Die Bildgebung beginnt mit einem belasteten Standardröntgen, primär um anderweitige Pathologien auszuschließen [33], da die Sensitivität des Röntgens hinsichtlich einer OCL bei lediglich 70 % liegt [10]. Gelegentlich kann aber der ossäre Defekt einer OCL bereits gesehen oder zumindest erahnt werden. Viele Autoren bedienen sich anschließend des MRTs, um die OCL zu diagnostizieren, da sowohl Sensitivität als auch Spezifität mit 96 % hoch sind [10, 33]. Gleichzeitig können so auch andere Strukturen, wie der Bandapparat und die Peronealsehnen, evaluiert werden. Vor dem Hintergrund, dass die Beurteilung eines unter der Knorpelläsion liegenden ossären Defekts aber die Therapiemodalität beeinflussen kann, wird zu diesem Zweck häufig eine additive CT-Untersuchung empfohlen [10]. In unserer Klinik führen wir in der Regel ein Arthro-CT durch, da hier gleichzeitig zum ossären Defekt der Knorpelschaden sehr schön dargestellt wird. Andere Autoren verwenden ein SPECT-CT und adressieren Läsionen ohne szintigrafisches Uptake generell nicht [33].

Therapie

Konservativ

Bei erwachsenen Patienten liefert die konservative Therapie häufig unbefriedigende Resultate [12]. So werden die Erfolgsraten einer solchen Behandlung bei 45–49 % angegeben [32, 36]. Gute Ergebnisse eines konservativen Vorgehens sind dagegen bei Kindern und Jugendlichen zu erwarten [1]. Asymptomatische OCL bedürfen per se keiner Behandlung [1].

Operativ

Bei Versagen der konservativen Therapie oder bei akuten Läsionen mit dislozierten osteochondralen Fragmenten ist das operative Vorgehen indiziert. Letztere werden, falls möglich, mittels Refixation des Fragments behandelt. Für alle anderen posterioren OCL – mit Ausnahme der unten genannten Einschränkungen – stellt die arthroskopische Mikrofrakturierung die primäre Behandlungsoption dar und wird daher auch am häufigsten durchgeführt [15]. Die Technik einer hinteren OSG-Arthroskopie wurde oben bereits beschrieben. Mit einem dorsalen arthroskopischen Vorgehen werden Läsionen angegangen, welche sich im posterioren Drittel des Talus befinden [29]. Weiter anterior lokalisierte Läsionen werden in der Regel von ventral versorgt [29]. Da insbesondere bei OCL am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel oft Unklarheit herrscht, ob von ventral oder dorsal arthroskopisch zugegangen werden soll, wurde die Durchführung einer CT in maximaler Plantarflexion vorgeschlagen. So soll die OCL von vorne versorgt werden können, falls der ventrale Rand der Läsion in dieser Untersuchung frei liegt [26].

Die Technik basiert auf dem Prinzip, dass sich aus dem Knochen austretende mesenchymale Stammzellen in fibrokartilaginäres Gewebe differenzieren und so den defekten Knorpel ersetzen. Dazu wird die chondrale Läsion debridiert, sodass schlussendlich stabile Knorpelränder bestehen und hiernach die subchondrale ossäre Lamelle durchbrochen, indem mittels einer Ahle Löcher im Abstand von 3–4 mm gesetzt werden [24]. Die Technik gilt als einfach, kostengünstig und komplikationsarm [19]. Grundsätzlich werden gute Ergebnisse beschrieben [14, 19]. Zum Beispiel zeigen sich in einer Arbeit gute oder exzellente Resultate (Hannover-Scoring-System) bei 83 % der Patienten im Mittel 24 Monate nach dem Eingriff [2]. Schlechtere Outcomes werden mit Übergewicht, bereits vorhanden Osteophyten, tiefen Läsionen und medialen Läsionen, welche nicht mehr vom medialen Malleolus bedeckt werden, assoziiert [5, 35]. Betreffend der Faktoren Alter und traumatische Genese der Läsion bestehen widersprüchliche Angaben [5, 14]. Mit deutlich schlechteren Resultaten ist bei großen OCL zu rechnen. Ob allerdings ein Grenzwert betreffend Größe besteht und falls ja, wo dieser liegen soll, ist umstritten [19]. Gewisse Autoren beschreiben einen solchen Grenzwert bei einer maximalen Fläche der OCL von 150 mm² [4], andere bei einem maximalen Durchmesser von 15 mm [5]. Eine neuere Arbeit legt den Cut-off bei 107,4 mm² Fläche und 10,2 mm Durchmesser fest [20]. Klar ist dagegen die generelle Empfehlung, dass größere Läsionen nicht mittels Mikrofrakturierung, sondern mit anderen Verfahren angegangen werden sollten. Die Versorgung mit autologen osteochondralen Transplantaten, d.h. in der Regel osteochondrale Plugs vom ipsilateralen Femurkondylus oder der Trochlea, stellt hier eine valable Möglichkeit dar, da in vergleichenden Studien kein Unterschied zu den Resultaten der Mikrofrakturierung gefunden werden konnte [9, 14]. Nachteil dieser Technik gegenüber der arthroskopischen Mikrofrakturierung ist aber einerseits die Donor-site-Morbidität und andererseits das zwingend offene Vorgehen am Talus [14]. Die autologe Matrix-induzierte Chondrogenese (AMIC) ist eine weitere, sehr gute Option, größere OCL am Talus zu versorgen. Die Ergebnisse sind vielversprechend, und das Problem der Donor-site-Morbidität entfällt, wobei dennoch auch Knorpelläsionen mit größeren ossären Defekten angegangen werden können [34]. Der direkte Vergleich der AMIC mit anderen Techniken fehlt allerdings noch. Die Evidenz der Versorgung von OCL am Talus durch Implantation kultivierter autologer Chondrozyten ist eher schwach (Empfehlung Grad C) [14]. Zudem ist durch die zunächst erforderliche Entnahme von Chondrozyten nur ein zweizeitiges Vorgehen möglich. Ebenso kann betreffend Implantation von Allografts nur eine Empfehlung Grad C gegeben werden, sodass nach heutigem Wissensstand für letztere beide Techniken nur in sorgfältig ausgewählten Fällen und nach Versagen anderer Therapiemodalitäten eine Indikation besteht [14].

Taluszysten

Ätiologie

Zysten im Bereich des posterioren Talus sind selten [18,19]. Sie präsentieren sich in der Mehrzahl der Fälle als simple Knochenzysten, aneurysmatische Knochenzysten oder intraossäre Ganglien [3, 23, 25]. Klinisch äußern sich Zysten in unspezifischen Schmerzen im Rückfuß. In vielen Fällen sind sie aber ein Zufallsbefund oder vergesellschaftet mit degenerativen Veränderungen der posterioren Facette des unteren Sprunggelenks.

Diagnostik