Durch die Einführung der posterioren Arthroskopie ist heute ein offenes Vorgehen über einen posterolateralen Zugang selten geworden [28]. Die hier dargestellte Technik der posterioren Arthroskopie bei POI wurde von van Dijk beschrieben [27].

Die Patienten werden in Bauchlage gelagert. Eine Blutdruckmanschette kann am Oberschenkel oder supramalleolär angebracht werden. In unserer Klinik verzichten wir jedoch auf eine routinemäßige Blutleere bei einer hinteren Arthroskopie. Zur Orientierung der Arthroskopieportale hilft das Einzeichnen der anatomischen Landmarken. Zum Etablieren der Portale wird eine Linie parallel zur plantaren Fläche auf Höhe des lateralen Malleolus in Neutralstellung des OSGs eingezeichnet. Unmittelbar oberhalb der Linie und direkt lateral der Achillessehne erfolgt die Stichinzision für das posterolaterale Portal. Eine Mosquitoklemme wird in Richtung des ersten Interdigitalraums bis auf den Knochen stumpf eingebracht. Der Proc. posterior tali oder ein Os trigonum kann dabei zur Orientierung in der Sagittalebene dienen. Anschließend wird die Klemme durch einen Trokar ersetzt und darüber das Arthroskop mit Blickrichtung nach lateral eingebracht. Das posteromediale Portal wird auf der eingezeichneten Linie unmittelbar medial der Achillessehne etabliert. Nach der Hautinzision wird eine Mosquitoklemme eingebracht und unmittelbar anterior der Achillessehne auf den lateral eingebrachten Trokar gerichtet. Nachdem der Trokar getastet wurde, schiebt man die Klemme an dem Trokar nach anterior bis auf den Knochen. Zieht man das Arthroskop nun etwas zurück, kann die Klemme visualisiert werden und analog zum Einbringen der Mosquitoklemme durch einen Shaver ersetzt werden. Mit dem Shaver kann die posteriore Gelenkkapsel und das sichtbehindernde Fett beseitigt werden. Bei der diagnostischen Arthroskopie werden das OSG und das USG, das Ligamentum talofibulare posterius und Ligamentum fibulotalare posterius identifiziert. Die Sehne des Musculus flexor hallucis longus wird ebenfalls dargestellt und dient als mediale Grenze, um Verletzungen des neurovaskulären Bündels zu vermeiden. Zur Entfernung eines Os trigonums wird nach dem Release des Flexorenretinakulums das Ligamentum talocalcaneare posterius debridiert und schließlich das Ligamentum fibulotalare posterius von dem Os trigonum gelöst, um dieses zu mobilisieren.

Ein hypertrophes Tuberculum laterale des Processus posterior tali wird in analoger Weise dargestellt und mit einem Osteotom abgetrennt. Dabei muss eine zu anteriore Platzierung mit Schädigung des Subtalargelenks vermieden werden. Bei einem Weichteilimpingement werden die Weichteile, welche den Processus posterior tali bedecken, sowie Verdickungen der Weichteile des posterioren OSG (Rouvière ligament) debridiert.

In allen Fällen sollte bei einem POI am Ende der Operation sichergestellt werden, dass die FHL-Sehne vollständig befreit wurde.

Flexor hallucis longus
Tendinopathie

Ätiologie

Eine Tendinopathie der Flexor-hallucis-longus(FHL)-Sehne wird typischerweise am Rückfuß beobachtet und tritt vermehrt bei Sportarten mit häufiger maximaler Plantarflexion des Fußes auf [13]. Als Ursache wird eine Mikrotraumatisierung im osteofibrösen Kanal im Verlauf der FHL-Sehne posteromedial angenommen [13]. Eine Tendinopathie der FHL-Sehne kann zudem durch einen mechanischen Konflikt durch ein Os trigonum oder posteromediale Osteophyten hervorgerufen werden. Aber auch eine wiederholte maximale Dorsalextension des Fußes und der Großzehe kann eine Tendinopathie hervorrufen, wenn ein vergrößerter Muskelbauch vorliegt und in den osteofibrösen Kanal gedrückt wird [13].

Diagnostik

Eine Druckschmerzhaftigkeit der FHL-Sehne weist auf eine Tendinopathie hin. Zudem können durch eine maximale Dorsalextension der Großzehe und des oberen Sprunggelenks Schmerzen provoziert werden. Diese sind typischerweise bei Plantarflexion im oberen Sprunggelenk regredient, da die FHL-Sehne dann entspannt wird. Dies dient der Unterscheidung einer Großzehengrundgelenkarthrose.

Zur weiteren Diagnostik können eine Sonografie und ein MRI [34] durchgeführt werden. Eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung in der Sehnenscheide der FHL-Sehne alleine weist jedoch nicht zwangsläufig auf eine Pathologie hin, da die FHL-Sehnenscheide häufig mit dem OSG kommuniziert [6].

Therapie

Die operative Behandlung der FHL-Tendinopathie wird heute standardmäßig arthroskopisch durchgeführt. Der Zugang erfolgt wie weiter oben beschrieben (posteriores OSG-Impingement).

Zur Behandlung der FHL-Tendinopathie wird das Flexorenretinakulum vom Talus abgelöst und bis zum Subtalargelenk eröffnet [27]. Entzündlich verändertes Gewebe der FHL-Sehne kann mit dem Shaver abgetragen werden. Einfache Rupturen werden debridiert.

Osteochondrale Läsionen

Ätiologie

Osteochondrale Läsionen (OCL) bedeuten nicht nur eine alleinige Schädigung des Gelenkknorpels, sondern können auch mit einem Defekt des darunter liegenden Knochens, häufig im Sinne einer Zyste, einhergehen [22]. Die meisten OCL des Talus sind traumatischer Genese, wobei laterale Läsionen beinahe ausschließlich (93–98 %), mediale Läsionen in der Mehrzahl der Fälle (61–70 %) mit einem Trauma vergesellschaftet sind [7, 32]. Zu den nicht-traumatischen Ursachen zählen die instabilitätsbedingte OCL, idiopathische Nekrosen sowie genetische, vaskuläre und endokrine Störungen [17]. Aber auch die mit einer Tibialis-posterior-Insuffizienz einhergehende Malrotation des Talus sowie Varus- und Valgusfehlstellungen werden als Gründe für eine talare OCL gesehen [33]. Die hier behandelten posterioren OCL werden vor allem in Zusammenhang mit einem Trauma oder aber einer Tibialis-posterior-Insuffizienz beschrieben [33, 36].

Diagnostik

Patienten mit einer posterioren OCL klagen wie Patienten mit einer OCL im oberen Sprunggelenk anderer Lokalisation über belastungsabhängige Schmerzen, welche von einem Gelenkerguss sowie z.T. einer eingeschränkten Beweglichkeit begleitet sein können [19]. Anzumerken ist jedoch, dass eine OCL im oberen Sprunggelenk durchaus auch asymptomatisch sein kann [30]. Die klinische Untersuchung ist meist unspezifisch und kann sich stark von Patient zu Patient unterscheiden. Nebst oben genannten Befunden findet sich in gewissen Patienten auch eine Druckdolenz in entsprechender Lokalisation. Bei posteromedialen Läsionen wird beschrieben, dass gegebenenfalls durch Dorsalextension im OSG ein Schmerz im Bereich des posterioren Innenknöchels provoziert werden kann [19].