H. Gaulrapp1

Zusammenfassung: Diese Übersichtsarbeit stellt
propädeutisch dar, wie nach Sprunggelenkdistorsion sonografisch eine Vielzahl relevanter Fakten bestimmt werden kann, die die klinische Arbeitsdiagnose absichern und
zu einer schnellen, richtungsweisenden Therapie der Bandverletzung führen. Die sonografische Abklärung ist bereits bei Erstvorstellung nach der Verletzung schmerzfrei durchführbar. Keine andere Methode außer der funktionellen
sonografischen Untersuchung kann so verlässlich Auskunft über eine Sprunggelenksinstabilität geben. Voraussetzung ist wie bei allen anderen klinischen Fertigkeiten ausreichende eigene „hands-on“-Erfahrung, die in DEGUM-Kursen vermittelt werden kann.

Schlüsselwörter: Ultraschall, Sonografie, Verstauchung Sprunggelenk, fibulare Bandläsion

Zitierweise
Gaulrapp H. Funktionelle sonografische Diagnostik bei fibularer Kapselbandläsion.
OUP 2014; 3: 100–104. DOI 10.3238/oup.2014.0100–0104

Abstract: This survey displays how sonography serves the clinical examiner as the reliable diagnostic means in detecting fibular ligament tears. By ultrasound a lot of relevant facts can be determined to affirm the clinical diagnosis and guide proper treatment. Sonographic examination can be carried out early and without pain after the injury. No other method yields information on ankle instability on such a high level of accuracy. A basis as in all other clinical skills is sufficient hands-on experience, which is mediated through qualified instruction courses by DEGUM, the German society for ultrasound in medicine.

Key words: Ultrasound, sonography, ankle sprain, fibular ligament tear

Citation
Gaulrapp H. Functional sonography in lateral ankle joint sprains. OUP 2014; 3: 100–104. DOI 10.3238/oup.2014.0100–0104

Einleitung

Kapselband-Verletzungen des oberen Sprunggelenks stehen an der Spitze der Verletzungsstatistiken. Zwischen der noch so sorgfältig durchgeführten klinischen Untersuchung und der letztlich festzustellenden anatomisch-strukturellen Schädigung bestehen Diskrepanzen [1]. Sprunggelenkergüsse als relevantes Zeichen einer signifikanten Verletzung sind klinisch oftmals schwer festzustellen. Da eine posttraumatische intraartikuläre Flüssigkeitsbildung eine hohe Hinweisqualität auf eine schwere Sprunggelenkdistorsion hat [2], empfiehlt sich, zunächst im Longitudinalschnitt (LS) streckseitig am oberen Sprunggelenk ein Hämarthros abzuklären. Dieses stellt sich typischerweise als mehr oder minder ausgeprägte Aufweitung der als dünne echogene Membran erkennbaren Gelenkkapsel durch anfangs meist echofreie bis echoarme, später zunehmend echogene Bluteinlagerung dar (Abb. 1).

Fibulare Kapselbandverletzungen ereignen sich meist infolge eines komplexen Unfallmechanismus über Plantarflexion-Supination-Inversion. Differenzialdiagnostisch können jedoch weitere Strukturen auf der Außenseite von Fuß und Sprunggelenk verletzt sein. Daher empfiehlt es sich, klinisch wie sonografisch diese gesamte fibulare Kette [3] (Abb. 2) vom Außenknöchel (1) über die fibularen Bänder LFTA (2) und LFC (3), vorderes Syndesmosenband (4) über das CC-Gelenk (5) bis zum Metatarsale V (6) programmiert abzuklären.

Außenknöchel

Im LS rund um den gesamten Außenknöchel kann dessen knöcherne Oberfläche im Übergang zu den daran anheftenden Bandstrukturen auf Hämatome und Fissuren mit Unterbrechung der echogenen knöchernen Linie abgeklärt werden. Nicht selten, z.B. bei Kindern, lässt sich trotz unauffälligen Röntgenbilds eine knöcherne oder periostale Verletzung (Abb. 3) feststellen.

