Übersichtsarbeiten - OUP 07/2019

Hüftarthroskopie in der Kinderorthopädie und Kindertraumatologie
In der Praxis ein wertvolles Verfahren

Die Instrumente, die im Kindes- und Jugendalter benutzt werden, sind abhängig vom Alter der Patienten. Auch im Kindesalter erachten wir bei der Durchführung der Hüftarthroskopie den Einsatz eines kanülierten Systems für zwingend erforderlich.

Bis auf spezielle Optiken für Säuglinge und Kinder bis zum 3.–4. Lebensjahr werden die in der Hüftgelenkchirurgie des Erwachsenen handelsüblichen Optiken und Instrumente benutzt.

Die in diesem Artikel angegebenen Größen und Ausmaße entsprechen denen der am Olgahospital verwendeten Instrumente.

In der arthroskopischen Chirurgie des Hüftgelenks des Kleinkinds und des Säuglings hat sich die 2,7-mm-70°-Optik bewährt (Abb. 2). Die 70°-Weitwinkeloptik hat eine Blickrichtung, die um 70° abgewinkelt ist.

Die zum Einsatz kommenden Instrumente, Shaver, HF-Strom zur Gewebetrennung sowie HF-Koagulation sind die Gleichen wie in der Erwachsenarthroskopie. Darauf soll hier nicht näher eingegangen werden.

Traumatische
Hüftgelenkluxation

Traumatische Hüftgelenkluxationen in der Kindheit sind sehr selten und machen ca. 5 % aller traumatischen Hüftluxationen aus.

Die Unterteilung der traumatischen Hüftgelenkluxation nach Alter ist beim wachsenden Skelett sinnvoll. Während bei Kindern unter dem 5./6. Lebensjahr Bagatelltraumata ausreichend sind, damit es zu einer Hüftluxation kommt, braucht es bei zunehmendem Alter der Kinder Hochenergietraumata. Dass bereits Bagatelltraumata bei Kindern unter 6 Jahren zu traumatischen Hüftgelenkluxationen führen können, wird in der Primärdiagnostik gelegentlich verkannt, sodass es zur verzögerten Diagnosestellung kommen kann [6].

Es gibt keine für Kinder und Jugendliche spezifische Klassifikation für die traumatische Hüftgelenkluxation. Im Kindesalter treten besondere Verletzungsmuster am hinteren Azetabulumpfeiler auf. Aufgrund des ausgeprägten Periosts und noch stärker ausgeprägten Knorpelanteilen des hinteren Pfannenerkers können Avulsionsverletzungen entstehen, welche sich nach der Reposition der Luxation wieder gut anlegen.

Die gebräuchlichste Klassifikation von Stewart und Milford [14] lässt sich auch beim wachsenden Skelett benutzen. Die Klassifikation basiert auf der Stabilität der Hüfte nach der Reposition:

  • Grad 1: Einfache Luxation ohne Fraktur
  • Grad 2: Luxation mit einer Fraktur der Hinterwand bei jedoch genügendem Azetabulum, um die Stabilität nach der Reposition zu gewährleisten.
  • Grad 3: Luxation mit massiver Hinterwandbeteiligung, die zu einer Instabilität der Hüfte führt.
  • Grad 4: Luxation mit Frakturen des Femurkopfs oder Schenkelhalses.

Therapie

Nach erfolgter Diagnosestellung sollte möglichst schonend eine Reposition in Narkose durchgeführt werden, um soweit wie möglich Epiphyseolysen am Hüftkopf, Schenkelhalsfrakturen und osteochondrale Läsionen am Pfannenrand zu verhindern. Besteht der Verdacht auf eine Epiphyseolyse, sollte bei der Reposition unseres Erachtens während des Repositionsmanövers eine Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden, sonst kann es hier zum vollständigen Abreißen der Epiphyse kommen mit der folgenschweren Komplikation einer Hüftkopfnekrose.

Nach der Reposition gilt es zu beurteilen, ob der Hüftkopf zentriert reponiert ist oder eine Dezentrierung vorliegt, die auf ein eingeschlagenes Weichteil, interponierte knorpelige Avulsionen der knorpeligen Gelenkpfanne (Abb. 3a) oder freie osteochondrale Kopfteile hinweist. Weiter gilt es zu klären, wie stabil das Hüftgelenk nach der Reposition ist.

