Diagnostisch stehen konventionelles Röntgen, MRI und CT zur Auswahl.

Therapie

Sind die Zysten als Schmerzursache identifiziert, ist die operative Sanierung indiziert. Hier stehen offene Verfahren über einen je nach Lokalisation der Zyste posteromedialen oder posterolateralen Zugang, in seltenen Fällen auch subfibulären Zugang oder arthroskopische Verfahren zur Auswahl. In den letzten Jahren hat sich die Arthroskopie aufgrund der geringeren Zugangsmorbidität auch in diesen Fällen vermehrt durchgesetzt [18, 23, 31]. Operativ ist die Kürettage der Läsion, Probengewinnung und Anbohrung der Sklerosezone die Therapie der Wahl. Bonegrafting mittels Spongiosa aus dem Beckenkamm oder der proximalen/distalen Tibia ist von der Größe der Läsion abhängig. Liegt ein Infektverdacht vor, so sind die Probengewinnung und ein bakteriologisches Sampling indiziert, gefolgt von einer resistenzgerechten antibiotischen Therapie (siehe Fallbeispiel).

Fallbeispiel

52-jähriger Patient mit unspezifischen Rückfußschmerzen ca. 1 Monat ohne Trauma. Die Schmerzen werden als belastungsabhängig beschrieben, ebenso Schwellungsneigung und leichte Überwärmung. Es ging eine Episode mit Zahnschmerzen vor Beginn der Symptomatik voraus. Konventionell radiologisch besteht ein Verdacht auf Zyste im Bereich des posterioren Talus bei Erguss im OSG (Abb. 3). Im MRI zeigt sich der Verdacht auf eine Osteomyelitis im Bereich des Talus mit deutlichem Knochenmarksödem im Talus mit deutlicher Signalabsenkung in der T1-Sequenz und begleitendem ausgeprägten perifokalem Weichteilödem. Die hämatologische Abklärung mit normwertigen Entzündungsparametern konnte den Verdacht eines akuten Infekts nicht bestätigen. Jedoch wurde bei klinischem und MRI-tomografischem hochgradigen Verdacht auf Vorliegen eines infektiösen Prozesses die Indikation zur zeitnahen posterioren Arthroskopie mit Probengewinnung, Spülung des oberen und unteren Sprunggelenks sowie ausgiebigen Debridement gestellt. Intraoperativ konnte die zystische Läsion gut dargestellt werden (Abb. 4). Nach Probengewinnung (5 Proben Bakteriologie und 1 Probe für histologische Untersuchung) wurde die Läsion ausgiebig debridiert und kürettiert. Es erfolgte anschließend die ausgiebige Spülung sowie Debridement des oberen und unteren Sprunggelenks. Mikrobiologisch konnten 3 Keime nachgewiesen werden, welche resistenzgerecht antibiotisch behandelt wurden. In der Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ zeigte sich im durchgeführten MRI keinerlei Hinweis auf persistierende Osteomyelitis.

Interessenkonflikt: Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Arnd Viehöfer
Universitätsklinik Balgrist
Forchstraße 340
CH-8008 Zürich
arnd.viehoefer@balgrist.ch

Literatur

1. Aurich M et al.: Treatment of Osteochondral Lesions in the Ankle: A Guideline from the Group „Clinical Tissue Regeneration“ of the German Society of Orthopaedics and Traumatology (DGOU). Z Orthop Unfall 2017; 155: 92–9

2. Becher C, Thermann H: Results of microfracture in the treatment of articular cartilage defects of the talus. Foot Ankle Int. 2005; 26: 583–9

3. Carnesale PG: Benign tumors of bone. Campbell’s Operative Orthopedics 1998; 1: 793–811

4. Choi WJ et al.: Osteochondral lesion of the talus: is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sports Med 2009; 37: 1974–80

5. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH: Microfracture for osteochondral lesions of the ankle: outcome analysis and outcome predictors of 105 cases. Arthroscopy 2008; 24: 106–12

6. Corte-Real NM, Moreira RM, Guerra-Pinto F: Arthroscopic treatment of tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon. Foot Ankle Int. 2012; 33: 1108–12

7. Flick AB, Gould N: Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle 1985; 5: 165–85

8. Giannini S et al.: Posterior ankle impingement. Foot Ankle Int. 2013; 34: 459–65

9. Gobbi A et al.: Osteochondral lesions of the talus: randomized controlled trial comparing chondroplasty, microfracture, and osteochondral autograft transplantation. Arthroscopy 2006; 22: 1085–92

10. Grambart ST: Imaging of Common Arthroscopic Pathology of the Ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2016; 33: 493–502

11. Hoppenfeld S, deBoer P, Buckley R: Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach. 2012: Wolters Kluwer Health

12. Looze CA et al.: Evaluation and Management of Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage 2017; 8: 19–30

13. Michelson J, Dunn L: Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot Ankle Int. 2005; 26: 291–303

14. Murawski CD, Kennedy JG: Operative treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 1045–54

15. Nickisch F et al.: Postoperative complications of posterior ankle and hindfoot arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94: 439–46

16 Nyska M, Mann G: The unstable ankle. 2002: Human Kinetics

17. O‘Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG: Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med. 2010; 38: 392–404

18. Ogut T, Seker A, Ustunkan F: Endoscopic treatment of posteriorly localized talar cysts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19: 1394–8

19. Ogut T, Yontar NS: Treatment of hindfoot and ankle pathologies with posterior arthroscopic techniques. EFORT Open Rev. 2017; 2: 230–40

20. Ramponi L et al.: Lesion Size Is a Predictor of Clinical Outcomes After Bone Marrow Stimulation for Osteochondral Lesions of the Talus: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2017; 45: 1698–1705