Die Untersuchung der fibularen Bänder wird durch häufige Anlagevarianten [4, 5], aber auch durch nicht selten unbemerkt verlaufene posttraumatische Veränderungen erschwert.

Lig. fibulotalare anterius (LFTA)

Die Darstellung des LFTA, welches vom Außenknöchel in der Regel annähernd parallel zur Fußsohle, nach ventral zum Talus hin verläuft, erfolgt nach einiger Übung problemlos. Insbesondere bei postraumatischer Schwellung ist das Ankoppeln zwischen Schallkopf und Hautoberfläche schmerzfrei möglich. Nach der Nativdiagnostik, die Auskunft über die Kontinuität des Bandes gibt, schließt sich in der funktionellen sonografischen Untersuchung die Stabilitätstestung an.

Der Patient liegt in Rückenlage, die Kniegelenke mit einer Rolle unterlagert, die Sprunggelenke entspannt in schmerzadaptierter Position gelagert. Trotz Sprunggelenkschwellung kann der Außenknöchel als knöcherne Referenzstruktur zumeist ausreichend gut getastet und das Band eingestellt werden. Zwischen Daumen und Zeigefinger der Tasthand wird dann der Schallkopf appliziert (Abb. 4), sodass am linken Bildrand die gebogene echogene Linie des Außenknöchels erscheint. Um diesen Fixpunkt herum wird dann der Schallkopf radiär zum Talus gedreht, bis die steile knöcherne Linie des Talus am Monitor erscheint. Beim Unverletzten zeigt sich dazwischen das LFTA als dreieckige oder longitudinale echogene Struktur (Abb. 5). Die für adulte Patienten typische Verletzungslokalisation zeigt einen distalen Ausriss am Talus. Die Bandstruktur hängt dann um den Außenknöchel herum in die Tiefe (Abb. 6). Hämatom kann zwischen dem gerissenen Band und dem Talus herumlaufen und insbesondere bei leichter Druckentlastung auf den Schallkopf am Monitor abgebildet werden, s. Abb. 7 (positiver Dekompressionstest (Gaulrapp)) [6].

In der gleichen Untersuchungssituation und Schallkopfposition kann durch Druck des Untersuchers auf den Unterschenkel nach unten ein Vorschub des Talus im oberen Sprunggelenk ausgelöst werden (Abb. 8) – eine stabile talokalkaneare Bandverbindung vorausgesetzt – die durch Auseinanderweichen der knöchernen Referenzpunkte von Außenknöchel und Talus unter Sicht am Monitor und immer im Seitvergleich eine messbare Instabilität nachweisen lässt. Abb 9 zeigt links die Bandlänge ohne Stress und rechts die Zunahme der Strecke unter Stress bei Bandriss (Abb. 9). Eine standardisierte Untersuchungsposition ist hierfür essenziell. Eine Arbeitsgruppe von DEGUM-Experten befasst sich gerade mit deren exakter Definition.

Lig. fibulocalcaneare (LFC)

Das LFC kann im seitlichen LS zwischen Außenknöchel und Kalkaneus leicht nach hinten versetzt zwar nicht direkt abgebildet werden, jedoch ein Aufklappen des Subtalargelenks im Varusstresstest am Monitor erfasst werden. Einblutungen in die peronäale Sehnenscheide weisen indirekt auf eine Verletzung dieses Bands hin, die häufig mit einem Einriss der tiefen Schicht des Retinaculum profundum peronäale einhergeht.

Für die Stabilitätsprüfung des überwiegend vom LFC gesicherten Subtalargelenks wird der Kalkaneus vom Untersucher fixiert. Der Schallkopf verbleibt über dem in die Tiefe ziehenden LFC. Dann wird unter Sicht am Monitor ein Varus-Stresstest durchgeführt, der ein seitliches Aufklappen nachweisen lässt. Auch hier kann die Instabilitätsstrecke im Seitvergleich gemessen werden.

