuell auf den Einsatz des Katheters hätten zurückgeführt werden müssen.

Wir haben den Katheter nicht nur bei Primärimplantationen eingesetzt, sondern auch bei großen und schwierigen Revisionsimplantationen. Zusätzlich kam bei starken postoperativen Schmerzen eine Bolusgabe in korrekter, steriler Technik mit Bakterienfilter zum Einsatz. Es wurden 20 ml Ropivacain 0,375 %ig als Bolus nachgespritzt, wenn bei Revisionsoperationen die Schmerzen sehr stark waren.

Das System hat also in einer großen Zahl von Fällen (1254 mal) keine Komplikationen gezeigt. Wie gut ist aber die Schmerztherapie postoperativ? Hier mussten wir feststellen, dass die Durchflussrate von 5 ml/h in der direkten ersten postoperativen Phase zumindest für einige Patienten nicht ausreichend ist, sodass wir zusätzliche Bolus-Gaben am Anfang verabreichen mussten. Nach 24 Stunden sind häufig 5 ml/h ausreichend, um weitgehend auf Opiate verzichten zu können und nur noch mit niedrigen Dosen von nichtsteroidalen Antirheumatika oder zusätzlichen Gaben von Novaminsulfon oder Paracetamol auszukommen. Dies ist eine Erfahrung, die hilft, Patienten rasch schmerzarm zu mobilisieren.

Was sind die positiven Effekte?

Der Patient ist auch in der Kniekehle weitgehend schmerzfrei, er kann frühzeitig auf der Motorschiene mobilisiert werden. Er hat kein gelähmtes Bein, die Sturzgefahr ist weitgehend ausgeschlossen. Wir haben in der Zeit, seit wir diese Katheter einsetzen, auch keine postoperativen Stürze bei unseren Knieprothesen mehr sehen müssen. Die Entlastung des Pflegepersonals ist erheblich, da die Patienten selbstständig zur Toilette aufstehen können und diese mit Gehstützen ohne Gefahr erreichen können. Selbst sogenannte „Fast-Track-Recovery“-Programme, wie sie in Dänemark seit 10 Jahren weit verbreitet sind, werden dadurch erleichtert.

Wie der Verlauf über nun annähernd 3 Jahre zeigt, ist bei uns kein weiterer Sturz seit Einsatz dieser Technik bei einer doch immerhin großen Zahl von 1252 Einsätzen zu verzeichnen gewesen. Keine aufgeplatzten Wunden, keine septischen Komplikationen, keine Stürze mit unterschiedlichen Verletzungen. Letztendlich ist es in der Handhabung und im Einsatz ein sehr einfaches System, das ausreichend gute Schmerztherapie, Frühmobilisation und intensive Motorschienentherapie erlaubt.

Für die akut postoperative Therapie also ein sehr gutes Verfahren, das sich in unserer Hand bewährt hat und deshalb regelmäßig zum Einsatz kommt.

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