Grenzindikationen der Trochleaplastik

Bei keinen oder geringen Knorpelschäden ICRS-Grad I und II sind gute bis sehr gute klinische Ergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit beschrieben [2, 3, 11, 15, 16, 18]. Bei retropatellaren und vor allem trochlearen Knorpelschäden Grad III und IV ist die Indikation zur Trochleaplastik jedoch zurückhaltender zu stellen. Leider finden sich bei jungen Patientinnen und Patienten nicht selten bereits erhebliche degenerative Veränderungen.

Abbildung 2 zeigt einen 21-jährigen Patienten mit erkennbarer Lateralisation der Patella und Chondromalazie v. a. an der lateralen Trochleafacette. Alleinige weichteilige Maßnahmen sind in diesen Fällen nicht erfolgversprechend (Abb. 3), ein femoropatellarer Gelenkersatz sollte in diesem Alter ebenfalls vermieden werden und ist bei dem meist vorliegenden Malalignment mit einer hohen Versagensrate verbunden. Deshalb steht die Operateurin bzw. der Operateur vor der Herausforderung, den häufig noch jungen Patientinnen und Patienten mit sportlichem Anspruch eine therapeutische Option anzubieten.

Liegen bereits höhergradige Knorpelveränderungen in der Trochlea vor, muss die Indikation sehr individuell unter Abwägung der Risiken und möglicherweise unsicheren Erfolgsaussichten diskutiert werden, ist aber grundsätzlich noch möglich.

Die operative Korrektur ist in diesen Fällen deutlich schwieriger, da der Knorpel seine Elastizität verliert, es zum Bruch des Knorpel-Knochen-Flakes kommen kann und die Fixation erschwert ist (Abb. 4) [17].

Die Resektion des supratrochlearen Spornes mit Resektionsarthroplastik, kombiniert mit einer Knorpeltherapie verbessert die Biomechanik des Patellofemoralgelenkes auch bei Vorliegen schwerer degenerativer Veränderungen (Abb. 5). Trotz der bekannten Risiken führen wir mittlerweile vermehrt operative Korrekturen auch bei Grenzindikationen durch. Die eigenen Ergebnisse sind dabei erfolgversprechend, dies erklärt sich vermutlich durch die Tatsache, dass allein die Normalisierung des Patellalaufes und die Druckentlastung der Patella zu einer Beschwerdereduktion führen. Mittlerweile überblicken wir 18 Patientinnen und Patienten, die über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren ein weitgehend beschwerdefreies Femoropatellargelenk mit Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten und Verbesserungen im Kujala- und IKDC-Score zeigen.

Mehrere Studien zeigten außerdem, dass eine unbehandelte patellofemorale Instabilität insbesondere beim Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie in einer Arthrose des
Patellofemoralgelenkes mündet [10, 13, 24]. In einem Editorial im ESSKA-Journal wiesen Blond und Donell [5] zudem darauf hin, dass Kongruenz und reibungslose Kinematik des Patellofemoralgelenkes wichtiger als „normaler“ Knorpel seien.

Zusammenfassend kann aus Sicht des Autors in ausgesuchten Fällen nach vorheriger Risikoaufklärung die vertiefende Trochleaplastik auch bei Grad II–IV Knorpelläsionen angeboten werden (Abb. 5). Bei jungen Patientinnen und Patienten gibt es zudem keine wirkliche Therapiealternative, ohne operative Korrektur ist mit Rezidivluxationen und chronischen Beschwerden mit eingeschränkter Belastbarkeit des Kniegelenkes zu rechnen.

Trochleaplastik und Patellaosteotomie

In den Anfängen der Trochleaplastik wurde der Form der retropatellaren Gelenkfläche wenig Beachtung geschenkt. Insbesondere eine konkave patellare Gelenkfläche (Wiberg III) kann jedoch zu einer Inkongruenz des Femoropatellargelenkes und Verschlechterung der Kinematik führen. Abbildung 6 zeigt eine typische konvexe Gelenkfläche der Patella mit Hypoplasie der medialen Facette. In diesen Fällen können durch eine v-förmige Osteotomie der Patella [21] die beiden Patellafacetten wiederhergestellt und dadurch die Kongruenz mit der konkaven Eingangsebene nach Trochleaplastik verbessert werden.

Bisher liegen jedoch keine verlässlichen Studien zu den Ergebnissen der kombinierten patellaren und trochlearen Korrektur vor.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist die vertiefende Trochleaplastik von zentraler Bedeutung in der Behandlung der patellofemoralen Instabilität. Bei Vorliegen einer high-grade-Trochleadysplasie stellt sie die Therapie der Wahl dar. Eigene Untersuchungen konnten zeigen, dass die vertiefende Trochleaplastik bereits vor Wachstumsabschluss ohne Risiko einer Wachstumsstörung erfolgen kann [18]. Voraussetzung ist die Beendigung des Wachstumsschubes. Dies ermöglicht eine deutlich frühzeitigere kausale Therapie. Die Trochleaplastik sollte bei Jugendlichen bei entsprechender Indikation so früh wie technisch möglich und sicher erfolgen [6, 18]. Im Erwachsenenalter kann in ausgesuchten Fällen die vertiefende Trochleaplastik auch bei Grad III–IV Knorpelläsionen angeboten werden. Bei jungen Patientinnen und Patienten gibt es zudem keine wirkliche Therapiealternative, da ohne operative Korrektur mit Rezidivluxationen und chronischen Beschwerden mit eingeschränkter Belastbarkeit des Kniegelenkes zu rechnen ist.

Bei Vorliegen einer konkaven patellaren Gelenkfläche (Typ Wiberg III) kann durch eine v-förmige Osteotomie der Patella die Kongruenz des femoropatellaren Gelenkes verbessert werden, verlässliche Studien zu den Ergebnissen der kombinierten patellaren und trochlearen Korrektur dazu liegen jedoch nicht vor.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Manfred Nelitz

MVZ Oberstdorf

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Akademische Lehrkrankenhäuser

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