Lig. fibulotalare posterius (LFTP)

Das LFTP spielt in der Diagnostik keine relevante Rolle, da es meist nur bei seltenen, kompletten Sprunggelenkluxationen beteiligt ist, also weit schwereren Verletzungen.

Syndesmosenband lig. tibiofibulare anterius (LTFA)

Zunächst wird das Band, das von der Vorderseite des distalen Außenknöchels sehr steil zur Tibia zieht, nativ dargestellt. Liegt keine Unterbrechung vor, ist eine Instabilität der tibiofibularen Syndesmose höchst unwahrscheinlich. Jegliches Hämatom im Bandbereich (Abb. 10) deutet auf eine Verletzung der tibiofibularen Bandhaft hin, die dann dynamisch zu untersuchen ist. Die Stressuntersuchung erfolgt im tibiofibularen Transversalschnitt oberhalb des LTFA. Zunächst liegt das OSG in Spitzfußstellung. Unter Sicht auf den Monitor führt der Untersucher den Fuß und damit letztlich das OSG in maximale Eversion, Außenrotation und Dorsalextension und setzt somit die Syndesmose unter maximale Anspannung (Abb. 11). Bei Instabilität ist im Seitvergleich eine Aufweitung des tibiofibularen Abstands (Abb. 12) zu beobachten. Der so genannte Ring-down der durch den tibiofibularen Spalt dringenden Schallwellen demarkiert den Abstand.

Lig. calcaneocuboidale (LCC)

In der Praxis bedeutsam ist die Abklärung des seitlichen Abschnitts des unteren Sprunggelenks, des calkaneocuboidalen Abschnitts (CC). Zunächst erfolgt die Nativdarstellung dieses Gelenks, um ein lokales Hämatom, ein Hämarthros oder eine Diskontinuität des Bandes darzustellen. Das Band reißt meist proximal und oftmals knöchern ab (Abb. 13). Dann wird eine Unterbrechung der echogenen knöchernen Oberfläche des Kalkaneus sichtbar. Vor- und Mittelfuß des Patienten werden dann durch die freie Hand des Untersuchers fixiert und bei über dem CC-Gelenk liegenden Schallkopf unter Sicht am Monitor in Abduktion und Supination unter Stress gesetzt. Der straff gesicherte CC-Gelenkspalt weitet sich dabei im Seitvergleich mehr.

Os Metatarsale V

Der letzte Schritt der Abklärung der fibularen Strukturen erfolgt im LS über der Basis des Metatarsale V. Senkrechte Unterbrechungen der echogenen knöchernen Oberfläche sprechen für Fissur oder Fraktur. Knöcherne Ausrisse der kurzen Peronäalsehne können erfasst werden. Die wesentliche Differenzialdiagnose ist der flache, eher horizontal liegende Apophysenkern.

Diskussion

Verschiedene Gruppierungen wie die fußchirurgischen Gesellschaften und die Gesellschaft für orthopädisch-traumatologische Sportmedizin (GOTS) haben Algorithmen zur klinischen und bildgebenden Diagnostik fibularer Bandrupturen entworfen, den Stellenwert der Sonografie aber trotz der bereits publizierten Literatur unterschätzt [7, 8]. Die sonografische Abklärung auf fibulare Bandverletzungen oder Instabilität des Sprunggelenks hat, beginnend mit Schrickers und Hiens erster methodologischer
Studie [9] in Deutschland lange Tradi-
tion [10–17]. Allerdings hat sich bislang keine einheitliche Untersuchungstechnik durchgesetzt. Milz et al. definierten das MRT als Goldstandard und erreichten im hochauflösenden Ultraschall bereits 1998 Übereinstimmungen bei Verletzung (93 %) wie bei intaktem LFTA (83 %) bzw. für das LTFA 66 % bei MRT-gesicherter Verletzung und 91 % für intakte Bänder [18]. Neuere prospektive Untersuchungen zeigen sogar 100 % Übereinstimmung. Im MRT waren lediglich bei 2 von 25 Patienten weitere zusätzliche Bandläsionen erkennbar geworden [19].

