Dominic Rigling1, Arnd F. Viehöfer1, Stephan H. Wirth1

Zusammenfassung: Pathologien des hinteren oberen Sprunggelenks entwickeln sich als Folge eines akuten Traumas oder sind die Folge chronischer Veränderungen. Zu den häufigsten bekannten Pathologien gehören das posteriore Impingement, das Os-trigonum-Syndrom, Tendinopathien der Beugesehnen, insbesondere der FHL-Sehne, osteochondrale Läsionen, Frakturen des Talus sowie Zysten im Bereich des posterioren Talus. Im weiteren Sinne können auch, wenn nicht nur das obere Sprunggelenk in Betracht gezogen wird, Haglund-Exostose, Nervenkompressionssyndrome, wie Tarsaltunnelsyndrom, Bursitiden und subtalare Pathologien in die Liste der möglichen Pathologien des Rückfußes aufgenommen werden.

Die Diagnosestellung ist aufgrund der anatomischen Lage erschwert. Anders als bei Pathologien des vorderen oberen Sprunggelenks liegen die betroffenen anatomischen Strukturen geschützt durch Weichteile in der Tiefe und sind meist einer direkten Palpation nicht gut zugänglich [19, 31]. Zudem liegen die Strukturen anatomisch nahe zusammen, sodass dies eine differenzierte Palpation und Funktionsprüfung erschwert [11]. Die erweiterte Diagnostik umfasst neben konventioneller Bildgebung, die Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRI) [34] und, insbesondere für Sehnenpathologien, die Ultraschalluntersuchung. Die SPECT-CT-Abklärung ist in manchen Fällen zur Diagnosesicherung indiziert.

Therapeutisch steht je nach Diagnose neben der konservativen Therapie die operative Therapie zur Auswahl. Hier ist die offene Verfahrensweise in jüngster Zeit durch ein arthroskopisches Vorgehen weitgehend abgelöst worden. Bei der offenen Herangehensweise stehen der Mehrzahl der Fälle der postero-mediale und der postero-laterale Zugang zu Verfügung [11]. Diese sind sehr invasiv und bergen die Gefahr der Verletzung neurovaskulärer Strukturen. Zudem ist die Nachbehandlung für die Patienten aufwendiger, da eine Teilentlastung bis zur gesicherten Wundheilung notwendig ist. Ebenso sind Wundheilungsprobleme deutlich häufiger als in der Gruppe der Arthroskopien.

Schlüsselwörter: posteriores Impingement, Os trigonum,
FHL-Tendinopathie, osteochondrale Läsionen, Taluszysten

Zitierweise
Rigling D, Viehöfer AF, Wirth SH: Hintere OSG-Pathologien. Ätiologie, Diagnostik, OP-Technik und Literaturübersicht.
OUP 2018; 7: 285–290 DOI 10.3238/oup.2018.0285–0290

Summary: Pathologies of the posterior ankle can be caused by acute trauma or overuse. Posterior impingement, tendinopathy of the flexor tendons (especially FHL tendinopathy), osteochondral lesions, talar fractures and bone cysts are common pathologies of the posterior ankle. Furthermore, pathologies of the hindfoot might be embraced in this list that do not strictly refer to the ankle joint itself such as Haglund deformity, nerve compression syndromes (e.g. tarsal tunnel syndrome), bursitis and disorders of the subtalar joint.

In contrast to the anterior region of the ankle, soft tissue cover hinders a direct palpability of anatomic structures around the posterior ankle [19, 31]. In addition the close anatomic relationship impedes differentiation of the underlying pathology through palpation and functional testing [11]. Further diagnostic evaluation comprises standard radiographs, CT scans, magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound especially for tendon disorders. Bone scans might be indicated in some cases to verify the diagnosis.

Depending on the diagnosis conservative treatment or surgical interventions might be considered. Today, open surgical techniques have widely been replaced by arthroscopic surgery. The posteromedial and the posterolateral approach are standard approaches for open surgery [11] but risk neurovascular damage. Postoperative care requires partial weight bearing till the wound is healed in open surgery and wound complications are considerably higher compared to arthroscopic surgery.

Keywords: posterior impingement, FHL tendinopathy,
osteochondral lesions, talar bone cysts

Citation
Rigling D, Viehöfer AF, Wirth SH: Posterior ankle pathologies.
Etiology, diagnostics, surgical technique and review of literature.
OUP 2018; 7: 285–290 DOI 10.3238/oup.2018.0285–0290

1 Universitätsklinik Balgrist, Zürich, Schweiz

Posteriores OSG-Impingement

Ätiologie

Das posteriore OSG-Impingement (POI) ist die häufigste Ursache für Beschwerden des posterioren OSG [29]. Bei einem POI kommt es durch ein Einklemmen von knöchernen oder ligamentären Strukturen [8] bei Plantarflexion zu Schmerzen. Ein POI kann entweder akut durch ein Supinations-, Hyperflexionstrauma oder durch eine Überlastung, wie bei Balletttänzern, Fussballspielern oder bei vermehrtem Bergablaufen, auftreten [16]. Häufig ist ein POI mit einem verlängerten Tuberculum laterale des Processus posterior tali oder einem Os trigonum assoziiert [21], welches durch ein akutes Trauma oder repetitive Überlastung vom Talus abgelöst ist [8, 16]. Weiterhin können Osteophyten, fehlverheilte Frakturen oder vernarbte Kapselbandstrukturen ein Impingement begünstigen.

Diagnostik

Patienten mit einem POI berichten über Schmerzen bei Plantarflexion, welche im Bereich des posterioren OSG oder diffus im Rückfuß angegeben werden [19, 27]. Einige Patienten berichten zudem über Beschwerden bei Dorsalextension des OSGs, welche auf ein Anspannen der gereizten hinteren Kapsel oder des Lig. talofibulate posterius zurückgeführt werden [27].

In der klinischen Untersuchung wird der posteriore Talus zwischen Peronealsehnen und Achillessehne auf Schmerzhaftigkeit untersucht [28]. Eine wiederholte schnelle Hyperplantarflexion wird im „passive forced plantarflexion test“ durchgeführt, um die Schmerzen zu provozieren. Der Test wird in leichter Innen- und Außenrotation wiederholt. Zudem kann ein Rotationsmoment bei maximaler Plantarflexion durchgeführt werden. Sollte der Test zu keiner Schmerzauslösung führen, ist ein POI unwahrscheinlich [28].

Bei positivem Test wird eine diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum von posterolateral zur Sicherung der Diagnose empfohlen [28], welche mit einer therapeutischen Infiltration mit einem Kortisonpräparat kombiniert werden kann.

In der Standarddiagnostik werden seitliche und ap-Röntgenbilder des OSG durchgeführt. Eine Außenrotation des Fußes um 25° erhöht in der seitlichen Aufnahme die Wahrscheinlichkeit, ein Os trigonum darzustellen [28]. Zur besseren Darstellung der ossären Strukturen und zum Ausschluss einer Fraktur kann eine Computertomografie durchgeführt werden. Eine Magnetresonanztomografie hilft, einen Reizzustand der impingierenden Strukturen darzustellen und andere (Begleit-)Pathologien, z.B. eine FHL-Tendinopathie, abzugrenzen [21]. Weiterführende Diagnostik, z.B. eine Szintigrafie, führen wir nur bei unklaren Fällen durch.

Therapie