In einigen Studien wurde darauf hingewiesen, dass in über 50 % der erfolgreich reponierten Hüftluxationen in der Röntgendiagnostik unerkannte Läsionen vorhanden waren.

Beim Nachweis von freien osteochondralen Läsionen, interponierten Weichteilen oder interponierten Avulsionsläsionen des dorsalen Pfannenrands sollte über eine arthroskopische operative Versorgung nachgedacht werden (Abb. 3c).

Septische
Hüftgelenkarthritis

Die septische Hüftgelenkarthritis stellt im Kindes- und Jugendalter einen Notfall dar. Mit einer raschen Diagnosestellung und effektiven Therapie wird die Voraussetzung für eine weitere physiologische Entwicklung der wachsenden Hüfte geschaffen. Verspätete Versorgung oder inadäquate Therapie führen zu katastrophalen Verläufen mit Zerstörung des Hüftgelenks und Entwicklung eines deformierten Hüftgelenks. Um diese Verläufe zu verhindern, ist eine notfallmäßige offene Hüftgelenkrevision mit Spülung durchzuführen. Die offene Arthrotomie hat jedoch eine bedeutende Invasivität. Die arthroskopische Spülbehandlung von septischen Gelenken wird im Kindes- und Jugendalter mit guten Ergebnissen auch an anderen Gelenken eingesetzt. Daher ist es naheliegend, Hüftgelenkarthroskopien auch bei der septischen Hüftgelenkarthritis einzusetzen. Zwischenzeitlich konnten mehrere Gruppen nachweisen, wie effektiv und sicher die arthroskopische Spülung von septischen Arthritiden bei Kindern ist [5, 7, 15]. Thompson et al. [15] erachten die arthroskopische Spülung als sichere, schnelle und wirksame Alternative zur offenen Arthrotomie für die Behandlung von septischen Hüftgelenkentzündungen bei sehr jungen Kindern zwischen der 6. Woche und dem 3. Lebensjahr, dieser Auffassung können wir uns anschließen [7].

Die Hüftarthroskopie wird auf dem Karbontisch ohne Längsextension durchgeführt, das Kind liegt auf den Rücken [7]. Die Entscheidung, nicht in das zentrale Kompartiment vorzudringen, beruht auf der Erfahrung der offenen Technik, bei der ebenfalls meist nicht das zentrale Kompartiment freigelegt wird. Wir benutzen 2 unterschiedliche 70°-
Optiken und ein 2,7 mm kanüliertes Hüftarthroskopie-Instrumentarium (Abb. 2) bei Kindern bis zu einem Alter von 3–4 Jahren und ein 6 mm kanüliertes Erwachsenen-Hüftarthroskopie-Instrumentarium bei Kindern älter als 4 Jahre [7].

Der primäre Zugang ist der hohe antero-laterale Zugang (Abb. 4a). Wir halten diesen Zugang für den sichersten Zugang ins periphere Kompartiment. Es wird in typischer Weise für das kanülierte Instrumentarium vorgegangen. Es erfolgt eine Inspektion des peripheren Kompartiments und unter Sicht wird nun das anterior-laterale oder ventro-mediale Portal gesetzt und über eine kleinkindergerechte Halb-Rinne eine PE entnommen (Abb. 4b). Zur Abklärung einer möglichen Osteolyse mit Penetrierung der Osteomyelitis in das Gelenk führen wir eine Abtastung des Schenkelhalses mit einem Tasthaken durch. Das periphere Kompartiment wird mittels High-volume-Lavage mit 6–9 Litern Kochsalzlösung gespült. Zur Spülung des zentralen Kompartiments wird eine manuelle Traktion durchführt, dabei wird eine Dehiszenz des Hüftkopfs aus der Pfanne um ca. 0,5–1 cm erreicht, welche nach der Erfahrung in der Arthrotomie ausreichend ist. Mit der „Pump-Bewegung“ wird das zentrale Kompartiment ausreichend gespült [7]. In zwischenzeitlich über 40 gespülten septischen Hüftgelenken hat sich diese Technik als sehr effektiv und sicher erwiesen.

Kongenitale Hüftluxation

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