Sonografie und Kernspintomografie sind beide in der Lage, sowohl einen posttraumatischen Gelenkerguss [2] sowie die Lokalisation der LFTA-Bandverletzung gleichermaßen gut darzustellen [20, 21]. Oae et al. und auch Hua et al. hatten als Goldstandard die konsekutive arthroskopische Evaluation definieren können, ohne therapeutische Konsequenz unter medizinethischen Gesichtspunkten mehr als diskutabel. Die Sonografie erreichte 91 % Richtigkeit, die MRT 97 % [21]. Auch Hua und Mitarbeiter konnten für die Sonografie sehr hohe Wertigkeit (95 % Richtigkeit, 98 % Sensitivität, 92 % Spezifität, 94 % positiver Vorhersagewert, 97 % negativer Vorhersagewert) finden [22]. Dies gilt noch mehr im Vergleich zur CT, einer für die primäre Anwendung bei Weichteilverletzungen und Gelenkinstabilität mittlerweile nicht mehr angewendete bildgebende Technik [23]. Retrospektiv an 28 akuten bzw. 50 chronischen Patienten erwies sich die Sonografie im Vergleich mit dem Goldstandard MRT für das LFTA in 85 % der akuten Verletzungen und 58 % bei chronischen Läsionen als übereinstimmend, auch im Hinblick auf die Differenzierung kompletter und partieller Läsionen. Für das LFC fanden sich deutlich geringere Übereinstimmungen von 67 bzw. 46 % [24].

Auch diverse knöcherne Begleitverletzungen bzw. spezifische Verletzungscharakteristika wie osteochondrale Bandausrisse oder Frakturen der Basis MT V konnten sonografisch ersterfasst werden. Die Sonografie wird aus diesem Grund als erste bildgebende Ergänzung der klinischen Untersuchung empfohlen [25]. Knöcherne Verletzungstypen sind radiologisch zu dokumentieren. Trotz unauffälligem Röntgenbild lagen bei 7/20 konsekutiven Kindern (5–13 Jahre) nach OSG-Distorsion periostale Veränderungen vor, die ein schwereres Trauma nachwiesen, als radiologisch zuvor erkannt wurde [26].

Die Sonografie hat den Vorteil, die Bandverletzung unmittelbar und sehr akkurat darzustellen. Sogar die Teilstrukturen des Bands und die Ausdehnung der Bandverletzung sind sonografisch exakt abgrenzbar. Voraussetzung ist allerdings – wie in allen Bereichen der Medizin zu fordern – ausreichend Erfahrung des Untersuchers [20].

Die Nativdiagnostik des betroffenen Bands kann eine Diskontinuität, einen Banddefekt oder eine vollständige Absenz aufzeigen. Mittels des hier dargestellten Dekompressionstests lässt sich ein Ausriss feststellen. Aber erst die Stresstestung kann die wichtige Frage klären, ob auch eine Gelenkinstabilität vorliegt. Der besondere Vorzug der dynamisch-funktionellen Sonografie liegt in der Erfassung und Messung der Gelenkinstabilität unter Sicht auf den Monitor, wie sie sonst allenfalls in der allerdings mit Strahlenbelastung einhergehenden und sich nur auf die knöchernen Gelenkpartner beziehenden Bildverstärkeruntersuchung möglich wird [3, 14, 17, 27]. Auch für die dynamische Messung der Syndesmoseninstabilität liegen statistisch signifikante Ergebnisse vor, die eine akkurate sonografische Diagnose der Ruptur des LTFA erlauben [28, 29]. Eine Leitungsanästhesie oder schmerzhafte instrumentelle Lagerung werden dazu nicht gefordert. Gehaltene Röntgenaufnahmen weisen dagegen in allen gelisteten Studien geringere Richtigkeit auf [14, 17, 20, 21]. Entscheidend wird Verlässlichkeit der Methode in der Inter-oberserver-Analyse und die Vergleichbarkeit der daraus resultierenden Messergebnisse sein, die je nach vereinbartem Behandlungsalgoritmus umzusetzen sind, um die gezielte und programmierte Behandlung fibularer Kapselbandverletzungen zu ermöglichen. Derzeit werden hierzu von einer DEGUM-Expertenkommission Empfehlungen zur standardisierten Untersuchungstechnik erarbeitet.

Schlussfolgerung

Mit der Ultraschalldiagnostik steht bei fibularer Bandverletzung am Sprunggelenk ein unmittelbar einsetzbares diagnostisches Instrument zur Verfügung, welches ohne Strahlenbelastung und ohne invasive Technik, wie z.B. Injektion eines Lokalanästhetikums oder eines Kontrastmittels, für die weitere Prognose wichtige Befunde liefern kann. Dazu gehören als dringendes Zeichen für eine Kapselbandverletzung ein Hämarthros, Aussagen zur Kontinuität des Bands sowie vor allem zum Vorliegen und zum Ausmaß einer Instabilität. Diese Aussagen sind für die relevanten Kapselbandstrukturen in speziell darauf ausgerichteten Stabilitätstests unter Sicht am Monitor für den klinischen Untersucher selbst durchführbar. Somit kann die vorliegende Verletzung hinsichtlich Art (welches Band ist betroffen?) und Ausmaß der Instabilität primär ausdiagnostiziert werden und der bestmöglichen Behandlung zugeführt werden.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors bestehen.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Hartmut Gaulrapp

Orthopädie, Kinder-Orthopädie,
Sportmedizin

Leopoldstraße 25

80802 München

gaulrapp.dr@gmx.net

Literatur

1. Gremeaux V, Coudreuse JM, Collado Het al. Comparative study of clinical and ultrasonographic evaluation of lateral ligament sprains oft the ankle. J Sport Med Phys Fitness 2009; 4: 285–192

2. Guillodo Y, Riban P, Guennoc X, Dubrana F, Saraux A. Talocrural effusion on ultrasonography may identify patients with severe ankle sprains. J Ultrasound Med 2007; 26: 831–836

3. Hien NM. OSG – Instabilität. In: Gaulrapp H, Szeimies U (Hrsg). Diagnostik der Gelenke und Weichteile. Sonographie oder MRT. München: Elsevier Verlag, 195–197. 2008

4. Lang J. (Hrsg.). Lanz, Wachsmuth. Praktische Anatomie: Bein und Statik. Berlin: Springer Verlag, 2003

5. Guyot J, Vannson JL, Elson RA. Atlas of human limb joints. Paris: Springer Verlag, 1981

6. Gaulrapp H. Kapselbandläsionen. In: Gaulrapp H, Szeimies U (Hrsg). Diagnostik der Gelenke und Weichteile. Sonographie oder MRT. München: Elsevier Verlag, 191–194, 2008

7. Richter M. Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk. Revised guidelines for foot and ankle surgery. Fuß & Sprunggelenk 2010; 8: 268–287

8. Schueller-Weidekamm C, Miltner O, Fuhrmann R, Grim C, Züst P, Glase C. Sprunggelenkinstabilität. Bildgebende Diagnostik. GOTS-Expertenmeeting: Sprunggelenksinstabilität. München: Elsevier Verlag, 23–38, 2012

9. Schricker T, Hien NM, Wirth CJ. Klinische Ergebnisse sonographischer Funktionsuntersuchungen der Kapselbandläsionen am Knie- und Sprunggelenk. Ultraschall 1987; 8: 27–31

10. Glaser F, Friendl W, Welk E. Die Wertigkeit des Ultraschalls in der Diagnostik von Kapselbandverletzungen des oberen Sprunggelenks. Unfallchirurg 1989; 92: 540–546

11. Ernst R, Grifka J, Gritzan R, Kemen M, Weber A. Sonographische Kontrolle des Außenbandapparates am oberen Sprunggelenk bei der frischen Bandruptur und chronischen Bandinstabilität. Z Orthop 1990; 128: 525–520

12. Friedrich JM, Heuchemer T, Schumacher KA, Bargon G. Einsatz der Sonographie in der Diagnostik der frischen fibulo-talaren Bandläsion. Fortschr Geb Röntg Strahl 1990; 152: 173–179

13. Kemen M, Ernst R, Bauer KH, Weber A, Zumtobel V. Sonographische versus radiologische Beurteilung der chronischen Außenbandinstabilität am oberen Sprunggelenk. Unfallchirurg 1991; 94: 614–618

14. Striepling E, Behrens P,Doniec JM, Havemann D. Die sonographische Beurteilbarkeit des oberen Sprunggelenkes bei Supinationstraumen. Akt Traumat 1991; 21: 194–196

15. Schnarkowski P, Glücker M, Friedrich JM, Rübenacker S. Sonographische Befunde bei lateralen Bandläsionen des oberen Sprunggelenkes nach konservativer und operativer Therapie. Fortschr Geb Röntg Strahl 1992; 157: 561–565

16. Friedrich JM, Scharnowski P, Rübenacker S, Wallner B. Ultrasonography of capsular morphology in normal and traumatic ankle joints. J Clin Ultrasound 1993; 21: 179–187

17. Hoffmann RR, Thermann H, Wippermann BW, Zwipp H, Tscherne H. Standardized ultrasound diagnosis of instability after dislocation oft the upper ankle joint. Unfallchirurg1993; 96: 645–650

18. Milz P, Milz S, Steinborn M, Mittlmeier T, Putz R, Reiser M. Lateral ankle ligaments and tibiofibular syndesmosis. 13-MHz high-frequency sonography and MRI compared in 20 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: 51–55

19. Lagalla RR, Iovane A, Midiri M, Lo Casto A, De Maria M. Comparison of echography and magnetic resonance in sprains oft the external compartment oft the ankle. Radiol Med 1994; 88: 742–748

20. Brasseur JL, Tardieu M. Accurate using of imaging in ankle sprain. JBR-BTR 1999; 82: 63–68

21. Oae K, Takao M, Uchio Y, Ochi M. Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography, ultrasonograhpy and MR imaging. Skeletal Radiol 2010;39: 41–47

22. Hua Y, Yang Y, Chen S, Cai Y. Ultrasound examination for the diagnosis of chronic anterior talofibular ligament injury. Acta Radiol 2012; 53: 1142–1145

23. Guillodo Y, Varache S, Saraux A. Value of ultrasonography for detecting ligament damage in athletes with chronic ankle instability compared to computed arthrotomography. Foot Ankle Spec 2010; 3: 331–334

24. D´ Erme M. Lesions of the collateral ligaments of the ankle: diagnosis and follow-up with magnetic resonance and ultrasonography. Radiol Med 1996; 91: 705–709

25. Hsu CC, Tsai WC, Chen CP, Chen MJ, Tang SF, Shih L. Ultrasonographic examination for inversion ankle sprains associated with osseous injuries. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 785–792

26. Simanovsky N, Hiller N, Leibner E, Simanovsky N. Sonographic detection of radiographically occult fractures in paediatric ankle injuries. Pediatr Radiol 2005; 35: 1062–1065

27. Hien NM. Ein praxisnahes, effektives Behandlungskonzept bei Kapselbandverletzungen des oberen Sprunggelenkes und Mittelfußes aufgrund sonographischer Differenzierung. Orth. Praxis 2002; 38: 489–494

28. Mei-Dan O, Kots E, Barchilon V, Massarwe S, Nyska M, Mann G. A dynamic ultrasound examination fort the diagnosis of ankle syndesmotic injury in professional athletes: a preliminary study. Am J Sports Med 2009; 37: 1009–1016

29. Mei-Dan O, Carmont M, Laver L et al. Standardization of the functional syndesmosis widening by dynamic US examination. BMC Sports Sci Med Rehabil 2013; 2: 9

Fussnoten

1 Facharzt für Orthopädie, Kinder-Orthopädie, Sportmedizin, München